意識(shí)障礙幻燈片

意識(shí)障礙（consciousdisorder

）定義：

意識(shí)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境中的刺激具有的應(yīng)答能力（意識(shí)清晰，反應(yīng)敏銳精確，思維活動(dòng)正常，語言流暢準(zhǔn)確，表達(dá)能力機(jī)敏）這種應(yīng)答能力的減退或消失就是不同程度的意識(shí)障礙，嚴(yán)重的稱為昏迷。------可見，意識(shí)障礙是一個(gè)譜，而不是一個(gè)點(diǎn)。意識(shí)障礙：（consciousdisorder

）

指不能正確認(rèn)識(shí)自身狀態(tài)和（或）客觀環(huán)境，不能對(duì)環(huán)境刺激做出反應(yīng)的一種病理過程

。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng)）受損所引起，嚴(yán)重的意識(shí)障礙表現(xiàn)為昏迷。發(fā)生機(jī)制：

意識(shí)有兩個(gè)組成部分，即意識(shí)內(nèi)容和覺醒狀態(tài)

(意識(shí)的內(nèi)容及其“開關(guān)”系統(tǒng))。

意識(shí)內(nèi)容即大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)，包括記憶、思維、定向力和情感還有通過視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。意識(shí)的“開關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）。意識(shí)障礙的解剖與生理基礎(chǔ)意識(shí)障礙的解剖與生理基礎(chǔ)大腦皮層:由神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)及神經(jīng)纖維組成，是機(jī)體全部功能活動(dòng)的最高調(diào)節(jié)器。丘腦:由許多核團(tuán)組成，根據(jù)核團(tuán)功能可分為特異性丘腦核和非特異性丘腦核：特異性丘腦核組成丘腦特異性投射系統(tǒng)，向大腦皮層傳遞特異性感覺信息；非特異性丘腦核接受腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行纖維并向大腦皮層部位投射，終止于大腦皮層各葉和各層，構(gòu)成非特異性投射系統(tǒng)，參與維持大腦皮層覺醒狀態(tài)。腦干ARAS:主要作用是維持大腦皮層的興奮性，以維持覺醒狀態(tài)和產(chǎn)生意識(shí)活動(dòng)

發(fā)生機(jī)制：

意識(shí)的正常取決于大腦皮質(zhì)功能的完整性和意識(shí)“開關(guān)”系統(tǒng)。凡能引起大腦皮質(zhì)和“開關(guān)”系統(tǒng)不同部位與不同程度的損害，均可發(fā)生不同程度的意識(shí)障礙。意識(shí)的維持是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)-丘腦-大腦皮層之間的功能活動(dòng)相互聯(lián)系的結(jié)果。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)主要與覺醒狀態(tài)相關(guān)，丘腦向大腦皮層傳遞感覺信息，而大腦皮層與意識(shí)內(nèi)容相關(guān)，是完整意識(shí)的高級(jí)中樞。1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性

(中樞整合機(jī)構(gòu))維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu)

發(fā)生機(jī)制病因（一）：1.急性腦中毒

①內(nèi)源性毒素?fù)p傷：神經(jīng)遞質(zhì)異常、能量代謝異常、神經(jīng)細(xì)胞膜損傷

②外源性毒素?fù)p傷：苯二氮卓類（安定）、巴比妥類藥物、有機(jī)磷農(nóng)藥

病因（二）2.急性腦損傷：常見于顱內(nèi)彌漫性感染（如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等）；廣泛性腦外傷（如腦震蕩和腦挫裂傷）；蛛網(wǎng)膜下腔出血；高血壓腦病等。

。3.顱內(nèi)占位性病變：常見于外傷性顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、顱內(nèi)局灶感染（如腦膿腫、硬膜外膿腫）和肉芽腫（如血吸蟲、隱球菌、結(jié)核）等

。病因（三）4.其他：一些精神性疾病，如癔癥、精神分裂癥等，可通過影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮層的代謝功能，導(dǎo)致不同程度的意識(shí)障礙。臨床表現(xiàn)(一）1.嗜睡（somnolence）

是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語言）喚醒，并能回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激除去后很快又再次入睡。持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍

意識(shí)范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中錯(cuò)覺,幻覺少見,激惹,或與困倦交替可伴自主神經(jīng)改變(心動(dòng)過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)

運(yùn)動(dòng)障礙(震顫或肌陣攣)2意識(shí)模糊(acuteconfusionstate)恍惚-----特殊類型意識(shí)障礙

定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯(cuò)覺\幻覺,錯(cuò)視為主,形象生動(dòng)逼真→恐懼\外逃或傷人行為急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類)

慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒3譫妄狀態(tài)(deliriumstate)

較前者嚴(yán)重------特殊類型意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)（二）4.昏睡（stupor）

是接近于不省人事的意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈疼痛刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等）可被喚醒，但很快又入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問。5.昏迷（coma）按程度分為三個(gè)階段：

①

輕度昏迷：意識(shí)大部喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在，生命體征平穩(wěn)。

②中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無運(yùn)動(dòng)，生命體征可有變化。

③深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失，生命體征常改變。對(duì)疼痛剌激有反應(yīng)深、淺反射可存在生命體征平穩(wěn)對(duì)任何剌激無反應(yīng)

深、淺反射消失生命體征常改變共同點(diǎn)：持續(xù)意識(shí)喪失任何刺激均不能喚醒無自主運(yùn)動(dòng)淺昏迷深昏迷新知學(xué)習(xí)看看學(xué)學(xué)二、意識(shí)障礙的程度及表現(xiàn)第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出特殊類型的意識(shí)障礙-----(醒狀昏迷、睜眼昏迷)

去皮質(zhì)狀態(tài)：

①能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球游動(dòng)；

②對(duì)言語及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的肢體活動(dòng)；

③腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射；

④睡眠－覺醒周期混亂；

⑤缺乏情感反應(yīng)；

⑥肢體屈曲或下肢伸直。------見于缺氧性腦病,腦皮質(zhì)廣泛損害特殊類型的意識(shí)障礙-----(醒狀昏迷、睜眼昏迷)

無動(dòng)性緘默（腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害）：

①睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運(yùn)動(dòng)；

②沒有或幾乎沒有自發(fā)的言語或活動(dòng)能力；

③隨著指令偶可發(fā)出低聲單音節(jié)，貌似應(yīng)答；

④四肢不動(dòng)，對(duì)疼痛刺激出現(xiàn)少許逃避反應(yīng)；

⑤肢體無痙孿或強(qiáng)直發(fā)生；

⑥睡眠－覺醒周期保存；

⑦EEG呈廣泛慢波。特殊類型的意識(shí)障礙-----(醒狀昏迷、睜眼昏迷)植物狀態(tài)（大腦嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存）：①認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令；②保存自主呼吸和血壓；③存在睡眠－覺醒周期；④不能理解或表達(dá)語言；⑤能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼；⑥可有無目的性眼球跟隨活動(dòng)；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。持續(xù)性植物狀態(tài)：≥1年

意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高為15分,7分以下為昏迷伴隨癥狀(一）

①伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識(shí)障礙可見于重癥感染性疾?。幌扔幸庾R(shí)障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等；

②伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等；

③伴瞳孔散大：可見于顛茄類、酒精等中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)等；伴隨癥狀（二）

④伴瞳孔縮?。嚎梢娪趩岱阮悺捅韧最悺⒂袡C(jī)磷農(nóng)藥等中毒

⑤伴心動(dòng)過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯及嗎啡類等中毒；

⑥伴高血壓：可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等。

⑦伴低血壓：可見于各種原因引起的休克。伴隨癥狀（三）

⑧伴皮膚粘膜改變：出血點(diǎn)、瘀斑和紫癜見于嚴(yán)重感染和出血性疾病，口唇呈櫻桃紅提示一氧化碳中毒。

⑨伴腦膜刺激癥：見于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

⑩伴偏癱：見于腦出血，腦梗塞或顱內(nèi)占位性病變等。昏迷患者(Patientwithcoma)的檢查

病情危重,首先對(duì)癥急救同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的全身&神經(jīng)系統(tǒng)檢查,

以及必要的輔助檢查盡快明確病因&確診有效治療病史采集(Tackingthehistory)昏迷發(fā)病過程&緩急,伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史并注意與暈厥鑒別昏迷患者一般檢查

高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1.體溫

緩慢有力：顱內(nèi)壓增高過緩(<40次/min)：房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過速：休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象不齊：心臟病微弱無力：休克\內(nèi)出血2.脈搏昏迷患者一般檢查3.呼吸外周性深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒中樞性①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤共濟(jì)失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸昏迷患者一般檢查A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-共濟(jì)失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3.

呼吸--異常節(jié)律過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查5.氣味

酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥昏迷患者一般檢查患者皮膚黃染6.皮膚粘膜

黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查望診可見

①眶周淤斑稱浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色

③鼓膜血腫:鼓膜后積血

④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實(shí)

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染\蛛網(wǎng)膜下腔出血\顱內(nèi)高壓癥但深昏迷時(shí)消失8.腦膜刺激征昏迷患者一般檢查屈頸試驗(yàn)克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大1.眼征②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測(cè)腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說明雙動(dòng)眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.眼征

定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對(duì)稱性姿勢(shì)反應(yīng),對(duì)側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無可判斷有無偏癱面部疼痛表情可判斷有無面癱2.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查用力壓眼眶上緣并觀察昏迷患者的疼痛反應(yīng)2.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查去腦強(qiáng)直中腦損害致大腦與腦干聯(lián)系中斷。表現(xiàn)為頭后仰，軀干過伸，上肢伸直、旋前，下肢強(qiáng)直、內(nèi)收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反張。去皮層強(qiáng)直彌漫性大腦皮層損害。表現(xiàn)為上肢屈曲于胸前，下肢伸直。觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見病理征墜落試驗(yàn)(揚(yáng)鞭征):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開,任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快船帆征:呼氣時(shí)面頰鼓起,吸氣時(shí)陷入,提示該側(cè)面肌癱瘓3.癱瘓?bào)w征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查

病變受累水平可根據(jù)呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運(yùn)動(dòng)&對(duì)疼痛運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來定位4.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查下行性小腦幕疝（大腦中心疝）的昏迷神經(jīng)體征4