手術室護理質(zhì)量管理組織架構及職責

1、手術室理量管理織職責一、護理理架構護長護理質(zhì)量管理?？谱o理發(fā)展護士職業(yè)安全護理教育科研患者安全組病房管理組XXX護理文書組XXX護理服務品質(zhì)管理組XXX靜脈治療管理小組XXX危重癥護理小組XXX感染控制小組XXX造口及傷口護理小組XXX職業(yè)安全與維權組XXX護士規(guī)范化培訓小組XXX實習生帶教小組XXX護理科研管理小組XXXXX XX XX XX XX XXXXXX XX XX XX XX XX XX XXXXXX XX1二手室理理職1. 手術室護理管理組是在護理部質(zhì)量與安全管理委員會的領導下開展工作。負責對手術室護理質(zhì) 量管理、專科護理發(fā)展、護理教育科研、護士職業(yè)安全的工作落實。2. 負責制定

2、手術室各項護理制度、職責、規(guī)范、流程、路徑、工作指引并開展工作等。3.手術室采用全員參與護理質(zhì)量管理模式，全面開展各項護理質(zhì)量持續(xù)改進工作。4.各項目設有負責人，各負責人對所負責項目定期進行質(zhì)控，把該月所存在的問題進行匯總、分 析、統(tǒng)計好各數(shù)據(jù)在次月 3 日前以電子版形式發(fā)給護士長進行總結。5.手術室全體護理人員在每個月上旬開會進行總結、整改，并制定下月的工作重點。6.每年進行年度工作總結。三手室護人負項分XXX護理服務品質(zhì)管理組護士規(guī)范化培訓小組術前暫停核對核對正確執(zhí)行（未開展腔 鏡護理組組長、N1 級護士的培訓考核、持續(xù)質(zhì)量資料匯總、儀器、設備管理、護士辦公 室、辦公區(qū)域的保潔）。XXX護

3、理文書組；不良事件及時報告率；考勤管理；術前、術后訪視管理；工人的管理；（領取 麻醉藥品、用物、業(yè)務學習的組織、安排。XXX實習生帶教小組；護理科研管理小組；查對制度落實合格率；水、電、氣、火安全管理；收 費、高值耗材；手術工作量登記管理；（骨科護理組組長、骨科外來器械、儀器設備每 月質(zhì)檢）。XXX感染控制小組；職業(yè)安全與維權組；一次性物品、無菌物品、器械監(jiān)測；醫(yī)療廢物分類管理； 個案護理的組織、安排；無菌間、麻醉準備間、倉庫的管理）。XXX：危重癥護理小組；使用藥物錯誤發(fā)生例次；急救設備器材及藥品完好合格率；高危藥品管理 合格率；（搶救車、新生兒輻射臺）。XXX靜脈治療小組；高危藥物外滲例次

4、；輸血、輸液反應例次常規(guī)手術護理組組長、恢復間、 雜物間、打包間、污物處置間、負壓間的管理）。XXX病房管理組；手術患者、手術部位及術式錯誤發(fā)生例數(shù)；手術患者身份信息正確率；手術部 位標識正確率；手術同意書內(nèi)容合格率（消毒爐、紫外線臭氧消毒機、射頻、臭氧 、 乳腺旋切機、肛腸治療儀、冰箱的保潔）XXX手術標本遺失例數(shù)；手術標本留置不合格率；手術標本漏送發(fā)生率23 術間工作站、 攝像系統(tǒng)、氣腹機、泌尿外科儀器含 B 超、超聲刀、動力系統(tǒng)、輸血、輸液加溫儀的保 潔）XXX造口及傷口護理小組（手術患者壓瘡發(fā)生率；壓瘡高風險患者評估率；壓瘡上報率）；手術 患者、墜床發(fā)生率；手術過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)；

5、手中物品清點不符發(fā)生例數(shù)；非計 劃性撥管例次；（15 手術間、 臂機、眼科顯微鏡、超乳機、高頻電刀、膨宮器、可 視靜脈穿刺儀的保潔）四各組作責工職1患者安全項及分工21) 手術患者、手術部位及術式錯誤發(fā)生例數(shù)負責人：2) 手術患者身份信息正確率負責人：XX3) 手術部位標識正確率負責人：XX4) 手術同意書內(nèi)容合格率負責人：XX5) 術前暫停核對正確執(zhí)行率XX6) 手術患者墜床發(fā)生率負責人：XX7) 手術過程中異物遺留發(fā)生例數(shù)負責人：XX8) 術中物品清點不符發(fā)生例數(shù)負責人：XX9) 手術標本遺失例數(shù)負責人：XX10) 手術標本留置不合格率負責人：11) 手術標本漏送發(fā)生率負責人：12) 查對

6、制度落實合格率負責人：13) 不良事件及時報告率負責人：14) 使用藥物錯誤發(fā)生例數(shù)負責人：15) 急救設備器材及藥品完好合格率負責人：16) A 類高危藥品管理合格率負責人：17) 高危藥物外滲例次負責人：18) 輸血、輸液反應例次負責人：19) 非計劃性撥管例次負責人：2.者安全小職責1）制定護理安全監(jiān)控目標，確定護理院級重點監(jiān)控項目，擬定監(jiān)控標準及目標，每月檢查收集數(shù) 據(jù)進行分析，制定改進計劃；2）對手術室每月存在的安全隱患及防范措施進行登記，各項目負責人每月進行歸類總結，統(tǒng)計并 指導科室全員參與持續(xù)改進；3）制定相關檢查標準，定期檢查各護理組執(zhí)行情況及存在隱患，制定改進方案，實施改進措

7、施。 4）制定高風險病人護理服務規(guī)程，并在全科培訓實施；5）每月對科室進行巡查，及時發(fā)現(xiàn)設施環(huán)境上存在對病人安全有危險的風險條件或環(huán)節(jié)，進行風 險評估后，擬定防范計劃，對全科進行規(guī)范管理，減少因環(huán)境或設施導致的不安全因素； 6）制定并實施全科護理安全培訓計劃；7）責任人定期檢查跟進日常指標的登記，并在次月 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、 統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結。提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結， 學習上級及醫(yī)院有關患者安全質(zhì)控標準，提高患者安全質(zhì)量；8) 每月按時參加護理質(zhì)量（安全）管理委員會患者安全小組會議、活動，并提出科室存在患者安 全方面內(nèi)容的問題進行討

8、論并提出解決方案。3患者安全各目工作責1) 手術者、手部位及術式誤發(fā)生數(shù)：對象所有手術患者；依：手術患者、手術部位 及術式錯誤、手術安全核查表、手術室護理安全質(zhì)量目標；負責人定期檢查跟進日常指標的登 記，如有發(fā)生此項問題及時上報給護士長，協(xié)助解決相關問題，并在次月3 日前把該月所存在 的問題進行匯總、分析、提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結，統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版 形式發(fā)給護士長進行總結。統(tǒng)計路徑：每月發(fā)生總例數(shù)。2) 手術者身份息正確率：對象所有手術患者；依據(jù)：護士確認手術患者唯一身份標識，患 者手腕帶所寫的姓名、住院號與手術同意書、手術通知單、手術安排表的信息完全一致。負責3人定期檢查跟

9、進日常指標的登記，并在次月 3 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、提出 改進措施并對改進措施進行跟蹤總結統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結統(tǒng) 計路徑：手術患者身份信息正確人數(shù)/手術患者總例數(shù)。3) 手術位標識確率對象：所有手術患者依據(jù)：手術患者到達手術室時，手術室護士與患 者或家屬共同查看即將手術患者的身體切口的劃線標記與手術同意書填寫的手術部位一致負 責人定期檢查跟進日常指標的登記，并在次月 3 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、提 出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結，統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結。 統(tǒng)計路徑：手術部位標識正確例數(shù)/每月需手術標識患者總人數(shù)。

10、4) 手術意書內(nèi)合格率對象：所有手術患者；依據(jù)：手術患者到達手術室時，手術室護士核 對手術同意書所寫內(nèi)容正確且無漏項。包括：姓名、年齡、性別、住院號、科別、疾病診斷、 手術時間、手術名稱、醫(yī)生簽名、患者或家屬簽名。負責人定期檢查跟進日常指標的登記，并 在次月 3 日前把該月所存在的問題進行匯總析出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結， 統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結 統(tǒng)計路徑：手術同意書正確例 /每月手 術總人數(shù)。5) 術前停核對確執(zhí)行率：象：所有手術患者；依據(jù)：TIME 正確執(zhí)行是指手術開始前， 由巡回護士主導在麻醉醫(yī)生及手術醫(yī)生的參與下三方依次核查患者身份姓名性別年齡、 住院號、

11、病區(qū)、術前診斷、手術名稱、手術部位。負責人定期檢查跟進日常指標的登記，并在 次月 3 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結， 統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結 統(tǒng)計路徑：每月抽查執(zhí)行正確例 /月 抽查執(zhí)行總人數(shù)。6) 手術者、墜發(fā)生率對象：所有手術患者依據(jù)：墜床是指突發(fā)、不自主的、非故意的體 位改變，倒在地上或更低的平面上。負責人定期檢查跟進日常指標的登記，并在次月 日前把 該月所存在的問題進行匯總、分析、提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結，統(tǒng)計好發(fā)生例 數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結。統(tǒng)計路徑：墜床例次/手術患者人數(shù)。7) 手術程中異遺留

12、發(fā)生例對象：所有手術患者依據(jù)手術過程中異物遺留是指由于各 種原因導致的手術相關物品術后遺留患者體內(nèi)，主要指紗布、器械等。責任人定期檢查跟進日 常指標的登記，并在次 3 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、提出改進措施并對改進 措施進行跟總結提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā) 給護士長進行總結。統(tǒng)計路徑：每月發(fā)生總例數(shù)。8) 術中品清點符發(fā)生例數(shù) 象：所有手術患者；依據(jù)：術中物品清點不符是指手術器械、 物品于手術操作過程中遺失或手術結束后清點與術前不符負責人定期檢查跟進日常指標的登 記，并在次月 3 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、提出改進措施并對改進措施進

13、行跟 蹤總結，統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結 統(tǒng)計路徑：每月發(fā)生總例 /手 術總人數(shù)。9) 手術本遺失數(shù)：對象所有手術留取標本遺失例數(shù)依據(jù)：手術標本遺失是指：標本丟 失因標本未及時送檢而無法檢驗手術護士未妥善保管術中切下的手術標本或交接不清 楚導致標本去向不明，尋找未果。負責人定期檢查跟進日常指標的登記，并在次月3 日前把該 月所存在的問題進行匯總、分析、提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結，統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù) 以電子版形式發(fā)給護士長進行總結。依據(jù)：每月發(fā)生的總例數(shù)。10) 手術標本留置合格率 對象：所有手術留取標本總例數(shù)；據(jù)：手術標本留置不合格是指： 手術病理標本送檢核對單項目未執(zhí)

14、行或漏執(zhí)行不符“手術室護理安全質(zhì)量目標要求。 負責人定期檢查跟進日常指標的登記，并在次月 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、 提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結，統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總 結。統(tǒng)計路徑：每月發(fā)生不合格例數(shù)/每月手術總人數(shù)。11) 手術標本漏送生率：對象：所有手術例數(shù)依據(jù)：手術標本漏送是指：快速冰凍病理標本4未做到立即送檢常規(guī)病理標本未按送檢時間要求送檢負責人定期檢查跟進日常指標的登 記，并在次月 3 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、提出改進措施并對改進措施進行跟 蹤總結，統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結 統(tǒng)計路徑：每月發(fā)生例 /月 手術

15、總人數(shù)。12) 查對制度落實格率：對象所有查對制度的總條依據(jù)1.查對制度包括醫(yī)囑查對服藥、 注射、輸液查對、手術患者查對、配血與輸血查對、飲食查對等制度；至少同時使用姓名、 年齡兩項核對患者身份，有唯一身份標識；3.據(jù)護理管理工作規(guī)范患者安全查對制 度 P61，不符合“確立查對制度，識別患者身份”要求，或漏項；不符合 項查對制度的要求，或執(zhí)行不到位。負責人定期檢查跟進日常指標的登記，每月抽查不少于 30 例同項目操作查對，并在次月 3 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結，統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結統(tǒng)計路徑：查對制度不合格條 款數(shù)/檢查查

16、對制度的總條款。13) 不良事件及時告率：對象：所有不良事件的報告及處理；依據(jù)1.依據(jù)不良事件報告處理 制度， 不良事件報告不符合要求，有漏報、重復多報、瞞報等，或未做正確處理； 2.不符 合妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件的要求。負責人定期檢查跟進日常指標的登記，并在次 月 3 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結，統(tǒng) 計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結 統(tǒng)計路徑：不良事件及時報告例 /不良事 件發(fā)生總例數(shù)。14) 使用藥物錯誤生例數(shù)對象有使用靜脈治療的住院患者依據(jù)士未遵循醫(yī)囑及臨 床護理技術規(guī)范給藥原則。藥物使用過程中發(fā)生的任何導致藥物錯誤使用的事

17、件，包括：調(diào) 配錯誤、發(fā)藥錯誤、給藥錯誤（給藥時間、給藥途徑、給藥方法、滴速等）及用藥交代和監(jiān)測 錯誤用藥時錯誤負責人定期檢查跟進日常指標的登記并在次月 3 日前把該月所存的問題 進行匯總、分析、提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結，統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā) 給護士長進行總結。統(tǒng)計路徑：使用藥物錯誤發(fā)生例次。15) 急救設備器材藥品完合格率： 對象：所有的急救設備 、器材或藥品； 據(jù)：1.急救設備 器材及藥品總件數(shù)，包括：急救設備器材：除顫儀、吸痰機、氣管插管、喉鏡等；急救藥品是 指急救車內(nèi)固定的藥物2.急救設備器材和藥品完好是指符合急救設備器材及藥品管理制度 要求：急救設備能正常運行；急

18、救物品數(shù)量或功能完好；無急救藥品數(shù)量缺失、失效、標識不 清楚。負責人定期檢查跟進日常指標的登記，每周全面檢查急救設備及藥品最少一次，并在次 月 3 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結，統(tǒng) 計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結統(tǒng)計路徑查急救設備器材及藥品合格例數(shù) /急救設備器材及藥品總件數(shù)。16) A 類高危藥品理合格： 象：所有 類高危藥品；依據(jù)：高危藥品是指使用不當會對對患 者造成嚴重傷害或死亡的藥物，特參照高危藥品分級管理策略和推薦目錄，制訂醫(yī)院高危 藥品分級管理目錄和辦法負責人定期檢查跟進日常指標的登記并在次月 3 日前把該月所存 在的問題進

19、行匯總、分析、提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結，統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子 版形式發(fā)給護士長進行總結。統(tǒng)計路徑：抽查高危藥品管理合格例數(shù)/抽查總數(shù)。17) 高危藥物外滲次：對象所有使用 A 類以上高危藥物的患者依據(jù)1.患者在靜脈輸液過程 中，腐蝕藥物進入靜脈管腔以外的周圍組織2.依據(jù)本院藥劑科 A 類高危藥品目錄。負責人定5期檢查跟進日常指標的登記，并在次月 3 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、提出改進 措施并對改進措施進行跟蹤總結統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結統(tǒng)計路 徑：使用高危藥品發(fā)生外滲例次18) 輸血、輸液應例次 對象：所有使用輸血/輸液治療患者； 據(jù)： 1.患者在輸

20、血過程中或 之后，發(fā)生了與輸血相關的新的異常表現(xiàn)或疾病，包括溶血性和非溶血性兩大臨床癥狀；2. 符合根據(jù)醫(yī)療 ICD10（國際疾病分類標準編碼）診斷標準。負責人定期檢查跟進日常指標的登 記，并在次月 3 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、提出改進措施并對改進措施進行跟 蹤總結，統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結。計路徑：每月發(fā)生總例次。19) 非計劃性撥管次：對象所有置管（胃管、氣管插管、中心靜脈導管、引流管、尿管）的患 者 ；依據(jù)： 1.非計劃拔管是指停留管道的患者，未達到拔管指征而將導管拔除或導管意外脫 出； 2.依據(jù)臨床護理技術范 P461 判斷危險程度分類。負責任人定期檢

21、查跟進日常指標 的登記，并在次月 3 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、提出改進措施并對改進措施進 行跟總結提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士 長進行總結。統(tǒng)計路徑：置管病人非計劃性撥管例次。4.房管理組責1）制定手術室環(huán)境管理質(zhì)量檢查標準，檢查項目包括：手術間所有環(huán)境、辦公所有區(qū)域等 ； 2）每月對手術室環(huán)境管理質(zhì)量進行全面的檢查，對檢查中存在問題、薄弱環(huán)節(jié)進行分析，提出改 進措施，并落實執(zhí)行；3）責任人定期檢查跟進日常指標的登記，并在次月 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、 統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結。提出改進措施并對改進措施進

22、行跟蹤總結， 學習上級及醫(yī)院有關手術室質(zhì)控標準，提高手術室環(huán)境管理質(zhì)量；5.理文書組責1) 制定并完善手術室護理病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量評價標準；2) 負責護理文書書寫的指導監(jiān)督；3) 每月對護理病歷：術前準備單、手術護理記錄單、手術安全核查表、術前、術后訪視單進行抽 樣檢查；4) 責任人定期檢查跟進日常指標的登記，并在次月 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、 統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結。提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總 結，學習上級及醫(yī)院有關護理病歷質(zhì)控標準，提高護理文書書寫質(zhì)量；5）每月按時參加護理質(zhì)量（安全）管理委員會護理文書組會議、活動，并提出科室存在護理文書 方面內(nèi)

23、容的問題進行討論并提出解決方案。6.理服務品管理小職責1)參與院內(nèi)制定小組工作計劃；2）檢查督促各科室落實“創(chuàng)優(yōu)”“五常法”工作；3）定期檢查科室的護理服務質(zhì)量，加強護理服務質(zhì)量的環(huán)節(jié)管理，對護理服務中的瓶頸問題，運 用科學細化的管理方法，促進護理服務質(zhì)量的全面提升；4）檢查及督導手術室提高手術病人護理質(zhì)量，提高護理綜合質(zhì)量及品質(zhì)；5）檢查科室的護理常規(guī)、護理指引的制定、更新及落實情況并及時更新；6）檢查科室的工作流程的合理性及實施情況，優(yōu)化護理工作流程，提升工作效率67）參與全院健康教育督導工作，制定改進目標，督促各科室落實，持續(xù)提高健康教育的有效性； 8）每月按時參加護理質(zhì)量（安全）管理委

24、員會護理服務品質(zhì)管理小組會議、活動，并提出科室存 在護理服務品質(zhì)方面內(nèi)容的問題進行討論并提出解決方案。7.脈治療管小組1）定期參與靜脈治療小組進行靜脈輸液領域的學術講座，引進新技術、新方法；2）參與靜脈治療相關護理問題會診；對于靜脈輸液的問題與相關科室共同鑒定，統(tǒng)計分析相關數(shù) 據(jù)，總結經(jīng)驗，持續(xù)改進；3）每月參加靜脈治療小組成員交流、討論病區(qū)靜脈輸液相關技能、管理難點、疑點，定期組織科 內(nèi)護士進行相關?？谱o理技術培訓；4）積極參加靜脈治療小組活動深入病區(qū)指導臨床護士，改善靜脈輸液技能與維護；5）制定特殊藥物靜脈使用指引、腐蝕性藥物外滲等工作指引；6）負責靜脈輸液治療的繼續(xù)教育、科學研究；7）建

25、立信息收集、反饋制度，定期收集問題，提出改進措施，與操作組定期修訂靜脈輸液操作技 術標準；8) 責任人定期檢查跟進日常指標的登記，并在次月 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、 統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結。提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結， 學習上級及醫(yī)院有關靜脈治療質(zhì)控標準，提高靜脈治療技術質(zhì)量；8）每月按時參加護理質(zhì)量（安全）管理委員會靜脈治療管理小組會議、活動，并提出科室存在靜 脈治療方面內(nèi)容的問題進行討論并提出解決方案。8.重癥護理組1）參與協(xié)助院內(nèi)危重癥護理小組工作，制定常規(guī)危重癥搶救的預案；2） 承擔手術室危重癥病人護理的講課以及培訓工作；3）承擔手術室危重

26、癥病人的護理工作指導與監(jiān)督；4）針對危重病人護理缺陷提出有效可行的措施并督促落實；5）掌握最新的危重癥病人護理的新知識；6）參與危重癥、疑難病人的護理查房以及會診；7）接到護理會診單后小組成員要在 分鐘到達會診點；8）小組成員熟練掌握急救儀器設備的技術性和操作；9）小組成員掌握常用急救物品、藥品的正確使用；10）小組成員掌握危重癥病人和家屬的心理狀態(tài)，并能因勢誘導做好心理護理；11）責任人定期檢查跟進日常指標的登記，并在次月 3 日前把該月所存在的問題進行總、分析、 統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結。提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結， 學習上級及醫(yī)院有關危重癥護理質(zhì)控標準，提高

27、危重癥護理質(zhì)量；12）每月按時參加護理質(zhì)量（安全）管理委員會危重癥護理管理小組會議、活動，并提出科室存 在危重癥護理方面內(nèi)容的問題進行討論并提出解決方案。9感染控制小1）參與感染控制小組活動，協(xié)助護理部醫(yī)院感染控制工作，督促檢查有關消毒隔離工作制度落實 情況及手部衛(wèi)生、護理人員個人防護、護士銳器傷預防等管理；2）協(xié)助全院護理方面醫(yī)院感染監(jiān)控提供技術指導，解決疑難問題；3協(xié)助組織院感領域的護理業(yè)務技術工作制定院感工作指引院感工作標準及質(zhì)量評價標準等；74）及時掌握消毒新技 .產(chǎn)品的信息，必要時可組織研討及推廣使用，有計劃、有目的、高質(zhì) 量地推廣和應用院感新成果、新技術、新理論和新方法；5）每月按

28、時參加護理質(zhì)量（安全）管理委員會感染控制管理小組會議、活動，并提出科室存在感 染控制護理方面內(nèi)容的問題進行討論并提出解決方案；6)每月按時完成手術室空氣、無菌物品等細菌培養(yǎng)工作；7）械清洗合格： 對象手術室無菌物品，包括：高水平消毒物品、滅菌物品、外來器械；依 據(jù)1 無菌物品合格是指對物品滅菌過程采用物理監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測等監(jiān)測方法，結果符 合 WS310.3 的要求，達到無菌水平；依據(jù) WS310.2 標準 CSSD 及臨床科室的無菌物品儲存符合要 求；無菌物品包裝清潔，無污漬；包裝完好，無破損；閉合完好，包裝松緊適宜； 無菌物品標 簽合格，項目完整；無菌有效期準確有；字跡清晰。并在次

29、月 3 前把該月所存在的問題進行匯 總、分析、提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結，統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長 進行總結。統(tǒng)計路徑：無菌物品合格件數(shù)無菌物品總件數(shù)。8器械清洗合率： 象：所有清洗器械總件數(shù)；依據(jù)：器械清洗質(zhì)量符合 WS310.2 的 要求，即清潔后的器械表面及其關節(jié)、齒牙處應光潔，無血漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑等，判定 為合格；2.依據(jù) WS310.3 器械清洗質(zhì)量判斷方法，使用肉眼+放大鏡、蛋白殘留測定、 ATP 生物熒光測定檢查器械達到規(guī)定清潔標準并在次月 3 日前把該月所存在的問題進行匯總分 析、提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結，統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給

30、護士長進行總 結。統(tǒng)計路徑：器械清洗合格件數(shù)清洗總件數(shù)。9包裝不合格數(shù)： 象：所有包裝滅菌物品（包外標識 、化指示物 、內(nèi)器械數(shù)量 、類及功能）； 依據(jù)包裝符合 中 包要求。包括：包內(nèi)器械數(shù)量正確、功能及清潔度符合標準；包裝法及包 裝材料正確、松緊度、標識合格；包內(nèi)化學監(jiān)測指示物放置正確； 內(nèi)部質(zhì)量檢查數(shù)及臨床科室檢查或反 饋的不合格數(shù)量并在次月 3 前把該月所存在的問題進行匯總、分析、提出改進措施并對改進措施 進行跟蹤總結統(tǒng)計好發(fā)生數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結統(tǒng)計路徑包裝合格總件數(shù)。10.口及傷護理組：1）協(xié)助做好對全院壓瘡護理的評估、指導、督導工作；2）協(xié)助組織、指導本?？祁I域的全面業(yè)

31、務技術工作，組織制定本?？谱o理工作指引，制定并審核 本?？聘黜椬o理工作標準、護理質(zhì)量評價標準等；3）參與院內(nèi)傷口及造口方面的護理會診，接到會診通知后按時到達會診地點，實施循證護理，解 決護理疑難問題，指導臨床護士工作，確保本?？谱o理質(zhì)量；4） 參與對難免性壓瘡的確認；科室經(jīng)申報壓瘡高危預警、并采取相應的預防護理措施而仍然發(fā) 生的少數(shù)難免性壓瘡，壓瘡管理小組本著實事求是的原則，在 小時內(nèi)查看病人，確認是否為難 免性壓瘡，提出進一步的防治措施；5）及時搜集、關注、傳達、培訓國內(nèi)外有關壓瘡護理的新知識、新技術、新業(yè)務信息，掌握本專 科護理學科發(fā)展的前沿動態(tài)，積極組織本?？频膶W習活動，有計劃、有目的、

32、高質(zhì)量地推廣和應 用本?？谱o理新成果、新技術、新理論和新方法；6）提供造口及傷口方面的健康教育和咨詢，及時對護理工作中的壓瘡問題給予評估和指導。組織 手術室護理人員討論分析，制定護理措施，跟蹤評價效果。7）每月按時參加護理質(zhì)量（安全）管理委員會感染控制管理小組會議、活動，并提出科室存在感 染控制護理方面內(nèi)容的問題進行討論并提出解決方案；8手術患者壓發(fā)生率象：所有手術患者依據(jù)：院患者手術室發(fā)生壓瘡是指患者手術過 程中局部組織受壓導致壓瘡，在次月 3 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析提出改進措 施并對改進措施進行跟總結，提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結，統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子 版形式發(fā)給護士

33、長進行總結。計路徑：發(fā)生例數(shù)/手術患者人數(shù)。9) 壓瘡高險患者評估 : 對象：有所有手術時間大于 3 小時、浮腫、癱瘓截癱、營養(yǎng)不良、 70 歲以上手術患者；依據(jù)：1.臨床護理技術規(guī)范P441 壓瘡危險因素評估表進行評估，分值屬8高風險患者2.壓瘡危險因素評估表：包括 Waterlow 瘡危險因素評估表Braden 壓瘡危險因素 評估表和 Norton 壓瘡危險因素評估表。并在次月 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、提 出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結，提出改進措施并對改進措施進行跟總結，統(tǒng)計好發(fā)生例 數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結統(tǒng)計路徑瘡高風險患者評估例數(shù)壓瘡高風險患者總數(shù)。 10

34、) 壓瘡上例數(shù) /瘡發(fā)生總例 對象：所有手術患者發(fā)生壓瘡人數(shù)依據(jù)：住院患者手術室 發(fā)生壓瘡是指患者手術過程中局部組織受壓導壓瘡，并在次月 3 日前把該月所存在的問題進行 匯總、分析、提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結，統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士 長進行總結。統(tǒng)計路徑：壓瘡上報例數(shù)壓瘡發(fā)生總例數(shù)。11職業(yè)安全與維小組1協(xié)助推動職業(yè)健康工作制定手術室護士安全防護制度貫徹執(zhí)行國家法規(guī)和標準定期檢查、 維護各項防護措施并指導科內(nèi)人員做好正確防護；2)組織科內(nèi)人員進行職業(yè)健康培訓；3)定期進行職業(yè)健康檢查，并建立健康檢查檔案；4）組織開展職業(yè)病危害因素的日常監(jiān)測，登記、上報、建檔；5）定期檢查，發(fā)現(xiàn)不安全情況及時整改；6）負責職業(yè)病危害事故報告，參加事故調(diào)查處理。7）責任人定期檢查跟進日常指標的登記，并在次月 日前把該月所存在的問題進行匯總、分析、 統(tǒng)計好發(fā)生例數(shù)以電子版形式發(fā)給護士長進行總結。提出改進措施并對改進措施進行跟蹤總結， 學習上級及醫(yī)院有關職業(yè)安全質(zhì)控標準，提高職業(yè)安全有效防護。12護士規(guī)范培訓小1）負責對全院三年內(nèi)入職護士及手術室新入科人員的培訓，定期組織理論、操作考核，考核達標 分數(shù)理論大于 85 分，操作大于 分