醫(yī)療不良事件管理制度

醫(yī)療不良事件管理制度1醫(yī)療不良事件管理原則1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為醫(yī)療不良事件管理第一責(zé)任人。1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療不良事件內(nèi)部的管理架構(gòu)及管理制度，制定部門及專（兼）職人員負(fù)責(zé)管理，并完善工作流程及其崗位職責(zé)。1.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)需鼓勵(lì)員工上報(bào)醫(yī)療不良事件，醫(yī)療不良事件上報(bào)原則如下：a)主動(dòng)性：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)工作人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療不良事件；b)保密性：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)上報(bào)事件的工作人員個(gè)人身份和事件信息保密；c)非懲罰性：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可將上報(bào)的醫(yī)療不良事件信息資料作為懲罰的依據(jù)；d)時(shí)效性：發(fā)生醫(yī)療不良事件后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定時(shí)限上報(bào)；e)真實(shí)性：醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員上報(bào)事件時(shí)應(yīng)確保其信息真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀。2醫(yī)療不良事件的分類按照醫(yī)療不良事件發(fā)生的環(huán)節(jié)和結(jié)果，將事件分為以下類別：a)醫(yī)院感染事件；b)麻醉不良事件；c)手術(shù)不良事件；d)藥品不良事件；e)標(biāo)本不良事件；f)醫(yī)療器械不良事件；g)跌倒/墜床；h)壓瘡；i)非計(jì)劃性拔管；j)信息不良事件；k)其他。3醫(yī)療不良事件的分級(jí)按照醫(yī)療不良事件對(duì)患者造成的傷害程度，對(duì)事件實(shí)施分級(jí)管理，分為I、II、III、IV四個(gè)等級(jí)：a)I級(jí)事件：指導(dǎo)致患者非預(yù)期的死亡或永久性功能喪失的事件；b)II級(jí)事件：指導(dǎo)致患者機(jī)體功能明顯損害，例如需加強(qiáng)患者護(hù)理級(jí)別或?qū)ζ鋼尵然蚴中g(shù)治療的事件；c)III級(jí)事件：指導(dǎo)致患者機(jī)體功能輕微損害，生命體征改變或需要觀察患者或?qū)ζ溥M(jìn)行簡(jiǎn)單的治療的事件；d)IV級(jí)事件：又稱隱患事件，指錯(cuò)誤事實(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未累及患者。4醫(yī)療不良事件的上報(bào)4.1上報(bào)主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生不良事件的當(dāng)事工作人員或知情人員。4.2上報(bào)內(nèi)容上報(bào)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含但不限于以下內(nèi)容（可參考附錄A的表A.1）：a)患者基本信息：姓名、性別、年齡、診斷、住院號(hào)、門急診流水號(hào)等；b)事件發(fā)生日期和時(shí)間：具體日期和時(shí)間點(diǎn)；c)事件發(fā)生地點(diǎn)：門診、急診、病區(qū)、公共區(qū)域等；d)事件經(jīng)過：體現(xiàn)事件的內(nèi)容和細(xì)節(jié)；e)事件級(jí)別：I級(jí)、II級(jí)、III級(jí)、IV級(jí)；f)事件發(fā)生初步原因；g)事件改進(jìn)意見；h)其他。4.3上報(bào)規(guī)定4.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員發(fā)現(xiàn)不良事件或疑似不良事件發(fā)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)上報(bào)所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)療不良事件主管部門，上報(bào)流程應(yīng)符合附錄B圖B.1的要求。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用信息系統(tǒng)上報(bào)不良事件。4.3.2根據(jù)醫(yī)療不良事件對(duì)患者造成傷害程度分級(jí)（I、II、III和IV級(jí)）確定上報(bào)時(shí)限：a)I級(jí)事件：自發(fā)生事件之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)上報(bào)；b)II級(jí)事件：自發(fā)生事件之時(shí)起12小時(shí)內(nèi)上報(bào)；c)III級(jí)事件：自發(fā)生事件之時(shí)起2日內(nèi)上報(bào)；d)IV級(jí)事件：自發(fā)生事件之時(shí)起7日內(nèi)上報(bào)。5醫(yī)療不良事件的調(diào)查5.1調(diào)查主體根據(jù)醫(yī)療不良事件的分級(jí)（I、II、III和IV級(jí)）調(diào)查主體分為：a)I級(jí)事件：由醫(yī)療不良事件主管部門、院內(nèi)外專家、其他職能部門組成調(diào)查小組；b)II級(jí)事件：由醫(yī)療不良事件主管部門和事件相關(guān)科室共同調(diào)查；c)III級(jí)事件：由事件相關(guān)科室調(diào)查；d)IV級(jí)事件：由事件相關(guān)科室調(diào)查。5.2調(diào)查方法通過電話詢問、現(xiàn)場(chǎng)查看、訪談、查閱資料等方法，及時(shí)、全面、實(shí)事求是的對(duì)事件經(jīng)過進(jìn)行調(diào)查，并聽取相關(guān)工作人員的改進(jìn)建議或意見。5.3調(diào)查內(nèi)容調(diào)查內(nèi)容應(yīng)及時(shí)、全面、客觀地對(duì)事件進(jìn)行評(píng)估分析，其主要內(nèi)容有：a)調(diào)查醫(yī)療不良事件發(fā)生過程中是否存在過錯(cuò)行為，比如是否違反臨床診療指南或技術(shù)操作規(guī)范等；b)評(píng)估患者受傷害程度；c)評(píng)估過錯(cuò)行為與對(duì)患者的受傷害程度有無因果關(guān)系；d)對(duì)過錯(cuò)行為進(jìn)行分析和討論，并找出導(dǎo)致過錯(cuò)行為發(fā)生的原因或潛存的醫(yī)療隱患。5.4調(diào)查報(bào)告5.4.1調(diào)查報(bào)告需滿足以下內(nèi)容：a)事件經(jīng)過；b)原因分析；c)整改措施。5.4.2調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查人員將調(diào)查報(bào)告提交給醫(yī)療不良事件主管部門審核。醫(yī)院調(diào)查結(jié)束后認(rèn)定的醫(yī)療質(zhì)量安全事件，按相關(guān)規(guī)定上報(bào)。6醫(yī)療不良事件的改進(jìn)6.1重復(fù)發(fā)生的事件對(duì)于重復(fù)發(fā)生的不良事件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用品管圈、PDCA等質(zhì)量改進(jìn)工具，重點(diǎn)分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流程問題，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度等方面進(jìn)行流程再造或制度修訂。同時(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)，減少或避免類似事件再次發(fā)生。6.2根源分析對(duì)于已經(jīng)給患者造成嚴(yán)重傷害的不良事件或再次發(fā)生會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的事件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行根源分析（RootCauseAnalysis，RCA）。通過組建根源分析小組，調(diào)查事件經(jīng)過，查找和分析發(fā)生原因，并對(duì)原因進(jìn)行逐一改進(jìn)。以下事件需進(jìn)行根源分析：a)醫(yī)院感染事件導(dǎo)致患者死亡；b)手術(shù)或有創(chuàng)性操作部位錯(cuò)誤；c)手術(shù)或有創(chuàng)性操作后遺留器械或其他物品在患者體內(nèi)；d)血型配對(duì)錯(cuò)誤的輸血；e)錯(cuò)誤用藥導(dǎo)致患者死亡；f)錯(cuò)誤識(shí)別患者身份導(dǎo)致其死亡；g)患者在院自殺身亡；h)主管醫(yī)療院長/副院長認(rèn)為需要進(jìn)行根源分析的事件。6.3事件監(jiān)管事件發(fā)生科室負(fù)責(zé)人督促科室員工執(zhí)行改進(jìn)方案并定期評(píng)估改進(jìn)成效。醫(yī)療不良事件主管部門應(yīng)監(jiān)督科室改進(jìn)方案的落實(shí)情況并進(jìn)行效果評(píng)估。必要時(shí)，推動(dòng)改進(jìn)方案在全院實(shí)施。7醫(yī)療不良事件的信息公開7.1各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療不良事件相關(guān)信息應(yīng)按照不同的層次和形式實(shí)施信息公開。醫(yī)療不良事件信息公開應(yīng)當(dāng)對(duì)上報(bào)者和當(dāng)事人的信息嚴(yán)格保密。7.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警海報(bào)、案例分享會(huì)或工作坊等形式分享不良事件的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。7.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期發(fā)布醫(yī)療不良事件工作簡(jiǎn)報(bào)。

醫(yī)療不良事件報(bào)告表模板醫(yī)療不良事件基本資料：事發(fā)日期/時(shí)間：事發(fā)地點(diǎn)：事發(fā)科室/部門：受影