臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試真題解析精神病第五單元精神分裂癥

第五單元精神分裂癥第一節(jié)精神分裂癥精神分裂癥(schizophrenia)是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。通常意識清晰，智能尚好，部分病人可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。一、臨床表現(xiàn)(一)感知覺障礙精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，以幻聽最為常見。精神分裂癥的幻聽內(nèi)容多半是爭論性的?；寐犨€可以以思維鳴響的方式表現(xiàn)出來。(二)思維及思維聯(lián)想障礙.妄想妄想往往比較荒謬。最多見的妄想是被害妄想與關(guān)系妄想，可見于各個年齡層。妄想的內(nèi)容與患者的生活經(jīng)歷、教育背景有一定程度的聯(lián)系。.被動體驗.思維聯(lián)想障礙同精神分裂癥患者交談“費(fèi)勁”。讀患者書寫的文字材料，往往不知所云。.思維貧乏(三)情感障礙主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡。(四)意志與行為障礙.意志減退.緊張綜合征以病人全身肌張力增高而得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)，是精神分裂癥緊張型的典型表現(xiàn)。木僵和臘樣屈曲對精神分裂癥的診斷也具有重要意義。木僵病人有時可以突然出現(xiàn)沖動行為，即緊張性興奮。【真題庫】22.精神分裂癥的臨床癥狀一般沒有(2001)A.意識障礙B.情感障礙C.感知障礙D.思維障礙E.行為障礙答案：A(2001)解析：精神分裂癥的主要臨床表現(xiàn)包括感知覺障礙、思維及思維聯(lián)想障礙、情感障礙、意志與行為障礙及自知力。一般沒有意識障礙和智能障礙表現(xiàn)。二、臨床分型.偏執(zhí)型(paran。idtype)是精神分裂癥最常見的一個類型。其臨床表現(xiàn)以相對穩(wěn)定的妄想為主，往往伴有幻覺(特別是幻聽)。情感、意志、言語、行為障礙不突出。起病多在30歲以后。這類病人較少出現(xiàn)顯著的人格改變和衰退，但幻覺妄想癥狀長期保留?！菊骖}庫】12.關(guān)于精神分裂癥偏執(zhí)型，不正確的說法是(2003)A.妄想結(jié)構(gòu)比較松散B.不常伴幻覺C.妄想內(nèi)容比較荒謬D.緩慢發(fā)病者多E.及時治療效果好答案：B(2003)解析：偏執(zhí)型精神分裂癥的妄想相對穩(wěn)定，且大多伴有幻覺。.緊張型(catat。nictype) 以明顯的精神運(yùn)動紊亂為主要的表現(xiàn)?？山惶娉霈F(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮，或自動性順從與違拗。典型表現(xiàn)是病人出現(xiàn)緊張綜合征。.青春型(hebephrenictype)多于青春期發(fā)病，起病較急，病情進(jìn)展快，多在2周之內(nèi)達(dá)到高峰。以情感改變?yōu)橥怀鲋饕憩F(xiàn)，思維破裂，言語內(nèi)容松散、不連貫，令人費(fèi)解，有時會伴有片斷的幻覺、妄想。行為不可預(yù)測，缺乏目的。病情進(jìn)展迅速，預(yù)后欠佳。.單純型於11^卜type) 起病緩慢，持續(xù)發(fā)展。早期多類似“神經(jīng)衰弱’‘，以陰性癥狀為主要表現(xiàn)，治療效果較差?！綵L】17關(guān)于精神分裂癥單純型，下列說法正確的是(2005)A多在中青年起病B多亞急性起病C常有意志行為增強(qiáng)D常出現(xiàn)被害妄想E很少出現(xiàn)幻覺答案：E解析：精神分裂癥最突出的感知覺障礙就是幻覺，一般而言，幾乎所有的精神分裂癥都會伴有幻覺?！菊骖}庫】2.關(guān)于精神分裂癥的臨床特點(diǎn)，錯誤的是A.多數(shù)在青壯年發(fā)病B.自知力喪失C.聯(lián)想障礙，妄想、幻覺是重要的早期表現(xiàn)D.偏執(zhí)型是最常見類型E.病程多遷延，預(yù)后不佳答案：C解析：精神分裂癥在臨床劃分為幾個亞型，單純型則以陰性癥狀為臨床特征。上述分型是以臨床現(xiàn)象學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行的。也可根據(jù)生物學(xué)的觀點(diǎn)將精神分裂癥按陽性、陰性癥狀群進(jìn)行分型。陽性癥狀指精神功能的異?；蚩哼M(jìn)，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗、注意障礙?！菊骖}庫】1.精神分裂癥的陽性癥狀不包括：(2002)A.第三人稱幻聽B.影響妄想C.思維破裂D.情感淡漠E.緊張性木僵答案：D(2002)解析:陽性癥狀指精神功能的異常或亢進(jìn)，陰性癥狀為精神功能減退或缺失?！菊骖}庫】8.不屬于精神分裂癥陽性癥狀的是A.言語性幻聽B.影響妄想C.思維破裂D.思維貧乏E.緊張性木僵答案：D解析：陽性癥狀指精神功能的異?；蚩哼M(jìn)，陰性癥狀為精神功能減退或缺失?！菊骖}庫】13.不屬于精神分裂癥的陽性癥狀的是（2003）A.聯(lián)想散漫B.妄想C.幻覺D.注意力不集中E.行為紊亂答案：D（2003）解析：精神分裂癥的陽性癥狀是指精神功能的異?？哼M(jìn)，包括幻覺、妄想，明顯的思維形式障礙，反復(fù)的行為紊亂和失控，陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏，意志缺乏，無快感體驗、注意障礙等。三、診斷與鑒別診斷（一）精神分裂癥診斷中必須考慮的因素.起病大多數(shù)精神分裂癥患者初次發(fā)病的年齡在青春期至30歲之間。起病多較隱襲，急性起病者較少。.前驅(qū)期癥狀在出現(xiàn)典型的精神分裂癥癥狀前，患者常常伴有不尋常的行為方式和態(tài)度的變化。.癥狀學(xué)Schneider一級癥狀有：①爭論性幻聽；②評論性幻聽；③思維鳴響或思維回響；④思維被擴(kuò)散；⑤思維被撤走；⑥思維阻塞；⑦思維插入；⑧軀體被動體驗；⑨情感被動體驗；⑩沖動被動體驗及妄想知覺。這里需要指出的是，“一級癥狀”并非精神分裂癥的特異性癥狀，其他一些精神障礙如雙相情感障礙、腦器質(zhì)性精神障礙中均可見到。（二）CCMD-3中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（同時滿足癥狀標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)）.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列2項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另規(guī)定：1）反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；4）被動、被控制，或被洞悉體驗；5）原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒謬的妄想；6）思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；7）情感倒錯，或明顯的情感淡漠；8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9）明顯的意志減退或缺乏。.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。.病程標(biāo)準(zhǔn)1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)l個月，單純型另有規(guī)定。2）若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。4.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷?！菊骖}庫】3.男，18歲，近一年來對家人親友變得冷淡，不去上學(xué)，不洗澡，不主動更換衣服，對與自己有關(guān)的各種事情表現(xiàn)得無動于衷。最可能的診斷是A.人格障礙B.精神分裂癥C.抑郁癥D.恐怖癥E.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙答案：B解析：精神分裂癥以情感淡漠，孤僻退縮，懶散，意志缺乏等陰性癥狀為特征。（4?7題共用題干）男性，30歲，1年前下崗。近5個月來覺得鄰居都在議論他，常不懷好意地盯著他，有時對著窗外大罵，自語、自笑，整天閉門不出，撥110電話要求保護(hù)?！菊骖}庫】4.該病例最可能的診斷是A.反應(yīng)性精神病B.躁狂抑郁癥C偏執(zhí)性精神病D.分裂樣精神病E.精神分裂癥答案：E解析：該病例存在妄想，幻聽，情感的不協(xié)調(diào)等，病程達(dá)5個月，符合該診斷條件。【真題庫】5.該病人不存在A.幻聽B.關(guān)系妄想C.被害妄想D.情緒低落E.行為退縮答案：D解析：情感的低落是抑郁癥的主要表現(xiàn)?！菊骖}庫】6.有診斷意義的癥狀還包括A.思維奔逸B.意識障礙C.木僵D.自殺E.妄想知覺答案：E解析：妄想知覺為原發(fā)性妄想，對診斷精神分裂癥具有重要價值。【真題庫】7.治療應(yīng)首先選用A.碳酸鋰B.三環(huán)類抗抑郁藥C.電休克D.苯二氮卓類E.氯丙嗪答案：E解析：氯丙嗪是最早應(yīng)用于臨床的經(jīng)典抗精神病藥。2006-2-058.目前診斷精神分裂癥主要依靠的手段是A.臨床觀察B.心理學(xué)測驗C.遺傳學(xué)檢查D.腦電圖檢查E.腦影像學(xué)檢查答案：A解析:精神分裂癥的診斷在遺傳生物學(xué)、生物化學(xué)等實(shí)驗室檢查尚未發(fā)現(xiàn)有特異性變化以前，診斷重要依據(jù)臨床特點(diǎn)，即建立在臨床觀察和描述性精神病理學(xué)對基礎(chǔ)上。2006-1-102.男，18歲，高三學(xué)生。既往學(xué)習(xí)成，績一貫優(yōu)良，品德良好。據(jù)父母反映該生近半年來，可能因為學(xué)習(xí)任務(wù)太重，高考壓力太大，出現(xiàn)學(xué)習(xí)成績明顯下降，且變得孤僻不與人交往，對父母態(tài)度冷漠又粗暴，失眠，有時自語自笑。精神檢查時，該學(xué)生回答問題語詞單調(diào)，對上述表現(xiàn)回答說壓力太大、腦子變得空白、聽不進(jìn)老師講課、記憶力變差：回答時面無表情。該學(xué)生最可能的診斷是A.焦慮癥B.抑郁癥C.精神分裂癥D.神經(jīng)衰弱E.應(yīng)激相關(guān)障礙答案：C解析：此病人最可能的診斷是精神分裂癥。精神分裂癥的早期癥狀多種多樣，但以性格改變和類似神經(jīng)樣癥狀，最為多見，該病人性格日漸孤僻、冷漠、粗暴、且時有自語自笑，思維貧乏，情感平淡、故首先考慮精神分裂癥的診斷。(9?11題共用題干)(2002)女，35歲，半年前母突然病故。此后失眠、情緒低沉、不愿與人交往。近3個月來獨(dú)處時常聽見有聲音對她講話，說母病故與某人有關(guān)，故多次給公安機(jī)關(guān)寫信反映母被害之事，后來又感到自己的思維、情感不由自己支配，自己的想法還未說出已人人皆知，常獨(dú)自哭泣。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，有慢性肝炎病史3年，目前肝功ALT80U/L。【真題庫】9.該患者沒有出現(xiàn)的癥狀是A.被害妄想B.強(qiáng)制性思維C.情感低落D.思維被洞悉妄想E.言語性幻聽答案：B(2002)解析：患者體驗到強(qiáng)制性地涌現(xiàn)大量無現(xiàn)實(shí)意義的聯(lián)想為強(qiáng)制性思維?！菊骖}庫】10.該患者最可能的診斷是A.抑郁癥伴精神病性癥狀B.反應(yīng)性精神病C.神經(jīng)衰弱D.精神分裂癥伴抑郁癥狀E.軀體疾病所致精神障礙答案：D(2002)解析：該患者具備精神分裂癥的特征性癥狀，其抑郁也是疾病的組成部分，抑郁癥伴有精神病性癥狀是在抑郁心境的背景下出現(xiàn)，且多以自責(zé)，自罪為主?！菊骖}庫】11.該患者治療首選的藥物是A.氯硝安定B.氟西汀C氯丙嗪D.丙咪嗪E.利培酮答案：E(2002)【ZL】9.女，18歲，2年前被同學(xué)打耳光后，逐漸出現(xiàn)性格改變，對所有事情都不感興趣，有時莫名其妙哭泣。不關(guān)心家人，1年來不上學(xué)，不作家務(wù)，不梳洗打扮，有時反復(fù)聞臭襪子達(dá)幾個小時。該患者最可能的診斷是（2002）A.癔癥B.抑郁癥C.強(qiáng)迫癥D.精神分裂癥E.反應(yīng)性精神病答案：D【ZL】29.男，18歲，高三學(xué)生。既往學(xué)習(xí)成績一貫優(yōu)良，品德良好。據(jù)父母反映該生近半年來，可能因為學(xué)習(xí)任務(wù)太重、高考壓力太大，出現(xiàn)學(xué)習(xí)成績明顯下降，且變得孤僻不與人交往，對父母態(tài)度既冷漠又粗暴，失眠，有時自語自笑。精神檢查時，該學(xué)生回答問題語詞單調(diào)，對上述表現(xiàn)回答說壓力太大，腦子變得空白聽不進(jìn)老師講課，記憶力變差；回答時面無表情。最可能的診斷是（2006）A.焦慮癥B.抑郁癥C.精神分裂癥D.神經(jīng)衰弱E.應(yīng)激相關(guān)障礙答案：C（三）鑒別診斷在精神科臨床上，如果沒有智能的下降就不能診斷癡呆；沒有意識的改變就不能診斷譫妄；無情感活動的改變就不能診斷情感性精神障礙。但在精神分裂癥，卻沒有這樣的中心的心理學(xué)特征。實(shí)際上，精神分裂癥的診斷主要還是靠排除法做出的。四、治療與康復(fù)（一）藥物治療抗精神病藥物按作用機(jī)制可分為經(jīng)典藥物與非經(jīng)典藥物兩類。經(jīng)典藥物又稱神經(jīng)阻滯劑，主要通過阻斷D2受體起到抗幻覺妄想的作用，按臨床特點(diǎn)分為低效價和高效價兩類。前者以氯丙嗪為代表鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，抗膽堿能作用明顯，對心血管和肝功能影響較大，錐體外系副作用較小，治療劑量比較大；后者以氟哌啶醇為代表，抗幻覺妄想作用突出，鎮(zhèn)靜作用很弱，心血管及肝臟毒性小，但錐體外系副作用較大。非經(jīng)典藥物通過平衡阻滯5-HT與D2受體，起到治療作用，不但對幻覺妄想等陽性癥狀有效，對情感平淡、意志減退等陰性癥狀也有一定療效。代表藥物有利培酮、奧氮平、奎硫平、氯氮平等。應(yīng)根據(jù)各類藥物的藥理特點(diǎn)選擇用藥，躁狂明顯的就用氯丙嗪，幻覺妄想明顯的就用氟哌啶醇，而陰性表現(xiàn)為主的則應(yīng)考慮選用利培酮。精神分裂癥藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程的“全病程治療”。治療應(yīng)從低劑量開始，逐漸加量。高劑量時密切注意不良反應(yīng)，門診病人用藥劑量通常低于住院病人，一般情況下不能突然停藥。（二）心理治療（略）（三）心理與社會康復(fù)（略）（26?28題共用題干）男，30歲，約一年時間孤僻、寡言，近期由于被上級批評后出現(xiàn)失眠，不上班并緊閉門窗，聲稱有人監(jiān)視自己，在家中不敢談話，說家中已被安裝******，公安局也要逮捕自己，不吃妻子做的飯食，認(rèn)為妻子已同他人合伙在飯菜中放了毒藥。因此毆打妻子?！菊骖}庫】26.本病例最可能的診斷是A.精神分裂癥緊張型B.精神分裂癥偏執(zhí)型C.抑郁癥D.反應(yīng)性精神病E.躁狂癥答案：B解析：精神分裂癥最常見的是偏執(zhí)型，起病較緩慢，發(fā)病年齡多在30歲以后，以對象漸趨泛化、內(nèi)容日益荒謬的妄想為主要表現(xiàn)，有時可伴有幻覺和感知綜合障礙，人格改變和精神衰退較少見?！菊骖}庫】27.藥物治療應(yīng)首選A.丙咪嗪B.利培酮C.氯硝西泮D.碳酸鋰E.氯丙咪嗪答案：B解析：利培酮是第二代抗精神病藥物除能夠拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺2（D2）受體外，還同時具有拮抗中樞5羥色胺（S2）受體的作用，副作用相對較少，對精神分裂癥陰陽性癥狀均有效?！菊骖}庫】28.除藥物治療外要注意的是A.說服病人放棄懷疑B.外出旅行、療養(yǎng)C.防止發(fā)生意外D.更換工作單位E.請上級、同事改變對病人的態(tài)度答案：C解析：精神分裂癥患者在病態(tài)情況下，最有可能出現(xiàn)不聽勸阻，一意孤行，而最為應(yīng)該注意患者出現(xiàn)意外如：不吃飯（怕放毒），不上班（自認(rèn)有人害），沖動傷人等行為異常表現(xiàn)。第二節(jié)偏執(zhí)性精神障礙偏執(zhí)性精神障礙（paranoidmentaldisorders）是一組以妄想為突出臨床特征的精神病性障礙，一般不會出現(xiàn)人格衰退和智能缺損，并有一定的工作和社會適應(yīng)能