風(fēng)濕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)置換術(shù)

關(guān)于風(fēng)濕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)置換術(shù)1第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日2男子患強直性脊柱炎關(guān)節(jié)融合脊柱成一根骨頭第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日3強直性脊柱炎患者（1）髖關(guān)節(jié)纖維性強直典型病人第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日4髖關(guān)節(jié)骨性強直典型病人強直性脊柱炎患者（2）第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日5強直性脊柱炎患者（3）髖關(guān)節(jié)外旋外展、內(nèi)收內(nèi)旋強直病人外旋外展內(nèi)收內(nèi)旋第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日6風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者（4）第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日7心理治療

圍手術(shù)期的藥物應(yīng)用

手術(shù)適應(yīng)證的選擇

術(shù)前一般情況準備

假體準備

手術(shù)方法

術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及康復(fù)鍛煉

治療方法

第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日8術(shù)前停藥3-4周水楊酸及非甾體類藥物；呂厚山等圍手術(shù)期激素支持方案；術(shù)前給予高營養(yǎng)、高熱量飲食；術(shù)前2-3小時應(yīng)用足量廣譜抗生素一次。藥物應(yīng)用第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日9

患者長期受病痛折磨而生活不能自理，對生存失去信心，形成類風(fēng)濕性格。常表現(xiàn)為厭世、悲觀、情緒低沉、性格爆躁，不能主動配合治療。方法：

新老病人交流經(jīng)驗；促進樹立良好信心；人工關(guān)節(jié)康復(fù)俱樂部指導(dǎo)。心理治療第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日10加強臀部及下肢肌肉的鍛煉，增強肌力，有利于術(shù)后功能恢復(fù)；處理身體其他部位的感染病灶，防止術(shù)后感染擴散而引起的不良后果；術(shù)前準備第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日11根據(jù)髖關(guān)節(jié)正位X線片，選擇合適型號，準備3-4套不同規(guī)格的假體；年齡較大有骨質(zhì)疏松者，選用混合型假體；髖臼部無骨質(zhì)疏松，股骨明顯骨質(zhì)疏松者，選用生物型髖臼和骨水泥性股骨假體——黃金組合；年齡較輕，不管有無明顯疏松，均用生物型假體。

假體準備第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日12雙髖關(guān)節(jié)強直，屈曲畸形小于50°，生活不能自理者；疼痛較劇烈，需長期服用止痛藥物者；全身情況能適應(yīng)較大手術(shù)者適應(yīng)證選擇第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日13術(shù)后即主動練習(xí)膝踝關(guān)節(jié)活動，髖關(guān)節(jié)被動伸曲活動不超過30°，加強臀部、腰部肌肉收縮鍛煉；一周后用CPM逐步擴大髖關(guān)節(jié)主、被動活動范圍；

骨水泥型人工關(guān)節(jié)2周、非骨水泥型人工關(guān)節(jié)3-4周扶雙拐下床活動，3個月后棄拐活動。

功能康復(fù)第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日14術(shù)前術(shù)后馮玉榮，女，43歲病程17年，髖關(guān)節(jié)輕度屈曲攣縮畸形，脊柱微后突，膝關(guān)節(jié)變形不明顯。雙髖應(yīng)用生物假體固定。第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日15馮玉榮，女，43歲病程17年，髖關(guān)節(jié)輕度屈曲攣縮畸形，雙髖關(guān)節(jié)置換，生物假體固定。術(shù)后一年零四個月復(fù)查，無疼痛、松動等情況發(fā)生。第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日16難點分析手術(shù)時機問題麻醉方法問題適應(yīng)癥選擇問題骨質(zhì)疏松問題手術(shù)方法問題假體選擇問題臼窩處理問題脊柱強直處理第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日17手術(shù)時機髖關(guān)節(jié)強直前關(guān)節(jié)周圍肌肉發(fā)生廢用性萎縮前疼痛、僵硬而藥物的療效不確定時

患者體質(zhì)、心理可以接受合并多關(guān)節(jié)受累前第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日18時機選擇

我們認為對于髖關(guān)節(jié)輕度屈曲位骨性強直畸形的病例，手術(shù)順序不是很重要；但一般要先完成髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，才方便脊柱后凸畸形矯形手術(shù)時的體位擺放，否則實施脊柱后凸畸形矯形手術(shù)比較困難。

髖關(guān)節(jié)強直合并脊柱后凸畸形處理順序：第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日19假體選擇我們多數(shù)選用全生物型假體，尤其適用于年輕患者生物型人工全髖關(guān)節(jié)具有多部位負重和緊密匹配等特點，提供了可靠的初期固定,為今后再次置換留有余地。對于老年人確有骨質(zhì)疏松的患者我們選用黃金搭配型混合固定方法.

THA是采用骨水泥固定型假體還是非骨水泥固定型假體，目前仍有分歧。

第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日20生物固定假體第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日21混合固定假體上生物下水泥第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日22麻醉方法１、脊椎的竹節(jié)化，連硬外麻醉困難

椎間鉆孔，穿刺后連硬外麻醉２、頸部僵硬，全麻不能插喉鏡

進行鼻插管，或者直接口插3、鼻插管困難，脊柱后突畸形明顯

氣管切開，插管-----手術(shù)的關(guān)鍵第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日23顳下頜關(guān)節(jié)，頸椎骨性融合患者麻醉技術(shù)要求高。胸肋關(guān)節(jié)骨性融合患者容易出現(xiàn)呼吸困難等意外。第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日24第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日25推薦方法鉆孔連硬外第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日26應(yīng)用足量廣譜抗生素5-7天保持負壓引流24-48小時嚴密觀察生命體征和患肢情況圍手術(shù)期激素治療方案外展中立膝關(guān)節(jié)微屈位,防止早期脫位預(yù)防并發(fā)癥第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日27該類患者易發(fā)生傷口裂開，傷口延遲愈合率以及感染率高于正常人25倍抑制激素釋放（ACTH）。出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)的反應(yīng)性降低，特別是反應(yīng)性較大的關(guān)節(jié)手術(shù)。降低膠原纖維的增生能力和傷口的愈合能力。抑制機體免疫能力。感染危險因素：長期服用激素、免疫制劑第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日28問題思考一----傷口愈合皮膚、皮下組織萎縮營養(yǎng)狀態(tài)不良結(jié)節(jié)性動脈炎或變態(tài)反應(yīng)性皮膚血管炎高感染發(fā)生率中性白細胞抑制功能第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日29問題思考二----激素、免疫制劑腎上腺皮質(zhì)功能減退抗感染能力降低：減少膠原合成、抑制巨噬細胞功能抗休克能力低下：對疼痛、低血壓、缺氧耐受性差并發(fā)癥多，風(fēng)險大第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日30圍手術(shù)期激素、免疫制劑的調(diào)整術(shù)前兩周停用阿司匹林、NSAIDS激素停用兩年以上者，視為正常人，停用八個月以上者手術(shù)較安全激素持續(xù)服用三年以上者，傷口并發(fā)癥明顯增加第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日31圍手術(shù)期激素、免疫制劑的調(diào)整

----術(shù)前接受激素治療者術(shù)前1-2天氫考100mgiv術(shù)中氫考100mg-200mgiv

地塞米松10mg-15mgiv術(shù)后1-3天100mg-200mgiv視病情變化、體濕、精神狀態(tài)調(diào)整以后可逐步減量回復(fù)至術(shù)前用量術(shù)前服用免疫抑制劑1個月以上者傷口愈合明顯延遲第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日32圍手術(shù)期激素、免疫制劑的調(diào)整

----術(shù)前停藥不足一年者術(shù)前一天可酌情補充氫考50mgiv術(shù)中：氫考50-100mgiv

地塞米松5-10mgiv術(shù)后1-3天，維持用量視病情逐漸減量至正常第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日33體位與切口第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日34-----后外側(cè)切口推薦后外側(cè)切口的優(yōu)點:

暴露充分前方松解不難髖臼后緣損傷幾率較小測定髖臼位置容易第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日35骨質(zhì)疏松的處理技巧切忌暴力；注意擴髓時方向；盡量保留股骨距；選擇長柄或者體積較大的股骨假體；有人認為選擇骨水泥型假體較好，我們認為選擇生物型假體對年輕的患者有較多的優(yōu)勢。黃金搭配型混合假體是老年人的選擇第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日36黃金搭配型混合假體第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日37人工髖關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日38術(shù)后Ｘ線評價第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日39術(shù)后功能康復(fù)術(shù)后兩年零五個月患者復(fù)查時活動范圍第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日40術(shù)前后對比及功能康復(fù)第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日41典型病例—王懷仁術(shù)前情況第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日42典型病例1術(shù)后情況第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日43典型病例2術(shù)后情況第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日44十五年沒有坐過凳子的他終于回到了椅子上！第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日45典型病例3--外形對比某學(xué)生，男，22歲，病程8年，髖關(guān)節(jié)強直，膝關(guān)節(jié)正常，雙側(cè)置換前后對比。第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日46亟待探討解決的問題同側(cè)髖膝還是雙側(cè)髖膝同時進行?選擇骨水泥假體還是生物假體?術(shù)中出血預(yù)防措施?感染風(fēng)險怎樣預(yù)防?術(shù)后康復(fù)的進程怎樣規(guī)劃?第四十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日47雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同時置換治療強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)強直的優(yōu)點逐漸被人們接受并開展：同步功能恢復(fù)效應(yīng)節(jié)省醫(yī)藥費用利于其他矯形手術(shù)開展有利于負重功能恢復(fù)第四十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日48病例

男性，52歲，RA，屈曲攣縮大于40度，伴輕度膝內(nèi)翻，術(shù)中需做兩側(cè)后方關(guān)節(jié)囊松解及2次股骨遠端截骨（多切4mm）矯正屈曲攣縮第四十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日49同側(cè)髖膝關(guān)節(jié)同時置換髖膝關(guān)節(jié)強直畸形的技術(shù)尚待我們的探討發(fā)展，經(jīng)驗不豐富時一定要慎重。第四十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日