骨肉瘤化療臨床路徑

1、骨肉瘤化療臨床路徑（ 2016 年版）一、骨肉瘤化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為骨肉瘤，符合以下情形：1. 術(shù)前新輔助化療。2. 保肢或截肢術(shù)后化療。3. 復(fù)發(fā) / 轉(zhuǎn)移骨肉瘤患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)NCCNt腫瘤指南（2015）及中國臨床腫瘤學(xué)會(huì) （CSCO骨肉瘤專家委員會(huì)，中國抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專業(yè)委員會(huì)經(jīng)典型骨肉瘤臨床診療專家共識(shí)（ 2012 ）等。1 . 癥狀：疼痛，局部腫脹。2 . 體征： 可有患處皮溫升高、 淺靜脈怒張、 壓痛、 包塊， 有些出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。3 .X 線片：骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)，不規(guī)則新生骨。4 .CT和MRI:可清晰顯示骨皮質(zhì)破壞情況和髓腔內(nèi)腫瘤浸潤

2、范圍。5 .ECT （全身骨掃描）：病變部位核素異常濃聚。6 . 穿刺活檢病理確診。7 .實(shí)驗(yàn)室檢查：可以有堿性磷酸酶（ALP）和乳酸脫氫酶（LDH的升高（三）選擇化療方案。根據(jù)NCCNt腫瘤指南（2015）及中國臨床腫瘤學(xué)會(huì) （CSCO骨肉瘤專家委員會(huì)，中國抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專業(yè)委員會(huì) 經(jīng)典型骨肉瘤臨床診療專家共識(shí)（ 2012）等指南，結(jié)合病人分期、分型、疾病階段，由臨床醫(yī)生進(jìn)行判斷。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院W23日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合骨肉瘤。2. 術(shù)前新輔助化療的骨肉瘤患者；保肢或截肢術(shù)后骨肉瘤患者；復(fù)發(fā) / 轉(zhuǎn)移骨肉瘤患者。3. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處

3、理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）化療前準(zhǔn)備需 1-3 天。1. 基線檢查及療效評(píng)價(jià)時(shí)檢查的項(xiàng)目：（ 1）發(fā)病部位X 線檢查，發(fā)病部位CT 平掃 +強(qiáng)化，發(fā)病部位MRI平掃+ 增強(qiáng)，胸部CT平掃，ECT （全身骨掃描）， 堿性磷酸酶及乳酸脫氫酶；（ 2）病理檢查，必要時(shí)行免疫組化（骨組織脫鈣及免疫組化檢查，可延長臨床路徑住院時(shí)間） ；（ 3） PICC置入，置入后復(fù)查胸部平片，確認(rèn)導(dǎo)管位置。（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、傳染??；（ 2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、堿性磷酸酶（ALP） 、乳酸脫氫酶 （LDH） ；（ 3）心電圖；3. 每周期化療必須檢查

4、項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)。根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：應(yīng)用甲氨蝶呤時(shí)需進(jìn)行甲氨蝶呤血藥濃度監(jiān)測(cè)。（七）化療方案。一線方案（可用于初治、術(shù)前及術(shù)后輔助治療及轉(zhuǎn)移的骨肉瘤患者）1. 大劑量甲氨蝶呤+順鉑+ 多柔比星+異環(huán)磷酰胺±人血管內(nèi)皮抑制素。2. 大劑量甲氨蝶呤+順鉑。3. 多柔比星+異環(huán)磷酰胺。4. 順鉑 + 阿霉素±人血管內(nèi)皮抑制素。5. 大劑量甲氨蝶呤+順鉑 +多柔比星。6. 異環(huán)磷酰胺+順鉑+表柔比星。二線方案（用于復(fù)發(fā)、難治或轉(zhuǎn)移的骨肉瘤的治療）7. 多西他賽+吉西他濱±人血管內(nèi)皮抑制素。8. 環(huán)磷酰胺+依托泊苷。3.環(huán)磷酰胺

5、+拓?fù)涮婵怠?. 吉西他濱±人血管內(nèi)皮抑制素。5. 異環(huán)磷酰胺+卡鉑+依托泊苷。6. 大劑量甲氨蝶呤+依托泊苷+異環(huán)磷酰胺。7. 索拉非尼。（八）化療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)，建議每周復(fù)查 1-2 次。根據(jù)具體化療方案及 血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。2. 肝腎功能：每周期復(fù)查一次，根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。（九）化療中及化療后治療?；熎陂g臟器功能損傷的相應(yīng)防治： 止吐、 保肝、 水化、堿化、抑酸劑、止瀉劑、預(yù)防過敏、利尿、保護(hù)粘膜、維持電解質(zhì)平衡、提高免疫、升白、升血小板、糾正貧血治療、神經(jīng)毒性的預(yù)防和治療、營養(yǎng)支持等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.

6、 病人一般情況良好，無明顯自覺癥狀，體溫正常。2. 白細(xì)胞A 2000X 109/L ,血小板A 70X 109/L ,無嚴(yán)重 電解質(zhì)紊亂。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍治療期有感染、貧血、出血、白細(xì)胞低、血小板低及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2. 化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對(duì)癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3. 藥物不良反應(yīng)需特殊處理：如過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性、肝腎毒性、 心臟毒性、 皮膚粘膜反應(yīng)等， 導(dǎo)致治療時(shí)間延長、費(fèi)用增加。4. 高齡患者及未成年患者根據(jù)個(gè)體化情況具體實(shí)施。5. 醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析如藥物劑量調(diào)整

7、、用藥時(shí)間調(diào)整等。6. 因病理檢查，或必要時(shí)行免疫組化檢查，可治療時(shí)間延長、費(fèi)用增加。7. 其他患者方面的原因等。、骨肉瘤全身化療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 骨肉瘤患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：23天日期住院第1天住院第2-3天主 要 診 療 工 作口詢問病史和體格檢查口入院病歷及首次病程記錄書寫口擬定檢查項(xiàng)目口制訂初步治療方案口 對(duì),患者/家屬進(jìn)行有關(guān)骨肉瘤的宣 教口上級(jí)醫(yī)師查房口明確下一步診療計(jì)劃口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口 向患者及家屬交代病情，并簽署PICC及骨肉 瘤化療同意書口完善PICC置入等各項(xiàng)化療前準(zhǔn)備口 評(píng)估,強(qiáng)者ECO

8、GF分、血常規(guī)、肝腎功能、凝 血功能、心電圖等影響化療的指標(biāo)重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口腫瘤內(nèi)科/骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理/一級(jí)護(hù)理口 普食/糖尿病飲食/低鹽低脂臨時(shí)醫(yī)囑：口 血、尿、大便常規(guī)、傳染病口 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功 能、ALR LDH 心電圖?？诒匾獣r(shí)行：C不MRI以評(píng)估原發(fā)腫 瘤變化。胸部 CT平掃明確后尢肺 轉(zhuǎn)移?？谄渌麢z查（酌情）長期醫(yī)囑：口 腫瘤內(nèi)科/骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理/一級(jí)護(hù)理口普食/糖尿病飲食/低鹽低脂飲食臨時(shí)醫(yī)囑：口 評(píng)彳t ECOG血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及 腫瘤大小、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況，選擇全身化療 “、有口其他檢查及療（酌情）主要 護(hù)理 工作口入院

9、宣教口健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí)口根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān) 檢查口完成護(hù)理記錄口記錄入院時(shí)患者體重和血壓等生 命體征口基本生活和心理護(hù)理口監(jiān)督患者血壓、體溫變化口正確執(zhí)行醫(yī)囑口認(rèn)真完成交接班病情 變化 記錄口無 口有，原因：1 .2 .口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第3-20天住院第5-23天主 要 診 療 工 作口上級(jí)醫(yī)師查房口完成病歷記錄口行骨肉瘤化療方案口 根據(jù)所用藥物不同提前進(jìn)行水化、堿化、 預(yù)防過敏、保護(hù)粘膜、維持電解質(zhì)平衡、 提圖免疫等預(yù)處理口對(duì)癥處理化療不良反應(yīng)口 上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者可以出院口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、 出院證明書和病歷首頁的填寫口通知出院口向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間口 若患者不能出院，在病程記錄中說 明原因和繼續(xù)治療的方案重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口 腫瘤內(nèi)科/骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理/一級(jí)護(hù)理口 普食/糖尿病飲食/低鹽低脂飲食口 保肝、護(hù)胃、預(yù)防嘔吐、保護(hù)粘膜等治療口骨肉瘤化療藥物口化療結(jié)束24小時(shí)后開始根據(jù)病情選擇升 白、升血小板、糾正貧血治療臨時(shí)醫(yī)囑：口監(jiān)測(cè)血藥濃度（必要時(shí)）口 水化，堿化（應(yīng)用需要水化及堿化藥物時(shí)）口根據(jù)病情需要抗化療副反應(yīng)對(duì)癥治療。口 化療后每2-3大查血常規(guī)，肝腎功能（必 要時(shí)）；出院醫(yī)囑：口今日出院口二級(jí)護(hù)理/一級(jí)護(hù)理口 普食/糖尿