門(mén)診大病管理與結(jié)算

門(mén)診大病管理與結(jié)算什么是門(mén)診大??？為解決部分慢性重病參保患者個(gè)人賬戶和門(mén)診統(tǒng)籌不足以支付門(mén)診治療費(fèi)的問(wèn)題，我市實(shí)行了基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診治療審批制度，簡(jiǎn)稱門(mén)診大病制度。門(mén)診大病實(shí)行資格準(zhǔn)入，并對(duì)其就診及結(jié)算的管理做出了具體規(guī)定。文件依據(jù)1、青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（市政府第235號(hào)）（第二十七條，第二十九條）2、關(guān)于完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病管理有關(guān)問(wèn)題的通知（青人社字【2014】75號(hào)）3、關(guān)于印發(fā)《青島市社保醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病病種資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》的通知（青人社字【2014】76號(hào)）門(mén)診大病基本情況目前，我市門(mén)診大病病種為55種，高血壓、糖尿病合并癥等有限額病種23個(gè)，惡性腫瘤等無(wú)限額病種32個(gè)，社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能承接23個(gè)有限額病種。居民與職工在門(mén)診大病病種、審批標(biāo)準(zhǔn)及限額標(biāo)準(zhǔn)方面是完全統(tǒng)一的，只是在報(bào)銷(xiāo)比例方面存在適當(dāng)差別。門(mén)診大病管理主要內(nèi)容一、資格管理二、就醫(yī)管理三、費(fèi)用結(jié)算四、費(fèi)用審核五、報(bào)送材料六、門(mén)診大病總控一、門(mén)診大病資格管理門(mén)診大病保障制度實(shí)行病種準(zhǔn)入、定點(diǎn)醫(yī)療,分別設(shè)立限額管理病種和非限額管理病種。(一)門(mén)診大病資格的申辦條件青島市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人申辦門(mén)診大病資格需符合門(mén)診大病病種范圍和審批標(biāo)準(zhǔn)。(二)門(mén)診大病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的選擇門(mén)診大病患者可根據(jù)本人申報(bào)病種的診治需要和病情輕重,本著就近方便的原則,自主選擇一所定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。其中辦理無(wú)限額門(mén)診大病病種,需選擇一所具有治療資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院作為其門(mén)診大病定點(diǎn)，精神病、傳染病只能選擇?？漆t(yī)院或有?？撇》康尼t(yī)院作為門(mén)診大病定點(diǎn)醫(yī)院。一、門(mén)診大病資格管理（三）、門(mén)診大病資格的申辦

1、受理、審批方式門(mén)診大病資格的確認(rèn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。定點(diǎn)在社區(qū)的門(mén)診大病資格審批由社區(qū)所屬分局統(tǒng)一負(fù)責(zé)。

2、流程和辦理時(shí)限主要流程：參保人遞交相關(guān)病種門(mén)診、住院病歷提出申請(qǐng)???窗口工作人員查看材料是否符合病種受理要求：符合受理要求的予以受理；不符合受理?xiàng)l件的或材料不全的，退回并一次性告知政策。受理后???初審???復(fù)審???綜合復(fù)審???制證并發(fā)放。（其中，復(fù)審不符合審批條件的，直接退回材料）初次辦理為10個(gè)工作日，增加病種為7個(gè)工作日。一、門(mén)診大病資格管理(四)門(mén)診大病資格年審門(mén)診大病證年度期滿后由市、區(qū)(市)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行網(wǎng)上年審。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員網(wǎng)上接收審核信息,審核通過(guò)的打印門(mén)診大病證并加蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保專用章。

(五)變更定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診大病患者確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)后,一個(gè)年度內(nèi)只能變更一次定點(diǎn)。變更前需先與原定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,于結(jié)算次日填寫(xiě)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病定點(diǎn)變更申請(qǐng)表》,辦理遷出手續(xù),然后到擬轉(zhuǎn)入的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理遷入手續(xù)。二、門(mén)診大病就醫(yī)管理（一）患者就診時(shí)應(yīng)憑本人門(mén)診大病證在門(mén)診大病專用“窗口”登記領(lǐng)取本人門(mén)診大病病歷檔案；就診結(jié)束后，應(yīng)將本人門(mén)診大病病歷檔案交還專門(mén)“窗口”并取回本人門(mén)診大病證。“窗口”工作人員應(yīng)認(rèn)真做好門(mén)診大病就診者的身份確認(rèn)工作，及時(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范的登記有關(guān)就醫(yī)信息，并做好其他登記、病歷保管等工作，社區(qū)門(mén)診大病病歷保管不少于2年內(nèi)。（二）、對(duì)前來(lái)就醫(yī)取藥的門(mén)診大病患者，尤其是家屬代取藥的，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)，確認(rèn)該患者情況方可為其開(kāi)藥治療。如有疑問(wèn)或無(wú)法核實(shí)的，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系。凡門(mén)診大病患者住院期間（含專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)）發(fā)生該病種門(mén)診大病費(fèi)用、經(jīng)查屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的，將按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，追究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定崗醫(yī)師的責(zé)任，并納入日?？己恕６?、門(mén)診大病就醫(yī)管理（三）接診醫(yī)師應(yīng)熟練掌握相關(guān)政策，根據(jù)患者核準(zhǔn)病種、限額標(biāo)準(zhǔn)及病情變化情況，在門(mén)診大病專用病歷中完整記錄診治情況，合理用藥、合理檢查、合理分配費(fèi)用，凡屬核定病種以外的各項(xiàng)診療費(fèi)用，不得使用門(mén)診大病專用病歷及雙處方，也不得納入醫(yī)保結(jié)算；使用統(tǒng)籌范圍外、統(tǒng)籌范圍內(nèi)有自負(fù)比例或統(tǒng)籌支付有最高限價(jià)的藥品或診療項(xiàng)目,應(yīng)先征得患者或其家屬同意,并在專用病歷上簽字認(rèn)可。二、門(mén)診大病就醫(yī)管理（四）門(mén)診大病患者原則上應(yīng)到本人定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診。因急診在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬本人門(mén)診大病病種范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在急診醫(yī)療結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)，持急診病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、收據(jù)等材料到本人定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，相關(guān)材料與門(mén)診大病檔案一并保管。門(mén)診大病患者急診轉(zhuǎn)住院治療的費(fèi)用、急診觀察室住院治療的費(fèi)用不得納入門(mén)診大病結(jié)算，也不得使用門(mén)診大病專用病歷，但其中因核準(zhǔn)門(mén)診大病病種發(fā)生的急診留觀費(fèi)用不足起付標(biāo)準(zhǔn)的，可納入門(mén)診大病結(jié)算。（五）門(mén)診大病患者因診治需要而定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不能完成的檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目，或病情需要而本定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)沒(méi)有的藥物，經(jīng)治療醫(yī)師提出建議，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保負(fù)責(zé)人同意，參保人可到具有醫(yī)保相關(guān)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購(gòu)藥，相關(guān)費(fèi)用可納入門(mén)診大病結(jié)算。二、門(mén)診大病就醫(yī)管理（六）門(mén)診大病患者每次開(kāi)藥量最多不得超過(guò)30天,長(zhǎng)期外出需大量帶藥的,應(yīng)向門(mén)診大病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng),由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批備案,并在病歷中明確記載。外出帶藥需限定在門(mén)診大病核準(zhǔn)病種范圍內(nèi),一次帶藥量不能超過(guò)6個(gè)月，且不能超過(guò)當(dāng)前有效醫(yī)保年度。其中，帶藥量在2個(gè)月之內(nèi)的，可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；超過(guò)2個(gè)月至6個(gè)月之內(nèi)的，參保人先全額墊付，至帶藥終止時(shí)間，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核參保人資格待遇等信息無(wú)誤后，再予以聯(lián)網(wǎng)補(bǔ)報(bào)。同一時(shí)間段門(mén)診大病與門(mén)診統(tǒng)籌不能開(kāi)取相同藥物，一個(gè)年度內(nèi)同一藥物門(mén)診大病與門(mén)診統(tǒng)籌僅支付12個(gè)月用量。（七）、門(mén)診大病患者在各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。因夜間或節(jié)假日等特殊原因無(wú)法當(dāng)日即時(shí)結(jié)算的,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在當(dāng)月結(jié)算,并在上報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的當(dāng)月醫(yī)療費(fèi)審核材料中附相關(guān)情況說(shuō)明。三、門(mén)診大病費(fèi)用結(jié)算

（一）、門(mén)診大病核準(zhǔn)日期前的醫(yī)療費(fèi)用不納入門(mén)診大病結(jié)算。（二）、門(mén)診大病在一個(gè)年度內(nèi)單獨(dú)設(shè)立一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。（三）、社區(qū)起付線為200，職工限額內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例為92%，超限額部分按70%報(bào)銷(xiāo)；成年一檔居民報(bào)銷(xiāo)比例為80%，成年二擋居民報(bào)銷(xiāo)比例為75%，少年兒童及大學(xué)生報(bào)銷(xiāo)比例為90%，超限額部分不予支付，成年居民在社區(qū)定點(diǎn)使用基本藥物支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。四、門(mén)診大病費(fèi)用審核(一)市、區(qū)(市)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門(mén)診大病醫(yī)療費(fèi)主要采取按比例抽審、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核及現(xiàn)場(chǎng)審核、專家審核等方式進(jìn)行審核。(二)費(fèi)用審核主要內(nèi)容1.審核相關(guān)費(fèi)用是否與門(mén)診大病核準(zhǔn)病種有關(guān)。與核準(zhǔn)病種無(wú)關(guān)的治療及檢查費(fèi)用，不得納入統(tǒng)籌支付；與核準(zhǔn)病種有關(guān)的檢查或治療，不得讓參?；颊咦愿?。

2.審核門(mén)診大病費(fèi)用中自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥品及診療項(xiàng)目是否有參?；颊呋蚱浼覍俸炞终J(rèn)可。四、門(mén)診大病費(fèi)用審核(二)費(fèi)用審核主要內(nèi)容3.處方、診療項(xiàng)目及相關(guān)費(fèi)用明細(xì)與門(mén)診大病病歷醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單不相符的費(fèi)用，不得納入統(tǒng)籌支付。

4.不按照“三個(gè)目錄”標(biāo)準(zhǔn)收取的費(fèi)用，不得納入統(tǒng)籌支付。

5.不按照規(guī)定的結(jié)算比例結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，不得納入統(tǒng)籌支付。

6.超出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不得納入統(tǒng)籌支付。

7.藥品開(kāi)藥量原則上以門(mén)診大病病歷醫(yī)囑內(nèi)容為準(zhǔn),一般每次取藥量不超過(guò)30天。藥品統(tǒng)籌金支付范圍及支付標(biāo)準(zhǔn),原則上以藥品說(shuō)明書(shū)為限，單次劑量或單味藥原則上不得超過(guò)藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的最大劑量或《藥典》規(guī)定的最大用量。使用中藥應(yīng)遵循中醫(yī)辯證施治原則，相同類別的中成藥原則上不允許重復(fù)使用。四、門(mén)診大病費(fèi)用審核(二)費(fèi)用審核主要內(nèi)容8.用于幫助診斷的相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用以及為防止并發(fā)癥的相關(guān)預(yù)防性用藥，不納入統(tǒng)籌支付。

9.醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)針對(duì)患者病情合理安排大型檢查、檢驗(yàn)等項(xiàng)目。在門(mén)診大病病歷中詳細(xì)記錄有關(guān)病情變化及針對(duì)性臨床醫(yī)療處理等情況。符合病種范圍內(nèi)的CT、MRI、大生化等大型檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，原則上每年不得超過(guò)1次；如患者病情變化明顯，確需多次大型檢查、檢驗(yàn)的，醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)在門(mén)診大病病歷中詳細(xì)說(shuō)明理由。對(duì)臨床病歷內(nèi)容記錄不全，或?yàn)E開(kāi)亂用大型醫(yī)療檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目的，其相關(guān)費(fèi)用不得納入統(tǒng)籌支付。四、門(mén)診大病費(fèi)用審核（三）、費(fèi)用審核業(yè)務(wù)的基本程序門(mén)診大病費(fèi)用審核由市、區(qū)（市）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成，采取初審、復(fù)審、負(fù)責(zé)人審核程序。1.初審：初審人員在確認(rèn)參保人員門(mén)診大病資格、年度基礎(chǔ)上，對(duì)門(mén)診大病病歷、雙處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料進(jìn)行審核，在《青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病結(jié)算費(fèi)用審核表》（以下簡(jiǎn)稱《審核表》）意見(jiàn)欄中記錄違規(guī)費(fèi)用明細(xì)及違規(guī)原因?！秾徍吮怼芬皇蕉?，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)各一份。2.復(fù)審：復(fù)審人員對(duì)初審材料進(jìn)行復(fù)核后，將《審核表》交定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)給與書(shū)面反饋，逾期不反饋視為認(rèn)同。3.負(fù)責(zé)人審核：醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人對(duì)《審核表》進(jìn)行審核確認(rèn)，確屬違規(guī)費(fèi)用按規(guī)定予以扣除，并作為年終對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核的依據(jù)。五、報(bào)送材料（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月10日前按規(guī)定將上月結(jié)算的門(mén)診大病費(fèi)用進(jìn)行匯總，裝訂成冊(cè)后，填寫(xiě)《定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診大病費(fèi)用結(jié)算匯總表》及花名冊(cè)，報(bào)市、區(qū)（市)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市、區(qū)（市)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以審核。（二）各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要及時(shí)完善院端網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立網(wǎng)絡(luò)每日結(jié)帳對(duì)帳單，對(duì)賬單一日一清，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾錯(cuò),并配備專業(yè)人員對(duì)門(mén)診大病患者的醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”和門(mén)診大病核準(zhǔn)病種的治療范圍進(jìn)行審核，因糾錯(cuò)不及時(shí)、審核不當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)帳或單邊帳,所涉及的醫(yī)療費(fèi)用由各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上報(bào)的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定進(jìn)行審核并扣除相關(guān)費(fèi)用后，對(duì)月度總額控制指標(biāo)以內(nèi)的費(fèi)用據(jù)實(shí)撥付，對(duì)超出部分暫予扣撥。六、門(mén)診大病總控結(jié)合近幾年社區(qū)門(mén)診大病實(shí)際運(yùn)行情況，對(duì)社區(qū)門(mén)診大病按照人員參保類別通過(guò)相應(yīng)的加權(quán)系數(shù)進(jìn)行總量控制。門(mén)診大病總控歷史背景以及必要性（一）、政策依據(jù)《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2012〕70號(hào))《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(青島市人民政府令第235號(hào))等文件均提到“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，并以此為基礎(chǔ)，結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌的開(kāi)展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院、門(mén)診大病的保障探索按病種付費(fèi)”的改革方向，并要求在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開(kāi)展總額控制工作。門(mén)診大病總控歷史背景以及必要性(二)、門(mén)診大病費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)1、門(mén)診大病結(jié)算人數(shù)總體呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，年增長(zhǎng)率約10%-30%。（新農(nóng)合人員并入、人口老齡化的加?。?、門(mén)診大病人均總費(fèi)用呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，呈現(xiàn)10%-25%增長(zhǎng)率。（三）、醫(yī)?；鹗杖霚p少，支出加大，需要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)控費(fèi)管理，遏制醫(yī)保費(fèi)用的較快增長(zhǎng)。1、青島市醫(yī)保基金支付逐年迅速增長(zhǎng)，醫(yī)?；疬\(yùn)行壓力持續(xù)加大。2、老齡化程度加深導(dǎo)致基金收入減少，使我市醫(yī)?；疬\(yùn)行拐點(diǎn)過(guò)早來(lái)臨，醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行的壓力驟然增大。門(mén)診大病總控的主要內(nèi)容（一）門(mén)診大病總控管理辦法：控制指標(biāo)由社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌安排使用，在結(jié)算年度內(nèi)，月度之間實(shí)行動(dòng)態(tài)平衡；結(jié)算年度結(jié)束時(shí)，超標(biāo)費(fèi)用不予補(bǔ)助。各定點(diǎn)社區(qū)要根據(jù)患者病情合理提供治療，不得將控制指標(biāo)分解包干到患者本人。結(jié)算年度結(jié)束時(shí)，社區(qū)定