常見病診療規(guī)范經(jīng)驗總結(jié)-中國蕁麻疹診療指南2023版

中國蕁麻疹診療指南2023版蕁麻疹是一種以風(fēng)團(tuán)和瘙癢為主要表現(xiàn)的常見免疫相關(guān)性皮膚病。由于部分病例存在病情遷延反復(fù)、臨床療效不佳等特點，如何對蕁麻疹開展科學(xué)、合理、安全的診治始終備受關(guān)注。近年來，世界多個國家和機(jī)構(gòu)分別制定頒布了各自的蕁麻疹診療指南或共識，我國也在2014年和2018年發(fā)布過《中國蕁麻疹診療指南》。但隨著最新研究進(jìn)展及治療藥物的出現(xiàn)，以及指南制定理念和方法的更新，我國原有的蕁麻疹診療指南需要進(jìn)一步完善，以更好地指導(dǎo)臨床實踐。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會蕁麻疹研究中心擬對現(xiàn)有指南的內(nèi)容和形式分別進(jìn)行補(bǔ)充和優(yōu)化。本指南在2018版中國蕁麻疹診療指南的基礎(chǔ)上，通過搜集近4年內(nèi)的高質(zhì)量文獻(xiàn)和臨床循證證據(jù)，根據(jù)我國臨床實際，首次結(jié)合問答形式，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會蕁麻疹研究中心的幾十位專家多次篩選、討論、表決而制定，適用于中國成人及兒童蕁麻疹患者，有望作為更為全面、規(guī)范和權(quán)威的臨床決策依據(jù)，供廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者參考使用。一、定義及概述蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為大小不等的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，約20%的患者伴有血管性水腫。慢性蕁麻疹是指風(fēng)團(tuán)每天發(fā)作或間歇發(fā)作，持續(xù)時間>6周。蕁麻疹是常見皮膚病，在我國蕁麻疹的患病率約為0.75%，女性患病率高于男性。二、病因蕁麻疹的病因或誘因較為復(fù)雜，依據(jù)來源不同通常分為外源性和內(nèi)源性。外源性如物理因素（摩擦、壓力、溫度、日曬等）、食物（魚蝦和禽蛋等動物蛋白類、蔬果類以及酒、飲料等）及食品添加劑、吸入物（植物花粉、塵螨、動物皮毛等）、藥物（免疫介導(dǎo)的如青霉素、磺胺類、血清制劑、各種疫苗等，非免疫介導(dǎo)的如嗎啡、可待因、阿司匹林等）、植入物（人工關(guān)節(jié)、吻合器、心臟瓣膜、骨科用鋼板或鋼釘及節(jié)育器等）；內(nèi)源性因素包括慢性隱匿性感染（細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等感染）等引起的自身炎癥反應(yīng)、勞累或精神緊張、自身免疫反應(yīng)等。與急性蕁麻疹相比，慢性蕁麻疹的病因或誘因通常更難以明確。三、發(fā)病機(jī)制肥大細(xì)胞是蕁麻疹發(fā)病過程中關(guān)鍵的效應(yīng)細(xì)胞，可通過免疫和非免疫機(jī)制誘導(dǎo)活化。其中，變應(yīng)原特異性免疫球蛋白E（IgE）與其高親和力受體（FcεRI）結(jié)合并激活肥大細(xì)胞的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)是引起蕁麻疹發(fā)生的重要免疫機(jī)制。除此之外，與蕁麻疹發(fā)病相關(guān)的免疫機(jī)制還包括Ⅰ型及Ⅱb型自身免疫反應(yīng)，Ⅰ型自身免疫的特征在于存在多種自身抗原，如甲狀腺過氧化物酶（thyroidperoxidase）可和IgE自身抗體交聯(lián)；Ⅱb型自身免疫的特征是存在針對IgE或FcεRI的IgG自身抗體，上述兩類自身免疫機(jī)制都可引起肥大細(xì)胞活化脫顆粒。非免疫機(jī)制則包括直接由肥大細(xì)胞釋放劑或食物中小分子化合物誘導(dǎo)的假變應(yīng)原反應(yīng)，或非甾體抗炎藥改變花生四烯酸代謝等。肥大細(xì)胞脫顆粒導(dǎo)致組胺、腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素（interlukin，IL）-2、3、5、13以及白三烯C4、D4和E4等多種炎癥因子產(chǎn)生，從而影響蕁麻疹發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和治療反應(yīng)。嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、B細(xì)胞和T細(xì)胞的參與使蕁麻疹的炎癥反應(yīng)更為復(fù)雜，而非組胺依賴性炎癥反應(yīng)是抗組胺藥治療抵抗的基礎(chǔ)。近年來還發(fā)現(xiàn)，2型炎癥也與慢性自發(fā)性蕁麻疹發(fā)病有關(guān)，輔助性T細(xì)胞2（Th2）及其相關(guān)細(xì)胞因子可能在其中發(fā)揮一定作用。此外，維生素D水平不足或缺乏、凝血系統(tǒng)異常激活也被認(rèn)為參與蕁麻疹發(fā)病。少數(shù)蕁麻疹患者肥大細(xì)胞活化的機(jī)制并不清楚，甚至其發(fā)病可能不依賴肥大細(xì)胞。四、臨床表現(xiàn)及分類問題1：除風(fēng)團(tuán)外，是否應(yīng)同時關(guān)注血管性水腫的存在？除風(fēng)團(tuán)外，約20%的蕁麻疹患者伴發(fā)血管性水腫，表現(xiàn)為突然發(fā)生的、位于皮膚深層或黏膜部位的水腫，多見于皮膚較為松弛的部位，如眼瞼、口唇及外陰等，常有刺麻、燒灼或脹痛感，消退時間一般較久（可達(dá)72h甚至更久）。血管性水腫的存在往往預(yù)示蕁麻疹病情較重、病程較長，但目前臨床對其重視程度相對不足，因此推薦臨床上應(yīng)同時關(guān)注是否存在血管性水腫。問題2：如何對蕁麻疹進(jìn)行分類？蕁麻疹因病程和發(fā)病誘因不同，可有不同的臨床表現(xiàn)和特點，對應(yīng)的診療方法亦存在一定差異，為更加科學(xué)規(guī)范地開展疾病管理，臨床上推薦對蕁麻疹進(jìn)行分類。建議根據(jù)誘發(fā)因素將蕁麻疹分為自發(fā)性蕁麻疹（無明確的誘發(fā)因素）和誘導(dǎo)性蕁麻疹（有明確的誘發(fā)因素），前者可根據(jù)病程分為急性自發(fā)性蕁麻疹（病程≤6周）和慢性自發(fā)性蕁麻疹（病程>6周），后者可根據(jù)發(fā)病是否與物理因素有關(guān)，分為物理性和非物理性蕁麻疹，詳見表1。同一患者可共同存在兩種或兩種以上類型蕁麻疹，如慢性自發(fā)性蕁麻疹合并人工蕁麻疹。表1

蕁麻疹的分類及定義類型定義自發(fā)性蕁麻疹急性自發(fā)性蕁麻疹自發(fā)性風(fēng)團(tuán)和/或血管性水腫發(fā)作≤6周慢性自發(fā)性蕁麻疹自發(fā)性風(fēng)團(tuán)和/或血管性水腫發(fā)作>6周誘導(dǎo)性蕁麻疹物理性人工蕁麻疹（皮膚劃痕癥）機(jī)械性切力后1~5min內(nèi)局部形成條狀風(fēng)團(tuán)冷接觸性蕁麻疹遇到冷的物體（包括液體、空氣等），在接觸部位形成風(fēng)團(tuán)熱接觸性蕁麻疹皮膚局部受熱后形成風(fēng)團(tuán)延遲壓力性蕁麻疹垂直受壓后30min至24h局部形成紅斑樣深在性水腫，可持續(xù)數(shù)天日光性蕁麻疹暴露于紫外線或可見光后誘發(fā)風(fēng)團(tuán)振動性血管性水腫皮膚被振動刺激后數(shù)分鐘出現(xiàn)局部紅斑和水腫非物理性膽堿能性蕁麻疹皮膚受產(chǎn)熱刺激如運動、攝入辛辣食物或情緒激動時發(fā)生直徑2~3mm的風(fēng)團(tuán)，周邊有紅暈水源性蕁麻疹接觸水后誘發(fā)風(fēng)團(tuán)接觸性蕁麻疹皮膚接觸一定物質(zhì)后誘發(fā)瘙癢、紅斑或風(fēng)團(tuán)五、診斷與鑒別診斷問題3：臨床上如何診斷蕁麻疹？蕁麻疹通?？筛鶕?jù)典型的風(fēng)團(tuán)伴瘙癢和/或血管性水腫的癥狀診斷，但需注意和其他表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)的疾病相鑒別。此外，小部分蕁麻疹患者可伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胸悶及喉梗阻等全身癥狀，臨床上應(yīng)予以重視并及時處理。在診斷或隨訪慢性蕁麻疹時，可根據(jù)病情采集包括可疑誘發(fā)因素、病程、發(fā)作頻率、用藥史、個人既往史等在內(nèi)的病史信息并完成視診、觸診等皮膚科?？茩z查。必要時采用實驗室檢查等進(jìn)一步明確。問題4：急性蕁麻疹應(yīng)進(jìn)行哪些實驗室檢查？急性蕁麻疹通常有自限性，除需根據(jù)病史和相關(guān)臨床表現(xiàn)針對性尋找誘因或病因（比如可通過檢查血常規(guī)初步了解發(fā)病是否與感染相關(guān)）以外，一般不推薦采用實驗室檢查診斷。若急性蕁麻疹發(fā)作期間合并如腹痛腹瀉、胸悶氣促、休克等消化、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)癥狀時，或在其他必要情況下，可根據(jù)臨床實際，對癥酌情選擇實驗室檢測指標(biāo)，如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、糞隱血、血/尿淀粉酶、D-二聚體等，必要時可進(jìn)一步完善影像學(xué)檢查，監(jiān)測患者生命體征等，以避免出現(xiàn)漏診、誤診及其他不良后果。問題5：慢性自發(fā)性蕁麻疹應(yīng)進(jìn)行哪些實驗室檢查？對遷延不愈者或病情未控制的慢性自發(fā)性蕁麻疹患者，可基于病史和癥狀體征，在必要時選擇性開展實驗室檢查，如血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白和/或紅細(xì)胞沉降率、總IgE、D-二聚體、抗核抗體、抗甲狀腺過氧化物酶IgG抗體、抗甲狀腺球蛋白IgG抗體、維生素D、變應(yīng)原篩查、幽門螺桿菌感染檢測、自體血清皮膚試驗及其他必要的相關(guān)檢查，以盡量找出可能的致病因素。其中，IgE介導(dǎo)的變應(yīng)原篩查可提示機(jī)體對特定吸入物及食物等因素的敏感性，其結(jié)果對明確蕁麻疹發(fā)病誘因有一定參考價值，但對多數(shù)慢性蕁麻疹發(fā)病誘因的提示作用較為有限，故可對懷疑存在致敏物質(zhì)或確需明確發(fā)病誘因的蕁麻疹患者酌情開展。解讀結(jié)果時需要通過詳細(xì)詢問病史，根據(jù)患者暴露于所檢測的過敏原前后的癥狀變化等臨床特點綜合判斷，以明確陽性結(jié)果與癥狀的相關(guān)性。問題6：如何診斷誘導(dǎo)性蕁麻疹？應(yīng)進(jìn)行哪些實驗室檢查？推薦使用激發(fā)或閾值試驗來診斷誘導(dǎo)性蕁麻疹，可根據(jù)誘因不同有針對性地選擇。若誘因得以明確，可無需開展其他實驗室檢查。誘導(dǎo)性蕁麻疹推薦開展的診斷試驗見表2。表2

部分誘導(dǎo)性蕁麻疹的診斷方法及特殊治療類型診斷方法或試驗特殊治療a人工蕁麻疹（皮膚劃痕癥）劃痕試驗：使用平滑的鈍物或?qū)Ｓ脺y試器具輕劃過前臂或上背部皮膚，10min后劃痕處出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)及瘙癢為診斷試驗陽性，引起上述癥狀的最小刺激強(qiáng)度即為誘發(fā)閾值①減少搔抓；②聯(lián)合酮替芬1mg每日1~2次冷接觸性蕁麻疹冷激發(fā)試驗或冷熱臨界閾值試驗：將塑料膜包裹的立方冰塊靜置于前臂皮膚5min，或?qū)⑶氨燮つw置于專用溫度梯度測試器上5min，溫度刺激結(jié)束10min后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)為診斷試驗陽性，引起風(fēng)團(tuán)的最高溫度即為誘發(fā)閾值①冷水適應(yīng)性脫敏；②聯(lián)合賽庚啶2mg每日3次；③聯(lián)合多塞平25mg每日2次熱接觸性蕁麻疹熱激發(fā)試驗或冷熱臨界閾值試驗：將熱源靜置于前臂皮膚5min，或?qū)⑶氨燮つw置于溫度梯度測試器上5min，溫度刺激結(jié)束10min后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)為診斷試驗陽性，引起風(fēng)團(tuán)的最低溫度即為誘發(fā)閾值熱水適應(yīng)性脫敏延遲壓力性蕁麻疹延遲壓力試驗：肩部背負(fù)重物（7kg，肩帶寬3cm）或于四肢、背部垂直放置重力柱體（5kg，直徑6.5cm）15min，約6h后出現(xiàn)水腫性紅斑即為診斷試驗陽性。在直徑6.5cm的受力面積上引起背部或前臂皮膚出現(xiàn)水腫性紅斑的最小重物質(zhì)量即為誘發(fā)閾值①避免過度用力或受壓；②聯(lián)合孟魯司特10mg/d口服；③糖皮質(zhì)激素如潑尼松30~40mg/d；④氨苯砜50mg/d口服；⑤柳氮磺吡啶2~3g/d口服日光性蕁麻疹光激發(fā)試驗：臀部皮膚經(jīng)UVA6J/cm2、UVB60J/cm2及可見光照射，10min后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)為診斷試驗陽性。通常以在UVA2.4~6J/cm2、UVB24~60J/cm2范圍內(nèi)引起風(fēng)團(tuán)的最小紫外線能量值為誘發(fā)閾值①羥氯喹0.2g每日2次；②UVA或UVB脫敏治療振動性血管性水腫振動激發(fā)試驗：前臂皮膚置于渦旋振蕩器上以1000rpm頻率振動5min，10min后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)或血管性水腫為診斷試驗陽性以避免振動刺激為主膽堿能性蕁麻疹運動激發(fā)試驗：使用健身單車、跑步機(jī)等健身器具鍛煉30min，運動期間或運動結(jié)束后10min內(nèi)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)為診斷試驗陽性；若出現(xiàn)運動激發(fā)試驗陽性，建議時隔24h以上再行溫度激發(fā)試驗：42℃熱水浴，同時監(jiān)測體溫，待體溫較基線上升1℃后計時15min，其間或熱水浴結(jié)束后10min內(nèi)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)即為診斷試驗陽性①逐漸增加水溫和運動量；②聯(lián)合酮替芬1mg每日1~2次注：a適用于成人，兒童誘導(dǎo)性蕁麻疹患者的治療請參考"問題24：對兒童患者，如何推薦治療方案？"中的相關(guān)內(nèi)容。UVB：中波紫外線；UVA：長波紫外線問題7：蕁麻疹應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？建議對疑似蕁麻疹患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史及必要的實驗室檢查鑒別診斷。蕁麻疹主要與蕁麻疹性血管炎鑒別，后者通常風(fēng)團(tuán)持續(xù)24h以上，可有疼痛感，皮損恢復(fù)后留有色素沉著，病理提示有白細(xì)胞破碎性血管炎樣改變。另外還需要與表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)或血管性水腫的其他疾病鑒別，如急性蕁麻疹應(yīng)與蕁麻疹型藥疹、嚴(yán)重過敏反應(yīng)、丘疹性蕁麻疹、敗血癥、遺傳性血管性水腫、獲得性血管性水腫等鑒別；慢性蕁麻疹應(yīng)與血清病樣反應(yīng)、大皰性類天皰瘡、肥大細(xì)胞增多癥、嗜中性蕁麻疹性皮?。╪eutrophilicurticarialdermatosis）、Schnitzler綜合征、自身炎癥反應(yīng)綜合征（如腫瘤壞死因子受體相關(guān)周期性發(fā)熱綜合征、家族性地中海熱、甲戊酸激酶缺乏癥等）等鑒別。上述疾病可依據(jù)相關(guān)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查或組織病理學(xué)檢查明確。問題8：對慢性自發(fā)性蕁麻疹患者是否應(yīng)評估疾病活動度、影響程度及病情控制情況？建議在初診及每次隨訪時選擇合適的評估量表對慢性自發(fā)性蕁麻疹患者的疾病活動度、影響程度及病情控制情況進(jìn)行評估。推薦使用7日蕁麻疹活動度評分（urticariaactivityscore7，UAS7）或血管性水腫活動度評分（angioedemaactivityscore，AAS）評估并監(jiān)測慢性自發(fā)性蕁麻疹患者的疾病活動度；使用慢性蕁麻疹患者生活質(zhì)量評估問卷（chronicurticariaqualityoflifequestionnaire，CU-Q2oL）或血管性水腫患者生活質(zhì)量評估問卷（angioedemaqualityoflifequestionnaire，AE-QoL）評估并監(jiān)測慢性自發(fā)性蕁麻疹患者的疾病影響程度；使用蕁麻疹控制程度測試（urticariacontroltest，UCT）或血管性水腫控制程度測試（angioedemacontroltest，AECT）評估并監(jiān)測慢性自發(fā)性蕁麻疹及慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹患者的病情控制情況。UAS7主要對1周內(nèi)每天發(fā)作的風(fēng)團(tuán)數(shù)目和瘙癢程度進(jìn)行統(tǒng)計：風(fēng)團(tuán)數(shù)目分為無（0個/24h）、輕（<20個/24h）、中（20~50個/24h）、重（>50個/24h）4個等級，分別記為0~3分；瘙癢程度分為無（無瘙癢）、輕（有瘙癢，不明顯）、中（明顯瘙癢，但尚不影響日常生活或睡眠）、重（嚴(yán)重瘙癢，不能忍受，嚴(yán)重困擾日常生活或睡眠）4個等級，分別記為0~3分。每日評分為風(fēng)團(tuán)與瘙癢合計總分，范圍為0~6分。1周連續(xù)最高評分合計為42分，若周評分<7分，提示蕁麻疹活動度低；若周評分>28分，則提示蕁麻疹活動度高，病情嚴(yán)重。UCT分別對蕁麻疹患者在4周內(nèi)出現(xiàn)癥狀（瘙癢和皮疹）發(fā)作的頻繁程度、對生活質(zhì)量影響的頻繁程度、治療藥物難以控制病情的頻繁程度以及蕁麻疹總體控制情況共計4項進(jìn)行統(tǒng)計：前3項的頻繁程度分為特別多、多、有一些、少、無5個等級，分別記為0~4分，蕁麻疹總體控制情況分為完全沒有控制、稍控制、控制一般、控制較好、控制很好5個等級，分別記為0~4分；分?jǐn)?shù)越高則認(rèn)為蕁麻疹控制越好，最高評分16分。若評分>12分，則提示病情控制較理想，若評分<12分，則提示疾病控制不佳。問題9：對誘導(dǎo)性蕁麻疹患者是否應(yīng)評估疾病活動度、影響程度及病情控制情況？建議有條件的醫(yī)院或機(jī)構(gòu)可在誘導(dǎo)性蕁麻疹患者初診及每次隨訪時評估疾病活動度、影響程度及病情控制情況。誘導(dǎo)性蕁麻疹可通過對應(yīng)激發(fā)試驗閾值的測定及治療前后閾值變化對疾病活動度和病情控制情況進(jìn)行評估；也可根據(jù)實際情況，參考選擇合適的評分量表（如UCT）評估疾病對生活質(zhì)量的影響程度和病情控制情況。六、治療問題10：蕁麻疹的治療目標(biāo)是否應(yīng)為癥狀完全控制？我們推薦以完全控制癥狀為治療目標(biāo)，并考慮用藥安全性及提高生活質(zhì)量等因素，權(quán)衡利弊后選擇治療方案。問題11：如何對蕁麻疹患者進(jìn)行教育？應(yīng)對蕁麻疹患者進(jìn)行教育，加強(qiáng)患者對該病的認(rèn)識，有利于蕁麻疹的控制和預(yù)防。應(yīng)告知患者尤其是慢性蕁麻疹患者，本病病因不明，病情容易反復(fù)發(fā)作，部分患者病程遷延，但除極少數(shù)并發(fā)呼吸道或其他系統(tǒng)癥狀之外，絕大多數(shù)呈良性經(jīng)過。該病具有一定自限性，治療目的是控制癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。對患者進(jìn)行宣教時，需告知患者遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，不宜自行對藥物劑量和種類隨意調(diào)整，同時應(yīng)建議患者主動尋找并避免可能的病因或誘發(fā)因素：如懷疑與食物相關(guān)的蕁麻疹患者，可鼓勵患者記食物日記，尋找可能的食物性誘發(fā)或加重因素并加以避免，但不必盲目忌口；臨床懷疑與感染或炎癥相關(guān)且其他治療抵抗或無效的蕁麻疹患者，可酌情考慮抗感染或控制炎癥治療；誘導(dǎo)性蕁麻疹患者應(yīng)避免相應(yīng)刺激或誘發(fā)因素。另外，情緒和精神壓力可能會加重慢性蕁麻疹的癥狀，故蕁麻疹患者應(yīng)保持心情愉悅，有助于緩解癥狀。問題12：如何治療急性蕁麻疹？急性蕁麻疹的治療首先應(yīng)發(fā)現(xiàn)并去除病因，治療用藥首選第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥，必要時可加量或聯(lián)合用藥。在癥狀嚴(yán)重，如伴有腹痛腹瀉、呼吸困難等消化、呼吸系統(tǒng)癥狀時，可選擇系統(tǒng)性使用糖皮質(zhì)激素：一般推薦潑尼松每日0.5~1mg/kg，或相當(dāng)劑量的地塞米松靜脈或肌內(nèi)注射，根據(jù)癥狀變化情況再酌情調(diào)整劑量和療程；對于急性蕁麻疹伴休克或嚴(yán)重蕁麻疹伴喉頭血管性水腫患者，可參考嚴(yán)重過敏反應(yīng)，根據(jù)癥狀使用糖皮質(zhì)激素或腎上腺素等進(jìn)行救治；必要時請相關(guān)?？茣\處理。問題13：第二代抗組胺藥是否應(yīng)作為慢性蕁麻疹的一線治療？推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的第二代抗組胺藥作為慢性蕁麻疹的一線治療（圖1）。常用的第二代抗組胺藥包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依美斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、苯磺貝他斯汀、比拉斯汀、奧洛他定、盧帕他定等。雖然第一代抗組胺藥治療蕁麻疹的療效確切，但中樞鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用等不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用，故不作為一線選擇。a指UAS7≥7或UCT<12；b指UAS7<7或UCT≥12；c包括二代抗組胺藥聯(lián)合其他二代或一代抗組胺藥▲圖1

慢性蕁麻疹治療流程UAS7：7日蕁麻疹活動度評分；UCT：蕁麻疹控制程度測試問題14：如何規(guī)范使用第二代抗組胺藥治療慢性蕁麻疹？建議使用第二代抗組胺藥治療慢性蕁麻疹，足量、足療程規(guī)律用藥，而非按需用藥。慢性蕁麻疹療程至少3~6個月，或更長時間。治療期間推薦以達(dá)到有效控制風(fēng)團(tuán)和瘙癢發(fā)作為標(biāo)準(zhǔn)，以可穩(wěn)定控制癥狀（UAS7<7或UCT≥12）的最小劑量維持治療1~2周后逐漸減少劑量或延長用藥間期，直至停藥。問題15：對于標(biāo)準(zhǔn)劑量的第二代抗組胺藥治療無效的慢性蕁麻疹是否推薦增加第二代抗組胺藥的劑量？在使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的第二代抗組胺藥治療慢性蕁麻疹1~2周后不能有效控制癥狀時，推薦增加藥物劑量至最高4倍進(jìn)行治療。已有研究支持比拉斯汀、依巴斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、地氯雷他定、非索非那定和盧帕他定等抗組胺藥根據(jù)治療需要增至最高4倍標(biāo)準(zhǔn)劑量使用，但應(yīng)注意超說明書劑量使用藥物需確保患者充分知情同意，并在臨床診療中監(jiān)測不良反應(yīng)。考慮到持續(xù)增加藥物劑量的獲益和風(fēng)險均未經(jīng)過臨床驗證，故不推薦使用4倍標(biāo)準(zhǔn)劑量以上的第二代抗組胺藥。問題16：對于標(biāo)準(zhǔn)劑量的第二代抗組胺藥治療無效的慢性蕁麻疹是否推薦更換種類或聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥？盡管目前對于更換種類或聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥是否可使患者臨床獲益尚存爭議，我們?nèi)越ㄗh在標(biāo)準(zhǔn)劑量的第二代抗組胺藥治療慢性蕁麻疹無效時，考慮更換抗組胺藥種類，或聯(lián)合使用其他二代或一代抗組胺藥物，并根據(jù)患者的病情和療效酌情調(diào)整。問題17：對抗組胺藥無應(yīng)答或不耐受的慢性蕁麻疹患者是否推薦使用奧馬珠單抗治療？對增加抗組胺藥劑量或更換/聯(lián)合抗組胺藥治療2~4周仍無應(yīng)答或不耐受的慢性蕁麻疹患者，推薦使用奧馬珠單抗治療，可作為三線治療的首選用藥。奧馬珠單抗可按300mg/4周劑量使用，必要時可酌情調(diào)整劑量或治療間隔。通常在使用奧馬珠單抗3個月時進(jìn)行初步評估，有助于及時調(diào)整治療策略；使用奧馬珠單抗至少6個月以上才能確定患者是否為不應(yīng)答者。問題18：對抗組胺藥及奧馬珠單抗均無應(yīng)答或不耐受的慢性蕁麻疹患者是否推薦使用環(huán)孢素治療？對增加抗組胺藥劑量或更換/聯(lián)合抗組胺藥治療2~4周以及對奧馬珠單抗治療均無應(yīng)答或不耐受的慢性蕁麻疹患者，推薦酌情使用環(huán)孢素治療，每日3~5mg/kg，分2~3次口服。有限的臨床證據(jù)顯示，患者使用環(huán)孢素治療有效后，可減至低劑量（1~1.5mg/kg）并根據(jù)癥狀控制情況維持治療6個月以上。環(huán)孢素的主要不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、高血壓、腎功能損害、頭痛、多毛等，盡管低劑量環(huán)孢素出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率較低，但仍需注意其可能存在的藥物毒性和不良事件風(fēng)險。問題19：是否推薦雷公藤制劑治療慢性蕁麻疹患者？建議謹(jǐn)慎推薦雷公藤制劑治療慢性蕁麻疹。若患者對增加抗組胺藥劑量或更換/聯(lián)合抗組胺藥以及奧馬珠單抗治療均無應(yīng)答或不耐受，或因經(jīng)濟(jì)原因無法使用奧馬珠單抗，可酌情使用雷公藤制劑治療，每日1~1.5mg/kg，分3次口服，使用時需注意對造血系統(tǒng)的抑制、肝毒性及生殖毒性等不良反應(yīng)。問題20：是否推薦系統(tǒng)性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療慢性蕁麻疹患者？糖皮質(zhì)激素僅建議在慢性蕁麻疹急性加重時短期使用，以緩解嚴(yán)重的急性癥狀。慢性蕁麻疹患者若需系統(tǒng)性使用糖皮質(zhì)激素，一般建議予潑尼松（每日0.5~1.0mg/kg）或相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素治療，好轉(zhuǎn)后應(yīng)逐漸減量，通常療程不超過2周。問題21：難治性慢性蕁麻疹有哪些其他的治療藥物或方法？由于缺乏高質(zhì)量或高推薦等級的臨床循證學(xué)證據(jù)，或僅有散在病例報道，故無法直接推薦具體藥物或方法，但可考慮對個別病例嘗試使用其他藥物及療法，在適當(dāng)?shù)呐R床環(huán)境中或可使患者個體獲益。此外，近年來有許多新型的生物制劑或小分子藥物出現(xiàn)，如其他抗IgE生物制劑（利格珠單抗、奎珠單抗）、靶向T細(xì)胞的生物制劑（卡那單抗、度普利尤單抗）、靶向嗜酸性粒細(xì)胞的生物制劑（美泊利單抗、貝納麗珠單抗）、靶向肥大細(xì)胞的生物制劑（lirentelimab）、布魯頓酪氨酸激酶抑制劑（非布替尼、瑞布替尼）等，在臨床試驗中或與蕁麻疹相關(guān)的研究也被發(fā)現(xiàn)具有一定的治療意義。此外，中醫(yī)藥治療對蕁麻疹有一定療效，但需辨證施治。問題22：如何治療誘導(dǎo)性蕁麻疹？基本治療原則同慢性自發(fā)性蕁麻疹，應(yīng)避免誘因，用藥上首選第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥，效果不佳時酌情增加劑量。但部分誘導(dǎo)性蕁麻疹對常規(guī)抗組胺藥反應(yīng)較差，在治療無效的情況下，可選擇一些特殊治療方法，詳見表2。另外，奧馬珠單抗目前也已成功用于治療冷接觸性蕁麻疹、延遲壓力性蕁麻疹、熱接觸性蕁麻疹、日光性蕁麻疹及人工蕁麻疹等誘導(dǎo)性蕁麻疹。問題23：對妊娠期或哺乳期患者，如何推薦治療方案？原則上，妊娠期尤其是妊娠早期，應(yīng)盡量避免使用抗組胺藥。但如果癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活和工作，需采用抗組胺藥治療，使用前應(yīng)告知患者目前無絕對安全可靠的藥物。現(xiàn)有用藥證據(jù)僅來自小樣本研究和薈萃分析，尚無由于懷孕期間使用第二代抗組胺藥而導(dǎo)致嬰兒出生缺陷的報道，因此在權(quán)衡利弊情況下可選擇相對安全的第二代抗組胺藥，如氯雷他定、西替利嗪和左西替利嗪。所有抗組胺藥都可經(jīng)乳汁分泌，因第一代抗組胺藥可能引起嬰兒食欲降低和鎮(zhèn)靜等反應(yīng)，故應(yīng)避免使用。哺乳期也首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥。另外，現(xiàn)有的臨床試驗也證實，孕期使用奧馬珠單抗安全，無致畸性，可在抗組胺藥療效不佳時酌情使用。問題24：對