第七章第七節(jié)糖尿病

糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病diabetesmellitus

DM糖尿病糖尿病糖尿病歷史公元前2世紀(jì)“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的認(rèn)識(shí)1665年，小便多的病，希臘人又叫Diabetes（彎彎的泉水）1675年，英國William發(fā)現(xiàn)尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德國Mollium觀察胰消化功能時(shí)，切除狗胰腺，其尿招惹成群蒼蠅，該病與胰腺有關(guān)。1921年，加拿大Banting于多倫多在胰腺提取了一種激素，導(dǎo)致該病的明確。

糖尿病的概念

由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常和繼發(fā)性水、電解質(zhì)代謝紊亂。高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起。

糖尿病的患病率

中國：1980年：0.67%

1994年：2.51%

目前：10%

患病率從80年代至90年代中期增加了5～6倍，估計(jì)現(xiàn)有糖尿病病人約9.24千萬，居世界第1位。世界：

WHO（1997年）:1.35億，并以每年2%左右速度增長,目前有2億多。

糖尿病的患病率患病率增加的原因人口老化飲食結(jié)構(gòu)改變長期伏案工作運(yùn)動(dòng)少肥胖人數(shù)增多糖尿病新分型（WHO，1999）1型糖尿病:免疫介導(dǎo)性、特發(fā)性2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊類型1型2型約90%妊娠期間初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常,分娩后六周重新復(fù)查：糖尿病正常血糖空腹血糖損害糖耐量異常病因與發(fā)病機(jī)制

遺傳環(huán)境因素自身免疫胰島素分泌缺陷胰島素作用缺陷病因與發(fā)病機(jī)制1型DM發(fā)病機(jī)制

6個(gè)階段：

第1期——遺傳學(xué)易感性第2期——啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)（柯薩奇B4，腮腺炎，風(fēng)疹，巨細(xì)胞，腦炎）第3期——免疫學(xué)異常（ICA，IAA，GAD65）第4期——進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失（早期胰島素第1相分泌↓）第5期——臨床糖尿病期（胰島β細(xì)胞＜10%）第6期——發(fā)病多年后，胰島B細(xì)胞功能完全破壞

第1階段：遺傳易感性更強(qiáng)第2階段：胰島素抵抗和β細(xì)胞功能缺陷基本環(huán)節(jié)特征胰島素抵抗指機(jī)體對(duì)一定量的胰島素生物反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平。胰島素分泌異常血糖升高到癥狀出現(xiàn)，可達(dá)7年第3階段：糖耐量減低（IGT）和空腹血糖受損（IFG）每年約1％～5％IGT發(fā)展為糖尿病，高者達(dá)12％。IFG與基礎(chǔ)胰島素分泌能力、對(duì)胰島素敏感性及肝糖輸出有關(guān)。IGT與外周組織胰島素抵抗，尤其是骨骼肌有關(guān)。第4階段：臨床糖尿病

代謝紊亂癥候群出現(xiàn)

發(fā)生發(fā)展階段（分4階段）病因與發(fā)病機(jī)制2型糖尿病病理生理胰島素↓、胰島素抵抗

葡萄糖利用↓糖異生↑蛋白質(zhì)合成↓脂肪合成↓分解↑能量生成↓組織處于葡萄血糖↑糖饑餓狀態(tài)血漿滲透壓↑滲透性利尿尿量增多疲乏無力分解↑甘油三酯↑游離脂肪酸↑酮體生成↑酮癥多食體重減輕口渴、多飲臨床表現(xiàn)

--1型糖尿病多見于青少年，起病急、癥狀明顯，病情較重。血漿胰島細(xì)胞抗體多呈陽性，血漿胰島素水平低下。對(duì)胰島素敏感，血糖波動(dòng)大而不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)酮癥酸中毒。遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)臨床表現(xiàn)

--2型糖尿病

多見于成年，發(fā)病緩慢，癥狀較輕，病情較穩(wěn)定，約占糖尿病總數(shù)的90%以上。肥胖。血漿胰島素水平可正常、較低或偏高，對(duì)胰島素不太敏感，在非應(yīng)激情況下不發(fā)生酮癥酸中毒。青少年起病的成年型糖尿病(MODY)臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群：三多一少并發(fā)癥和（或）伴發(fā)癥圍手術(shù)期或健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖代謝紊亂癥候群

1．多尿、多飲、多食和體重減輕

大部分患者沒有明顯癥狀，故不能以自己的感覺作準(zhǔn)。容易疲倦

多尿或小便頻繁

體重驟降食量增大容易饑餓經(jīng)?？诳?.皮膚瘙癢：尿糖刺激局部皮膚使外陰瘙癢。3.其他癥狀：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲減退、陽痿不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘等。代謝紊亂癥群并發(fā)癥急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染、低血糖

慢性并發(fā)癥

糖尿病視網(wǎng)膜病變周圍血管神經(jīng)病變糖尿病足大血管病變

心臟微血管病變糖尿病腎病腦急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷

3.感染:化膿性結(jié)核真菌

4.低血糖酮癥酸中毒(DKA)

1、概念：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量酮體，為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，發(fā)生代酸。

(特點(diǎn)：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒)

酮體:乙酰乙酸β羥丁酸丙酮

2、誘因：1型自發(fā)DKA傾向2型糖尿病多有誘因(感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、應(yīng)激等)酮癥酸中毒(DKA)：3、臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來糖尿病癥狀加重；酸中毒出現(xiàn)時(shí)表現(xiàn)：

1）消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐

2）呼吸系統(tǒng)：呼吸加深、加快有酮味（爛蘋果）

3）循環(huán)系統(tǒng)：脈細(xì)速、血壓下降

4）神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、嗜睡或煩躁，反射遲鈍,昏迷。

后期嚴(yán)重脫水，尿量少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷、四肢厥冷，也有少數(shù)病人出現(xiàn)腹痛等急腹癥表現(xiàn)。4、化驗(yàn)：血糖16.7～33.3mmol/L血酮>4.8mmol/L（50mg/dl）PH﹤7.35

尿：糖（＋＋＋＋）酮（＋＋＋＋）高血糖高滲狀態(tài)50~70歲老人，約2/3病人發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕癥。1.年紀(jì)大，2/3無糖尿病史,病死率高達(dá)40%。2.血鈉>150mmol/L3.高血糖>33.3mmol/L4.高血滲>330mmol/L5.非酮癥性，尿酮陰性或弱陽性6.局限性，刺激性神經(jīng)系統(tǒng)體癥7.常見誘因感染、急性胃腸炎、腦血管意外、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、醫(yī)源性高血糖高滲狀態(tài)

--臨床表現(xiàn)失水加重

昏迷神經(jīng)、精神癥狀多飲、多尿多食不明顯感染

癤、癰等皮膚化膿性感染多見，致敗血癥或膿毒血癥。足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見，女性常合并真菌性陰道炎。肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。腎盂腎炎和膀胱炎為泌尿系最常見感染，尤其多見于女性，常反復(fù)發(fā)作，多轉(zhuǎn)為慢性腎盂腎炎。

低血糖低血糖:糖尿病血糖<3.9mmol/l，普通血糖<2.8mmol/l

－空腹低血糖和餐后低血糖

－臨床表現(xiàn)：自主神經(jīng)興奮：強(qiáng)烈饑餓感、頭暈、心悸、多汗腦功能障礙：主意力不集中，視物不清慢性并發(fā)癥大血管病變微血管病變神經(jīng)糖尿病足大血管病變1.大中動(dòng)脈的粥樣硬化：

冠狀動(dòng)脈受累冠心病腦動(dòng)脈受累腦血管疾病2型DM主要死亡原因肢體動(dòng)脈粥樣硬化下肢痛、感覺異常、壞疽腎動(dòng)脈腎功能受損截肢二、微血管病變

主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織其中以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要(1)糖尿病腎?。?型糖尿病病人主要死亡原因病理類型：①結(jié)節(jié)性腎小球硬化高度特異性

②彌漫性硬化最常見腎損重特異性低

③滲出性病變非特異性(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變

病程>10年者：視網(wǎng)膜病、白內(nèi)障、青光眼、黃斑病、屈光改變、虹膜睫狀體病變微血管病變

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變：眼底改變可分六期，兩大類Ⅰ~Ⅲ期為背景性視網(wǎng)膜病變Ⅳ~Ⅵ期為增殖型視網(wǎng)膜病變：新生血管出現(xiàn)是主要標(biāo)志正常眼底I期黃斑部見少量微血管瘤II期小出血、微血管瘤，滲出III期滲出和棉絨斑。是視網(wǎng)膜缺氧的表現(xiàn)。IV期視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)新生血管V期新生血管引起玻璃體出血VI期。玻璃體增殖膜起視網(wǎng)膜牽引性脫離微血管病變糖尿病心肌?。盒募?nèi)微血管病變和心肌代謝紊亂導(dǎo)致心肌廣泛性灶性壞死誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心臟自主神經(jīng)功能紊亂引起心律失常。神經(jīng)：主要由微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)以致山梨醇增多所致

感覺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

自主神經(jīng)病變

--糖尿病足（diabeticfoot，DF）

定義：WHO將糖尿病足定義為與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。

臨床表現(xiàn)：足潰瘍與壞疽。自覺癥狀:

冷感、酸麻、疼痛、間歇性跛行。誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等。糖尿病足(diabeticfoot)截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。0級(jí):有危險(xiǎn)因素，無潰瘍1級(jí)：淺潰瘍，無感染2級(jí)：深潰瘍＋感染3級(jí)：深潰瘍＋感染＋骨病變或膿腫4級(jí)：局限性壞疽5級(jí)：全足壞疽1型及2型糖尿病鑒別要點(diǎn)臨床表現(xiàn)1型糖尿病2型糖尿病起病年齡多在35歲前多在40歲以后起病情況急緩慢“三多一少”癥狀典型明顯輕酮癥傾向有無體型多消瘦肥胖糖尿病家族史常無常有胰島素治療敏感、必須不敏感口服降糖藥物治療無效有效胰島素、C肽水平低正?；蛟龈邔?shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖測(cè)定：腎糖閾當(dāng)血糖達(dá)到8～10mmol/L，尿糖陽性。2.血糖測(cè)定：正?？崭寡欠秶鸀?.9～6.0mmol/L。

空腹血糖≥7.0mmol/L（≥l26mg/dl）和/或餐后2h糖≥11.1mmol/L（≥200mg/dl）3．糖化血紅蛋白A1和糖化血漿淸蛋白測(cè)定：糖化血紅蛋白A1（GhbA1）測(cè)定反應(yīng)取血前4～12周血糖總水平4．血漿胰島素和C－肽水平：了解B細(xì)胞功能準(zhǔn)備：試驗(yàn)前3天每日進(jìn)食碳水化合物≥200g

禁食10小時(shí)以上無水葡萄糖：成人75g，兒童1.75g/Kg方法:將75g葡萄糖溶于250～300ml中，5分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖前和服第一口糖后2小時(shí)取靜脈血測(cè)定血糖水平

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT）葡萄糖耐量試驗(yàn)

血脂：甘油三酯↑，總膽固醇↑，高密度脂蛋白膽固醇↓腎功能：合并高血壓、糖尿病腎病時(shí)可有尿素氮↑，肌酐↑尿蛋白：合并糖尿病腎病時(shí)尿中蛋白及白蛋白↑其他：酮癥酸中毒時(shí)可有血酮↑，尿酮陽性電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)高滲性昏迷時(shí)血漿滲透壓升高其他檢查糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

１．糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)注：需再測(cè)一次，予于證實(shí)，診斷才成立診斷治療目標(biāo)治療原則

糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀；防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展；維持良好的健康狀態(tài)和勞動(dòng)能力；保障兒童的正常生長發(fā)育；延長壽命，降低死亡率。早期、終身、綜合、個(gè)體化治療目標(biāo)與原則飲食運(yùn)動(dòng)藥物監(jiān)測(cè)治療基礎(chǔ)治療減輕體重，提高胰島素敏感性

1、促進(jìn)胰島素分泌的藥物：磺脲類、諾合龍2、增加胰島素敏感的藥物：雙胍類、噻唑烷二酮3、延緩葡萄糖吸收的藥物：α-糖苷酶抑制劑口服降糖藥物治療口服降糖藥物的作用機(jī)理模擬圖高血糖磺脲類藥物和苯甲酸衍生物刺激胰島素分泌α-糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收雙胍抑制糖異生及糖原分解雙胍類促進(jìn)外周組織無氧糖酵解TZD增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性磺脲類：常用藥物：①甲苯磺丁脲（D860）②格列本脲（優(yōu)降糖）③諾合龍雙胍類：甲福明副作用：食欲減退、惡心、嘔吐、金屬味，乳酸性酸中毒阿卡波糖（拜糖平）、優(yōu)格列波糖（倍欣）治療胰島素種類動(dòng)物胰島素

豬胰島素 牛胰島素

人胰島素

半生物合成人胰島素 人胰島素胰島素類似物胰島素治療適應(yīng)癥：

1型DM及急性并發(fā)癥。

2型糖尿病經(jīng)口服降糖藥無效的病人，及合并心、腦、腎等并發(fā)癥。伴發(fā)病需手術(shù)治療的圍手術(shù)期、妊娠、分娩等。胰島素治療手段胰島素注射器注射胰島素筆外置胰島素泵人工胰腺完全模仿胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐時(shí)的脈沖式釋放，隨時(shí)釋放人體所需胰島素，國內(nèi)外應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療糖尿病，為目前胰島素療法中的最佳方式。胰島素注射用具胰島素筆和注射用針頭諾和英各種胰島素注射筆及血糖儀持續(xù)注射胰島素的胰島素泵胰島素制劑類型

劑型給藥途徑作用時(shí)間（h）開始最強(qiáng)持續(xù)給藥時(shí)間

速短效靜脈立即0.52餐前0.5h，每日皮下0.5～12～46～83～4次

中效皮下3～48～1218～24同上,每日1～2次長效皮下3～414～2024～36餐前1h，每日1次

預(yù)混胰島素

胰島素類似物：門冬胰島素

甘精胰島素治療胰島素治療諾和靈?R中性可溶性人胰島素可用于：皮下注射肌肉注射靜脈點(diǎn)滴無色澄清溶液起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1-3小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:8小時(shí)藥物的效用時(shí)間(小時(shí))024246810121416182022短效人胰島素49起始作用時(shí)間:1.5小時(shí)最大作用時(shí)間:4-12小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí)中效人胰島素024246810121416182022諾和靈?N(NPH)低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液藥物的效用時(shí)間(小時(shí))50起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:2-8小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí)024246810121416182022諾和靈?30R雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液藥物的效用時(shí)間(小時(shí))預(yù)混人胰島素–30R51起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:2-8小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間:24小時(shí)024246810121416182022諾和靈?50R雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素只用于皮下注射白色混懸液藥物的效用時(shí)間(小時(shí))預(yù)混人胰島素–50R52諾和銳人胰島素類似物無色澄清溶液起始作用時(shí)間:5-10分鐘最大作用時(shí)間:30分鐘作用持續(xù)時(shí)間:3-5小時(shí)藥物的效用時(shí)間(小時(shí))024246810121416182022超短效人胰島素53

根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量不同時(shí)間的需要量不同：早晨＞晚上＞中午每日注射2次的胰島素分配：早晨2/3，晚上1/3

不同制劑的胰島素可以聯(lián)合使用使用原則及方法治療胰島素治療胰腺移植和胰島細(xì)胞移植

正在研究中糖尿病很有前景的治療方法對(duì)象多為1型糖尿病改善生活質(zhì)量仍有待進(jìn)一步研究治療

輸液——最為重要，補(bǔ)液量按體重的10%估計(jì)先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS

胰島素治療——持續(xù)靜滴小劑量速效胰島素劑量為0.1U/kg.h，必要時(shí)，可首次予10～20Uiv

糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)——積極補(bǔ)K，慎重補(bǔ)堿

補(bǔ)堿指征：pH＜7.1，CO2CP＜10mmol/L

處理誘因和防治并發(fā)癥積極抗感染和休克，保護(hù)腦、腎功能。密切觀察，加強(qiáng)護(hù)理

治療原則急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理

--護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機(jī)體需要量有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：糖尿病足潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病相關(guān)知識(shí)第一步確立每日飲食總熱量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重理想體重（kg）=身高（cm）－105計(jì)算每日所需食物總熱量食物總熱量（kcal）=理想體重×每公斤體重所需熱量

休息狀態(tài)25～30kcal中度體力勞動(dòng)35～40kcal輕體力勞動(dòng)30～35kcal重體力勞動(dòng)者40kcal以上(一)飲食護(hù)理(

基礎(chǔ)措施，嚴(yán)格和長期執(zhí)行)營養(yǎng)要素占總熱量的比例碳水化合物50%～60%4kcal/g蛋白質(zhì)0.8～1.2g/kg/天4kcal/g脂肪20%～30%9kcal/g每日所需的各營養(yǎng)要素的比例合理分配餐次三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3隨訪調(diào)整

糖尿病飲食治療的注意事項(xiàng)

－嚴(yán)格定時(shí)進(jìn)餐

－控制總熱量，嚴(yán)格限制各種甜食－保持大便通暢，多吃纖維素高的食物和適量水果－每周定期測(cè)量體重護(hù)理

--運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)治療的意義運(yùn)動(dòng)的方式、時(shí)間和強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的原則運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)

1.運(yùn)動(dòng)治療的意義

有利于減輕體重提高胰島素敏感性改善血糖和脂代謝紊亂減輕病人的壓力和緊張情緒，使人心情舒暢

方式：最好有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、騎自行車、做廣播操、太極拳、球類活動(dòng)等。

時(shí)間：30～40分鐘強(qiáng)度：活動(dòng)時(shí)心率達(dá)到個(gè)體最大耗氧量的60%。簡易計(jì)算法為：心率=170-年齡。

2.運(yùn)動(dòng)的方式、時(shí)間和強(qiáng)度4.運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)

運(yùn)動(dòng)前全面體檢確定運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量選擇合適的運(yùn)動(dòng)鞋和襪運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地要平整、安全、空氣新鮮運(yùn)動(dòng)時(shí)先做熱身運(yùn)動(dòng)5～10分鐘。運(yùn)動(dòng)過程中注意心率變化。若出現(xiàn)乏力、頭暈、心慌、胸悶、出虛汗等不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，全面體檢。運(yùn)動(dòng)中要注意飲一些白開水，以補(bǔ)充水分和氧的消耗。運(yùn)動(dòng)即將結(jié)束時(shí)，再作5～10分鐘的恢復(fù)整理活動(dòng)。其他注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相對(duì)固定避免空腹運(yùn)動(dòng)注射胰島素者，運(yùn)動(dòng)前應(yīng)將胰島素注射在腹部最好在運(yùn)動(dòng)前后各測(cè)一次血糖隨身攜帶糖果隨身攜帶糖尿病卡，寫明姓名、年齡、住址、電話等運(yùn)動(dòng)后仔細(xì)檢查雙腳，發(fā)現(xiàn)紅腫、青紫、水泡、血泡等，應(yīng)及時(shí)處理4.運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)口服藥物種類作用機(jī)制適應(yīng)癥代表藥物使用方法不良反應(yīng)促胰島素分秘劑胰島素增敏劑

α葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）

促進(jìn)胰島素分泌。前提條件：有功能的胰島B細(xì)胞。新診斷的T2DM,飲食和運(yùn)動(dòng)療法不佳餐前半小時(shí)磺脲類非磺脲類格列奈類低血糖反應(yīng)體重增加皮膚過敏消化癥狀增加胰島素敏感性，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，抑制肝糖原分解和糖異生。T2DMT1DM（與胰島素合用）雙胍類（二甲雙胍）噻唑烷二酮（格列酮類）低血糖反應(yīng)體重增加皮膚過敏消化癥狀乳酸性酸中毒餐中或餐后服用通過抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面α葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。T2DM空腹血糖正常，餐后血糖升高阿卡波糖伏格列波糖與第一口飯同服胃腸道反應(yīng)：腹脹、胃脹、上腹部灼痛、腹瀉或便秘。用藥護(hù)理（口服降糖藥）1、磺脲類：低血糖反應(yīng)，其他有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過敏如皮膚瘙癢和皮疹

2、雙胍類：副作用：食欲減退、惡心、嘔吐、金屬味，偶有過敏反應(yīng)。促進(jìn)無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸可誘發(fā)乳酸性酸中毒3.葡萄糖苷酶抑制劑：用法：進(jìn)食第一口飯服用消化道反應(yīng)：腹脹、腹痛、腹瀉。低血糖：單用不引起，但與SUs或胰島素合用，發(fā)生

3、胰島素護(hù)理注意事項(xiàng)：胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20℃以下使用時(shí)注意劑量換算及有效期劑量必須準(zhǔn)確，采用1ml注射器抽藥注射時(shí)間準(zhǔn)確，正規(guī)胰島素須在飯前30分鐘皮下注射，魚精蛋白鋅胰島素須在早飯前1小時(shí)皮下注射注射部位應(yīng)經(jīng)常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒應(yīng)嚴(yán)密以防感染兩種胰島素合用時(shí)應(yīng)先抽正規(guī)胰島素，后抽長效制劑，以免影響正規(guī)胰島素的速效特性注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即口服糖類食物或靜注500g／L葡萄糖液監(jiān)測(cè)注射部分的選擇注射部位：上臂外側(cè)、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）大腿外側(cè)、臀部。

正面

反面每個(gè)注射部位分為若干個(gè)2平方厘米的注射區(qū)，每次注射應(yīng)在一個(gè)注射區(qū)域內(nèi)

用藥護(hù)理胰島素治療胰島素的不良反應(yīng)1、低血糖反應(yīng)：饑餓感，軟弱無力、出汗惡心、心悸、面色蒼白，昏迷。低血糖緊急護(hù)理措施①進(jìn)食含糖的食物；②靜脈推注5O%葡萄糖40～60ml③胰高血糖素1mg肌注用于難以靜脈輸液的院外急救2、注射部位皮下脂肪萎縮或增生3、過敏反應(yīng)4、水腫、視力模糊并發(fā)癥的護(hù)理糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理（1）病情監(jiān)測(cè)（2）酮癥酸中毒緊急護(hù)理措施包括：①正確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入②病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖③觀察和記錄病情變化④治療過程中，每1～2小時(shí)留取標(biāo)本送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、血鉀、血鈉、二氧化碳結(jié)合力等。并發(fā)癥的護(hù)理預(yù)防感染1.合理控制飲食，增加機(jī)體抵抗力。2.注意個(gè)人衛(wèi)生，保持全身和局部清潔，加強(qiáng)口腔、皮膚和陰部的清潔，