臨床藥物治療學(xué)-特殊人群用藥

臨床藥物治療學(xué)——特殊人群用藥、妊娠期婦女用藥、哺乳期婦女用藥三、新生兒用藥四、兒童用藥五、老年人用藥、妊娠期婦女用藥（1）妊娠期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)妊娠婦女用藥（2）藥物通過(guò)胎盤的影響因素妊娠婦女用藥（3）藥物對(duì)妊娠期不同階段胎兒的影響（4）藥物妊娠毒性分級(jí)（5）妊娠期用藥原則（一）妊娠期藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)吸收：口服減慢吸入多分布：血藥濃度會(huì)降低結(jié)合：游離增加藥效強(qiáng)代謝：廓清減慢易蓄積排泄：側(cè)臥腎臟清除快1.藥物的吸收口服減慢，（胃酸少、胃腸運(yùn)動(dòng)慢一達(dá)峰推遲、生物利用低；早孕嘔吐）；吸入多（心排出高，肺通氣大，肺容量加）。【例題】妊娠期口服藥物吸收減慢的原因是從胃酸分泌增加8.胃腸蠕動(dòng)增加C.生物利用度下降D.消化能力減弱E.食物影響『正確答案』C.藥物的分布——藥物分布容積增加——血藥濃度會(huì)降低——易向胎兒擴(kuò)散妊娠期孕婦血容量多，血液稀釋，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。妊娠期白蛋白減少，使藥物分布容積增大。.藥物的代謝——廓清減慢易蓄積妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化；生物轉(zhuǎn)化能力下降，易產(chǎn)生藥物蓄積中毒；妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁郁積，藥物從肝清除速度減慢；妊娠期苯妥英鈉等藥物羥化過(guò)程加快，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關(guān)。藥物的代謝部分，在我們教材中給出的結(jié)論就是不同藥物有不同效果。但是我們知道藥物代謝的主要器官是肝臟。而肝臟微粒體的細(xì)胞色素p-450酶系是肝臟藥物代謝的主要酶系統(tǒng)。那么在妊娠期肝臟酶系統(tǒng)功能發(fā)生變化，使肝臟對(duì)藥物的生物轉(zhuǎn)化功能下降，容易產(chǎn)生藥物蓄積中毒。另外由于雌激素水平的增加，會(huì)使膽汁在肝臟中淤積，導(dǎo)致藥物從肝臟廓清減慢。.藥物的排泄——腎血流量增加、濾過(guò)率增加——排得快（側(cè)臥更快）腎排出的藥物需加量：硫酸鎂、地高辛及碳酸鋰【例題】妊娠晚期藥物適當(dāng)?shù)慕o藥方式是A.口服給藥B.透皮給藥C.靜脈給藥D.肌肉給藥E.皮下給藥『正確答案』C（二）藥物通過(guò)胎盤的影響因素胎盤屏障胎盤內(nèi)有母體和胎兒兩套血液循環(huán)，兩者的血液在各自的封閉管道內(nèi)循環(huán)，互不相混，但可進(jìn)行物質(zhì)交換。轉(zhuǎn)運(yùn)方式：被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、胞飲作用、膜孔或細(xì)胞裂隙通過(guò)。影響因素：胎盤—一表面積、厚度、血流量；藥物一一①藥物的脂溶性：高脂溶性易過(guò)胎盤；②藥物分子的大?。悍肿恿啃。?50?500）易過(guò)胎盤，大分子量的（1000以上）難通過(guò);③藥物的離解程度：離子化低易過(guò)胎盤；④與蛋白的結(jié)合力：（蛋白）結(jié)合力差易過(guò)胎盤。（三）藥物對(duì)妊娠期不同階段胎兒的影響妊娠早期（0?12周）0?3周（18d左右）“全”或“無(wú)”一流產(chǎn)；3?12周主要器官形成期一畸形；妊娠中后期（13周?足月）主要器官繼續(xù)生長(zhǎng)一發(fā)育遲緩；神經(jīng)、生殖、牙齒一畸形。頭1、2周全或無(wú)，要么沒(méi)事要么流；3w—3m易致畸！3w—5w最致畸??！3個(gè)月后人形成，但是仍然有風(fēng)險(xiǎn)，影響中樞和生殖，不用藥物是首選。分娩期——藥物殘留如產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛，不宜選用呼吸抑制作用強(qiáng)的鴉片及嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，哌替啶是分娩鎮(zhèn)痛常用的藥物，因其鎮(zhèn)痛2?3小時(shí)達(dá)峰，持續(xù)4小時(shí)，故讓胎兒在用藥后1小時(shí)內(nèi)或4小時(shí)后娩出為好，讓出生時(shí)新生兒體內(nèi)的藥物處于低水平?！纠}】產(chǎn)前用藥對(duì)胎兒娩出后繼續(xù)作用，對(duì)胎兒危險(xiǎn)的原因是藥物A.易化擴(kuò)散B.簡(jiǎn)單擴(kuò)散C.水溶性擴(kuò)散D.未完全清除E.肝腸循環(huán)『正確答案』D（四）藥物妊娠毒性分級(jí)美國(guó)FDA于1979年，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及對(duì)胎兒的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五級(jí)。A級(jí)：對(duì)孕婦安全；B級(jí)：對(duì)孕婦相對(duì)安全；C級(jí)：對(duì)孕婦權(quán)衡利弊后慎用；D級(jí)：是在萬(wàn)不得已時(shí)才可使用；X級(jí)：絕對(duì)禁止使用；說(shuō)明：某些藥物其危害性，可因用量持續(xù)時(shí)間和在不同的妊娠期應(yīng)用各異，因此可以有兩個(gè)不同等級(jí)，在括號(hào)中加以注明。A級(jí)：在有對(duì)照組的早期妊娠婦女中未顯示對(duì)胎兒有危險(xiǎn)。（最安全）如：各種水溶性維生素、正常劑量的脂溶性維生素A、D、左甲狀腺素鈉、葉酸、泛酸、氯化鉀等。B級(jí)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未顯示對(duì)胎兒有危害，但缺乏人體實(shí)驗(yàn)證據(jù)；（相對(duì)安全）如：青霉素、阿莫西林、美洛西林、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦、芐星青霉素；頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢拉定、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉；紅霉素；克林霉素；美羅培南、多黏菌素B;阿昔洛韋；降糖藥阿卡波糖、二甲雙胍、門冬胰島素；解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚；消化系統(tǒng)用藥法莫替丁、雷尼替丁、泮托拉唑。C級(jí)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明對(duì)胎兒有一定的致畸作用，但缺乏人類實(shí)驗(yàn)證據(jù)。（權(quán)衡：利＞弊后慎用）如：阿米卡星、氯霉素、咪康唑、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、利奈唑胺等抗菌藥物；更昔洛韋、奧司他韋等抗病毒藥；格列吡嗪、羅格列酮、吡格列酮、瑞格列奈等降糖藥；奧美拉唑、多潘立酮等消化系統(tǒng)用藥；氨氯地平、比索洛爾、美托洛爾等降壓藥均屬于此類。D級(jí)：對(duì)人類胎兒的危險(xiǎn)有肯定的證據(jù)，僅在對(duì)孕婦肯定有利時(shí)，方予應(yīng)用（如生命垂?；蚣膊?yán)重而無(wú)法應(yīng)用較安全的藥物或藥物無(wú)效）。（萬(wàn)不得已才使用！）如：伏立康唑、妥布霉素、鏈霉素、甲巰咪唑、纈沙坦氨氯地平片、卡馬西平屬于D級(jí)，降壓藥卡托普利、依那普利；比索洛爾、美托洛爾在妊娠中晚期使用時(shí)亦屬此類。X級(jí)：藥物對(duì)孕婦的應(yīng)用危險(xiǎn)明顯大于其益處。禁用于已妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女。（絕對(duì)禁止使用）如：降脂藥辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他??；抗病毒藥利巴韋林；激素類藥物米非司酮、炔諾酮、己烯雌酚、非那雄胺、戈舍瑞林；以及沙利度胺、華法林、甲氨蝶呤、米索前列醇、前列腺素E1、碘甘油等均屬此類。（五）妊娠期用藥原則單藥有效不聯(lián)合，小量有效不大量；能用老藥不用新，早期不用C類藥；選藥一定要安全，治療方案?jìng)€(gè)體化；血藥濃度要監(jiān)測(cè)，療效不定不可用；神經(jīng)垂體縮宮素，麥角胺類都不用；抗菌治療要慎重，病人胎兒都要看；氨基糖苷喹諾酮，各有風(fēng)險(xiǎn)不可用；B內(nèi)酰胺可首選；厭氧感染甲硝唑。.有明確的用藥指征和適應(yīng)征——既不能濫用，也不能有病不用。.可用可不用的藥物應(yīng)盡量不用或少用?！焉镱^3個(gè)月盡量不用藥物.確定孕周，合理用藥——及時(shí)停藥.能單用，不聯(lián)用；能用老藥，不用新藥；.當(dāng)兩種以上的藥物有相同或相似的療效時(shí)，選用對(duì)胎兒危害較小的藥物。.已肯定的致畸藥物禁止使用。.禁止在孕期用試驗(yàn)性用藥，包括妊娠試驗(yàn)用藥。下列關(guān)于藥物對(duì)孕婦的影響哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.孕婦不應(yīng)過(guò)量服用含咖啡因的飲料.孕婦患有結(jié)核、糖尿病應(yīng)絕對(duì)避免藥物治療以防胎兒畸形C.受精后半個(gè)月內(nèi)，幾乎見(jiàn)不到藥物的致畸作用D.受精后3周至3個(gè)月接觸藥物，最易發(fā)生先天畸形E.妊娠3個(gè)月至足月除神經(jīng)系統(tǒng)或生殖系統(tǒng)外，其他器官一般不致畸『正確答案』B二、哺乳期婦女用藥哺乳期婦女用藥（1）藥物的乳汁分泌（2）哺乳期合理用藥原則（一）藥物的乳汁分泌幾乎藥物都能通過(guò)被動(dòng)擴(kuò)散進(jìn)入乳汁，只是濃度可有不同，但母乳中分布的藥量不會(huì)超過(guò)母體攝取量的1%?2%?！肿有?、脂溶性高，低蛋白結(jié)合率、弱堿性的藥物，易進(jìn)入乳汁；如：華法林與蛋白結(jié)合牢固，不會(huì)進(jìn)入乳汁；弱堿性藥物（如紅霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性藥物（如青霉素）較難排泄。地西泮脂溶性較強(qiáng)，可分布到乳汁中，哺乳期婦女應(yīng)避免使用。盡量選用短效、單劑藥物哺乳期禁用抗甲狀腺藥。如：乳母患泌尿道感染時(shí)，不用磺胺藥，而用氨芐西林代替服藥時(shí)間應(yīng)該在哺乳后30min至下一次哺乳前3?4h；停止用藥后恢復(fù)哺乳的時(shí)間應(yīng)在5?6個(gè)半衰期后。（二）哺乳期用藥對(duì)策.選藥慎重，權(quán)衡利弊盡量選用短效、單劑藥物哺乳期禁用抗甲狀腺藥。.適時(shí)哺乳，防止蓄積服藥時(shí)間應(yīng)該在哺乳后30min至下一次哺乳前3?4h；.非用不可，選好替代如：乳母患泌尿道感染時(shí)，不用磺胺藥，而用氨芐西林代替.代替不行，人工哺育.特殊人群，加強(qiáng)指導(dǎo)停止用藥后恢復(fù)哺乳的時(shí)間應(yīng)在5?6個(gè)半衰期后。哺乳期禁用或慎用藥物抗生素：氯霉素（可能抑制骨髓，引起拒食、嘔吐）四環(huán)素類（影響骨骼、牙齒發(fā)育）喹諾酮類（影響骨骼發(fā)育）磺胺類（增加核黃疸的危險(xiǎn)）異煙肼（引起維生素B6缺乏和神經(jīng)損害）甲硝唑（危害中樞和造血系統(tǒng)）可以利用藥物進(jìn)入乳汁來(lái)給乳兒喂藥。如用苯海拉明治療嬰兒皮膚過(guò)敏性疾患，可讓母親服用常用量（!"#"$%&），通過(guò)哺乳，乳兒可獲得需要量的藥物抗病毒藥：多數(shù)抗病毒藥（包括金剛烷胺、利巴韋林等）抗凝血藥：苯茚二酮（進(jìn)入乳汁較多）阿片類：?jiǎn)岱?，美散痛，可待因等解熱?zhèn)痛抗炎藥：吲哚美辛（致嬰兒驚厥）鋰鹽：碳酸鋰（引起中樞和心血管系統(tǒng)障礙）抗甲狀腺藥：可引起甲狀腺功能低下、智力遲鈍等降血糖藥：甲苯磺丁脲等（引起黃疸）苯二氮（甘卓）類：地西泮（安定），氯氮平等（可在嬰兒體內(nèi)蓄積，引起過(guò)度鎮(zhèn)靜并成癮）可以利用藥物進(jìn)入乳汁來(lái)給乳兒喂藥。如用苯海拉明治療嬰兒皮膚過(guò)敏性疾患，可讓母親服用常用量（!"#"$%&），通過(guò)哺乳，乳兒可獲得需要量的藥物其他：西咪替丁（導(dǎo)致胃酸分泌減少，中樞興奮）溴化物（引起潮紅、衰弱）麥角胺（引起嘔吐、腹瀉、驚厥）煙酸（大量可致不安、休克）水楊酸類（大量長(zhǎng)期服用可致代謝性酸血癥、潮紅）抗腫瘤藥及抗代謝藥（抑制骨髓及多種器官正常發(fā)育）可以利用藥物進(jìn)入乳汁來(lái)給乳兒喂藥。如用苯海拉明治療嬰兒皮膚過(guò)敏性疾患，可讓母親服用常用量（!"#"$%&），通過(guò)哺乳，乳兒可獲得需要量的藥物【例題】哺乳期用藥會(huì)抑制乳兒甲狀腺功能的藥物是A.環(huán)磷酰胺B.環(huán)孢素C.柔紅霉素D.甲氨蝶呤E.丙硫氧嘧啶『正確答案』E【例題】哺乳期會(huì)導(dǎo)致乳兒眼球震顫的是A.可卡因B.異煙肼C.麥角胺D.苯妥英E.潑尼松『正確答案』D【例題】哺乳期禁用的滴眼藥是A.特步他林B.可卡因C.雌二醇D.磺胺嘧啶銀E.麻黃堿『正確答案』D三、新生兒用藥新生兒用藥 （1）新生兒藥動(dòng)學(xué)（2）藥物對(duì)新生兒的不良反應(yīng)（3）合理用藥原則（4）劑量計(jì)算（一）新生兒藥動(dòng)學(xué)藥物的吸收藥物的分布藥物的代謝藥物的排泄（1）藥物的吸收①藥物透皮吸收快硼酸、碘酊、類固醇激素易中毒②口服劑量難估計(jì)發(fā)育不完全，胃酸少，排空時(shí)間長(zhǎng)（6?8h）,腸蠕動(dòng)不規(guī)則③直腸給藥更方便④危重患兒須靜脈⑤不要肌肉或皮下少、血流灌注不足、造成蓄積。（2）藥物的分布①小兒體液比重大，排出慢②血漿蛋白濃度低，結(jié)合差③脂肪含量相對(duì)少，游離多④血腦屏障不完善，核黃疸（3）藥物的代謝——慢！酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，半衰期長(zhǎng)，易蓄積中毒！——應(yīng)按照血藥濃度監(jiān)測(cè)值調(diào)整用藥。（4）藥物的排泄——慢！新生兒出生體重越低、日齡越少，清除能力約低，藥物半衰期越長(zhǎng)，容易發(fā)生蓄積中毒?！獞?yīng)小劑量，長(zhǎng)間隔給藥；※新生兒藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)總結(jié)：吸收——①藥物透皮吸收快②口服劑量難估計(jì)③直腸給藥更方便④危重患兒須靜脈⑤不要肌肉或皮下分布——①小兒體液比重大，排出慢②血漿蛋白濃度低，游離多③脂肪含量相對(duì)少，濃度高④血腦屏障不完善，核黃疸代謝——慢排泄——慢（二）藥物對(duì)新生兒的不良反應(yīng)（1）對(duì)藥物有超敏反應(yīng)（2）溶血、黃疸和核黃疸（3）高鐵血紅蛋白血癥（4）出血（5）神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)（6）灰嬰綜合征（1）對(duì)藥物有超敏反應(yīng)：用嗎啡可引起呼吸抑制；常規(guī)劑量的洋地黃即可出現(xiàn)中毒；對(duì)酸、堿和水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)能力差，過(guò)量的水楊酸可致酸中毒；應(yīng)用氯丙嗪易誘發(fā)麻痹性腸梗阻；使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間長(zhǎng)即可誘發(fā)胰腺炎。（2）溶血、黃疸和核黃疸磺胺藥，地西泮、阿司匹林和合成的維生素K等一一可將已與血漿蛋白結(jié)合的膽紅素競(jìng)爭(zhēng)性置換出來(lái)，增加的游離型膽紅素可透過(guò)血腦屏障引起腦核黃疸，故出生一周內(nèi)的新生兒應(yīng)禁用上述藥物。利福平，新生霉素——兩者均可使游離膽紅素增高。（3）高鐵血紅蛋白血癥新生兒若服用具有氧化作用的藥物，有誘發(fā)高鐵血紅蛋白癥的可能，應(yīng)慎重。如：對(duì)氨基水楊酸、氯丙嗪、非那西丁、長(zhǎng)效磺胺、亞甲藍(lán)、苯佐卡因、硝基化合物、硝酸鹽、次硝酸鉍、苯胺或氯苯胺化合物（經(jīng)皮吸收）等。（4）出血新生兒肝功能未完善，其凝血功能也不健全，故用藥稍不當(dāng)即可引起出血。如：服用阿司匹林等非甾體抗炎藥、抗凝血藥等可引起消化道出血，甚至靜脈輸注高滲溶液均有可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血、出血性壞死性腸炎。（5）神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)如：?jiǎn)岱阮悓?duì)新生兒、嬰幼兒呼吸中樞的抑制作用特別明顯；抗組胺藥、苯丙胺、氨茶堿、阿托品可致昏迷或驚厥；皮質(zhì)激素易引起手足抽搐；卡那霉素、慶大霉素等氨基糖苷類藥物易致聽神經(jīng)損害；呋喃妥因不但引起前額疼痛而且可能引起多發(fā)性神經(jīng)根炎；四環(huán)類、喹諾酮類致顱壓增高，囟門隆起。（6）灰嬰綜合征：新生兒因葡萄糖醛酸結(jié)合酶不足，服用氯霉素，發(fā)展為循環(huán)衰竭，全身呈灰色稱為“灰嬰綜合征”，其死亡率很高，如必須使用，其治療藥物范圍控制在10?25mg/L。【例題】出生14天內(nèi)的新生兒對(duì)維生素K清除能力和半衰期變化是A.清除降低，半衰期延長(zhǎng)B.清除升高，半衰期縮短C.清除降低，半衰期縮短D.清除升高，半衰期延長(zhǎng)E.清除能力與半衰期與成人相似『正確答案』A【例題】氯霉素可導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)A.高膽紅素血癥B.高鐵血紅蛋白C.腦炎D.顱內(nèi)壓增加E.灰嬰綜合癥『正確答案』E【例題】新生兒葡萄糖醛酸酶活性不足，易引起A.腹瀉B.四環(huán)素牙C.低膽紅素血癥D.高鐵血紅蛋白E.高膽紅素血癥『正確答案』E以下所列藥物中，使用不當(dāng)可能導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)溶血的是A.磺胺類藥B.吲哚美辛C.維生素CD.苯妥英鈉E.新生霉素『正確答案』A（三）新生兒合理用藥原則個(gè)體差異大、藥物安全及中毒范圍較窄，不良反應(yīng)發(fā)生率較兒童及成人高2?3倍。新生兒宜按照不同日齡的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)調(diào)整用藥劑量和給藥間隔?！蚪玫目股兀核沫h(huán)素類、磺胺類（復(fù)方磺胺甲嗯唑例外）、喹諾酮類；耳毒性較大的氨基糖苷類；新生霉素、硝基呋喃類、多黏菌素類、桿菌肽、乙胺丁醇等。【例題】新生兒禁用的抗生素是A.紅霉素B.四環(huán)素類C.青霉素D.頭孢類E.阿奇霉素『正確答案』B新生兒禁用的藥物不包括下列哪種藥物A.卡那霉素B.水楊酸鈉C.氯霉素D.吲哚美辛E.青霉素『正確答案』E（四）劑量計(jì)算.計(jì)算藥物劑量的基本公式為：D=△CXVdD為藥物劑量（mg/kg）；△C為血漿藥物峰谷濃度差（mg/L）；△C=預(yù)期的藥物血液濃度-起初的藥物血濃度。首次劑量計(jì)算時(shí)，起初的藥物血濃度為0,以后的劑量計(jì)算，AC為本次劑量所預(yù)期的高峰血濃度（峰濃度）與首次劑量的低峰血濃度（谷濃度）之差；Vd為分布容積（L/kg）。2.負(fù)荷量和維持量的計(jì)算方法（1）首次負(fù)荷量計(jì)算公式為D9VdC為預(yù)期達(dá)到的血藥濃度。（2）維持量和輸注速度計(jì)算公式為：K0=KXCSSK0為滴注速率［mg/（kg?min）］。K為藥物消除速率常數(shù)（min-1）。CSS為穩(wěn)態(tài)血藥濃度（mg/L）。四、兒童用藥兒童用藥（1）兒童藥效學(xué)方面的改變（2）兒童藥動(dòng)學(xué)方面的改變（3）兒童用藥的一般原則（4）劑量計(jì)算方法新生兒一嬰兒-幼兒一學(xué)齡前一學(xué)齡期兒童（一）兒童藥效學(xué)方面的改變（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)特點(diǎn)：兒童期由于血腦屏障尚未發(fā)育完全，通透性大，導(dǎo)致某些藥物容易透過(guò)血腦屏障，這一特點(diǎn)有利有弊。例如：利一一腦炎、腦膜炎的治療；弊一一抗組胺藥、氨茶堿、阿托品等可致昏迷及驚厥；氨基糖苷類抗生素引起第8對(duì)腦神經(jīng)損傷；四環(huán)素、維生素A等可致嬰幼兒良性顱壓增高、囟門隆起等。使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，年齡越小，耐受力越大，劑量可相對(duì)偏大。（2）內(nèi)分泌系統(tǒng)特點(diǎn)：兒童期內(nèi)分泌系統(tǒng)不夠穩(wěn)定，許多激素和抗激素制劑會(huì)擾亂兒童內(nèi)分泌，導(dǎo)致甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、垂體等功能發(fā)生變化，影響生長(zhǎng)發(fā)育。例如：糖皮質(zhì)激素可影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝，長(zhǎng)期服藥會(huì)導(dǎo)致發(fā)育遲緩、身材矮小、免疫力低下。人參、蜂皇漿等中藥可影響垂體分泌；促性腺激素的藥物可影響兒童性腺發(fā)育，導(dǎo)致兒童性早熟；對(duì)氨基水楊酸、磺胺類可抑制甲狀腺激素合成，造成生長(zhǎng)發(fā)育障礙。（3）血液系統(tǒng)特點(diǎn)：兒童期骨髓造血功能較為活躍，但容易受到外界因素影響。例如：兒童使用某些藥物可引起貧血、紅細(xì)胞增多、粒細(xì)胞減少、過(guò)敏性紫癜、再生障礙性貧血等不良反應(yīng)。如：氯霉素可引起再生障礙性貧血。（4）水鹽代謝特點(diǎn)1：兒童期易致脫水與電解質(zhì)紊亂。長(zhǎng)期禁食、嚴(yán)重嘔吐容易出現(xiàn)低血鉀、低鈉血癥；腹瀉患兒容易出現(xiàn)脫水、酸中毒。兒童不輕易使用瀉下藥、利尿藥。特點(diǎn)2：小兒鈣鹽代謝旺盛，易受藥物影響。例如：.苯妥英鈉影響鈣鹽吸收，糖皮質(zhì)激素在影響鈣鹽吸收的同時(shí)，還影響骨骼鈣鹽代謝，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、脫鈣，嚴(yán)重者發(fā)生骨折，影響生長(zhǎng)發(fā)育。.四環(huán)素與鈣鹽形成絡(luò)合物，伴隨鈣鹽沉積于牙齒及骨骼中，致使兒童牙齒黃染，影響骨質(zhì)發(fā)育。（5）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)特點(diǎn)：兒童期骺軟骨處于不斷增生和不斷骨化的過(guò)程中；例如：某些藥物如喹諾酮類抗菌藥物可引起關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹及軟骨損害，影響骨骼發(fā)育。（三）兒童藥動(dòng)學(xué)方面的改變變化原因吸收水溶性藥物血藥濃度低；脂溶性藥物血藥濃度高。分布游離藥物濃度增高多種藥物可通過(guò)血腦屏障代謝代謝快，高于成人藥物代謝的主要酶系的活性已經(jīng)成熟，且肝臟的相對(duì)重量約為成人的2倍排泄經(jīng)腎臟的消除加快腎功能在6?12個(gè)月時(shí)就接近成人水平，在隨后的兒童期，腎功能超過(guò)成年人。（四）兒童合理用藥的一般原則（1）明確診斷，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證（2）注意給藥途徑和方法（3）根據(jù)兒童的不同階段嚴(yán)格掌握用藥劑量（4）密切觀察用藥反應(yīng)，防止產(chǎn)生不良反應(yīng)（2）注意給藥途徑和方法①口服給藥最方便、最安全、最經(jīng)濟(jì)的給藥途徑，但影響因素較多，劑量不如注射給藥準(zhǔn)確，特別是吞咽能力差的嬰幼兒受到一定限制。幼兒用糖漿、水劑、沖劑等較合適；年長(zhǎng)兒可用片劑或丸劑，服藥時(shí)要注意避免牛奶、果汁等食物的影響；小嬰兒喂藥時(shí)最好將小兒抱起或頭略抬高，以免嗆咳時(shí)將藥吐出。病情需要時(shí)可采用鼻飼給藥。②注射給藥肌內(nèi)注射時(shí)藥物的吸收與局部血流量有關(guān)，要充分考慮注射部位的吸收狀況，避免局部結(jié)塊、壞死；臨床上多選擇臀大肌外上方，但注射次數(shù)過(guò)多可能造成臀部肌肉損害，如：使用含苯甲醇為添加劑的溶媒會(huì)導(dǎo)致臀肌攣縮癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)。靜脈注射常在病情危重?fù)尵葧r(shí)用，平時(shí)多采用靜脈滴注，控制給藥量和給藥速度。在治療用藥時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，提倡使用序貫療法，及時(shí)改用口服劑型，以提高療效和減少藥品不良反應(yīng)。③透皮給藥兒童皮膚吸收較好，透皮給藥方便且痛苦小。藥物劑型多為軟膏，也可用水劑、混懸劑等。用藥時(shí)藥注意防止小兒用手抓摸藥物，誤入眼、口引起意外，不宜使用刺激性較大的品種。④直腸給藥藥物從直腸下部吸收，不經(jīng)過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)，所用劑型有栓劑和灌腸劑。臨床應(yīng)用較多的有退熱藥物制成的小兒退熱栓劑，灌腸法在小兒應(yīng)用較少，因藥液在腸腔不易保留。⑤單劑量包裝避免一日或多次劑量一次誤服等。（五）兒童用藥劑量的計(jì)算方法（1）根據(jù)兒童年齡計(jì)算（2）根據(jù)兒童體重計(jì)算（3）根據(jù)體表面積計(jì)算（4）按成人劑量折算表計(jì)算（1）根據(jù)兒童年齡計(jì)算略（2）根據(jù)兒童體重計(jì)算①已知兒童的每千克體重劑量②不知兒童的每千克體重劑量①已知兒童的每千克體重劑量如：口服氨芐西林，劑量標(biāo)明為1日每千克體重20?80mg,分4次服用。某兒童體重為15kg,即為：（20?80）X15=300?1200mg，分成4次，即為一次75?300mg。D=每千克體重劑量X體重（kg）②不知兒童每千克體重劑量（成人劑量折算法）：小兒劑量=成人劑量*'；?體重工姐）——“小大人”近年來(lái)肥胖兒童比例增高，按傳統(tǒng)的按體重計(jì)算劑量的方法（成人劑量折算法），往往血藥濃度過(guò)高。（3）根據(jù)體表面積計(jì)算一最為合理此種計(jì)算比較合理，但較為繁瑣，首先要計(jì)算兒童體表面積。體表面積計(jì)算：①公式法：②查表法：①公式法：如體重W30kg：體表面積（成）=（體重X0.035）+0.1如體重＞30kg：體表面積（成）=（體重一30）X0.02+1.05②查表法：此表不適宜體重大于30kg的兒童。體重（kg）體表面積（9）體重（kg）體表面積（9）體重（kg）體表面積（9）30.2180.42160.7040.2590.46180.7550.29100.49200.8060.33120.56250.9070.39140.62301.15表4-5兒童體重與體表面積粗略折算表對(duì)10歲以上（體重大于30kg）的兒童： 每增加5kg體重，體表面積增加0.104。如：30kg=1.154，35kg=1.254，50kg=1.554?！w重超過(guò)50kg時(shí)，則每增加10kg體重，體表面積增加0.104。如：70kg=1.739按體表面積計(jì)算藥物劑量：①若已知每平方米劑量，直接乘以個(gè)人的體表面積即可。D=每平方米劑量X體表面積（kg）②若不知每平方米體表面積的劑量，可按下式計(jì)算：兒童劑量=成大劑量乂兒童體表面段面）（4）按成人劑量折算表計(jì)算按下列年齡折算比例表折算，總的趨勢(shì)是劑量偏小，然而較安全。表4-2-9小兒用藥劑量計(jì)算表年齡相當(dāng)成人劑量的比例初生?1個(gè)月1/18?1/141個(gè)月?6個(gè)月1/14?1/76個(gè)月?1歲1/7?1/51?2歲1/5?1/42?4歲1/4?1/34?6歲1/3?2/56?9歲2/5?1/29?14歲1/2?2/3下列關(guān)于小兒用藥的敘述哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.絕不能給睡熟、哭吵或掙扎的嬰兒喂藥，以免引起吸入性肺炎B.嬰兒常用靜脈注射或靜脈點(diǎn)滴的方法給藥C.不可將腸溶片或控釋片壓碎給藥D.兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，新陳代謝旺盛，因此可長(zhǎng)期大量使用酸堿類藥物E.雄激素的長(zhǎng)期應(yīng)用常使骨骼閉合過(guò)早，影響生長(zhǎng)和發(fā)育『正確答案』D（六）兒童禁用的藥物藥物 禁用范圍 藥物 禁用范圍四環(huán)素類8歲以下兒童嗎啡1歲以下幼兒氯霉素新生兒芬太尼2歲以下幼兒磺胺藥新生兒左旋多巴3歲以下幼兒去甲萬(wàn)古霉素新生兒硫噴妥鈉6個(gè)月以下幼兒吠喃妥因新生兒丙磺舒2歲以下幼兒氟喹諾酮類18歲以下兒童依他尼酸嬰兒氟哌啶醇嬰幼兒苯海拉明早產(chǎn)兒、新生兒羥嗪嬰兒酚酞嬰兒吲哚美辛14歲以下兒童甲氧氯普胺嬰幼兒地西泮6個(gè)月以下幼兒五、老年人用藥（1）老年人藥效學(xué)方面的改變老年人用藥 （2）老年人藥動(dòng)學(xué)方面的改變（3）老年人用藥的一般原則（一）老年人的藥效學(xué)特點(diǎn).對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增高——鎮(zhèn)靜藥的劑量應(yīng)偏低（與兒童相反）.對(duì)利尿藥、抗高血壓藥的敏感性增高——易致體位性低血壓.對(duì)抗凝血藥的敏感性增高——易致出血并發(fā)癥.對(duì)B受體激動(dòng)劑與阻斷劑的敏感性降低——作用鈍化.用藥依從性差而影響藥效①老年人對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物敏感性增高包括鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥、抗精神病藥、抗抑郁藥等，特別是在缺氧或發(fā)熱時(shí)更為明顯。老年人用該類藥物一般從小劑量開始，根據(jù)耐受性及效果逐漸滴定至治療劑量。②一些藥物易誘發(fā)老年人產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。如：喹諾酮類、碳青霉烯類及利尿劑等，使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其對(duì)于高齡、脫水、感染、高熱等的老年人，更應(yīng)密切關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。③老年人心血管系統(tǒng)與維持水電解質(zhì)平衡的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定功能減弱，導(dǎo)致一一血壓調(diào)節(jié)功能變差，易發(fā)生體位性低血壓。如：一些血管擴(kuò)張劑、a受體阻滯劑、抗抑郁藥等更可能會(huì)誘發(fā)或加重體位性低血壓，在使用這類藥物時(shí)應(yīng)告知老年人體位變化時(shí)需緩慢，防止跌倒、骨折等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。④老年人對(duì)肝素及口服抗凝藥非常敏感，易發(fā)生出血并發(fā)癥。其原因主要包括：老年人肝臟合成凝血因子的能力下降；飲食中維生素K含量不足或維生素K腸道吸收障礙引起維生素K相對(duì)缺乏；血管病理性改變，包括血管壁變性，血管彈性降低導(dǎo)致止血反應(yīng)發(fā)生障礙；老年人因慢病同時(shí)服用多種藥物，很多藥物會(huì)增強(qiáng)華法林的抗凝效果，如阿司匹林、胺碘酮、他汀類藥物、抗抑郁藥、廣譜抗生素