抗生素合理使用

臨床抗生素合理應(yīng)用概念1抗生素使用的誤區(qū)2抗生素的分類及簡(jiǎn)介3合理應(yīng)用抗生素的原則4內(nèi)容提要概念明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以達(dá)到殺滅病原微生物和(或)控制感染的目的；同時(shí)采用各種相應(yīng)措施以增強(qiáng)患者的免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。概念

是不是要用抗生素？——適應(yīng)癥用什么藥？——抗生素的抗菌譜及病菌的敏感度怎么用？——藥物的劑量、用藥方案、療程是不是要聯(lián)合？——感染疾患的規(guī)律及其嚴(yán)重程度某個(gè)方案是不是適應(yīng)所有患者？——患者的具體情況國(guó)內(nèi)外抗生素使用現(xiàn)狀WHO推薦：抗生素醫(yī)院使用率為30％美英等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院：使用率22％—25％中國(guó)衛(wèi)生部要求抗生素使用在50％以內(nèi)近五年我國(guó)醫(yī)院中抗生素使用率均保持在67％—82％之間，抗生素類藥物的費(fèi)用占全部藥費(fèi)的40％左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，約50％以上并未起到作用我國(guó)抗生素使用現(xiàn)狀醫(yī)生處方中抗生素所占比例：城區(qū)感冒患者——占70%

農(nóng)村感冒患者——占85-92%抗生素抑菌與殺菌聯(lián)合使用城區(qū)感冒患者使用2種抗生素占51%

聯(lián)合使用中不正確占22%

農(nóng)村感冒患者使用

2種抗生素占42%

聯(lián)合使用中不正確的占72-84%抗生素不合理使用細(xì)菌耐藥性數(shù)據(jù)表明：上世紀(jì)五六十年代青霉素一次劑量是2萬(wàn)～4萬(wàn)單位，現(xiàn)在需用幾十萬(wàn)、幾百萬(wàn)單位葡萄球菌、腸道革蘭氏陽(yáng)性桿菌、結(jié)核桿菌、痢疾桿菌之所以長(zhǎng)久地肆虐人類，就是耐藥性不斷增強(qiáng)的結(jié)果環(huán)丙沙星20年前開始在臨床上應(yīng)用，當(dāng)時(shí)副作用小、療效好，現(xiàn)在幾乎對(duì)60％以上的病人失去作用抗生素使用的誤區(qū)

抗生素使用的誤區(qū)

誤區(qū)1：抗生素=消炎藥

抗生素殺滅引起炎癥的微生物。消炎藥是針對(duì)炎癥的（如阿司匹林等）?？股貎H適用于由細(xì)菌引起的炎癥，而對(duì)由病毒引起的炎癥無(wú)效。人體內(nèi)存在大量正常有益的菌群，如果用抗生素治療無(wú)菌性炎癥，會(huì)引起菌群失調(diào)，造成抵抗力下降?？股厥褂玫恼`區(qū)

誤區(qū)2：抗生素可預(yù)防感染

抗生素僅適用于由細(xì)菌和部分其他微生物引起的炎癥，對(duì)病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素治療有害無(wú)益?？股厥轻槍?duì)引起炎癥的微生物，是殺滅微生物的。沒有預(yù)防感染的作用，相反，長(zhǎng)期使用抗生素會(huì)引起細(xì)菌耐藥?？股厥褂玫恼`區(qū)

誤區(qū)3：廣譜抗生素優(yōu)于窄譜抗生素

抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜，能用低級(jí)的不用高級(jí)的，用一種能解決問題的就不用兩種，輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。在沒有明確病原微生物時(shí)可以使用廣譜抗生素，如果明確了致病的微生物最好使用窄譜抗生素。否則容易增強(qiáng)細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性。抗生素使用的誤區(qū)

誤區(qū)4：新的抗生素比老的好，貴的抗生素比便宜的好

每種抗生素都有自身的特性，抗菌譜不完全相同，優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)各不相同。一般要因病、因人選擇，堅(jiān)持個(gè)體化給藥?？股厥褂玫恼`區(qū)

誤區(qū)5：使用抗生素的種類越多，越能有效地控制感染一般不提倡聯(lián)合使用抗生素。容易產(chǎn)生一些毒副作用、或者細(xì)菌耐藥。一般來(lái)說(shuō)，為避免耐藥和毒副作用的產(chǎn)生，能用一種抗生素解決的問題絕不應(yīng)使用兩種?？股厥褂玫恼`區(qū)

誤區(qū)6：感冒就用抗生素

病毒或者細(xì)菌都可以引起感冒?？股刂粚?duì)細(xì)菌性感冒有用。其實(shí)，很多感冒都屬于病毒性感冒。嚴(yán)格意義上講，對(duì)病毒性感冒并沒有什么有效的藥物，只是對(duì)癥治療，而不需要使用抗生素。感冒以后應(yīng)用抗生素實(shí)際上是沒有用處的，是浪費(fèi)也是濫用。

抗生素使用的誤區(qū)

誤區(qū)7：發(fā)燒就用抗生素

抗生素僅適用于由細(xì)菌和部分其他微生物引起的炎癥發(fā)熱，對(duì)病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素治療有害無(wú)益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起，抗生素?zé)o效。此外，細(xì)菌感染引起的發(fā)熱也有多種不同的類型，不能盲目地就使用頭孢菌素等抗生素?？股厥褂玫恼`區(qū)

誤區(qū)8：頻繁更換抗生素抗生素的療效有一個(gè)周期問題，如果使用某種抗生素的療效暫時(shí)不好，首先應(yīng)當(dāng)考慮用藥時(shí)間不足。此外，給藥途徑不當(dāng)以及全身的免疫功能狀態(tài)等因素也可影響抗生素的療效。頻繁更換藥物，會(huì)造成用藥混亂，從而傷害身體。頻繁換藥很容易使細(xì)菌產(chǎn)生對(duì)多種藥物的耐藥性?？股厥褂玫恼`區(qū)

誤區(qū)9：一旦有效就停藥

抗生素的使用有一個(gè)周期。用藥時(shí)間不足的話，有可能根本見不到效果；如果有了一點(diǎn)效果就停藥的話，不但治不好病，即便已經(jīng)好轉(zhuǎn)的病情也可能因?yàn)闅堄嗉?xì)菌作怪而反彈。

抗生素的分類及簡(jiǎn)介

抗生素作用機(jī)制阻斷細(xì)菌細(xì)胞壁的合成阻止核糖體蛋白合成損傷細(xì)菌細(xì)胞膜影響通透性阻斷DNA、RNA的合成影響葉酸代謝影響抗生素有效抗菌活性的因素能穿透細(xì)菌外膜：抗生素能穿透外膜的多寡，決定于分子的大小,分子愈小穿透外膜間孔愈易,進(jìn)入菌體內(nèi)的含量愈多能抵擋β-內(nèi)酰胺酶的水解能與PBPs位點(diǎn)相互作用：與PBPs結(jié)合越多，抗菌效能亦越大。

青霉素類頭孢菌素類

β—內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類

抗菌素單環(huán)菌素類大環(huán)內(nèi)酯類β—內(nèi)酰胺酶抑制劑

氨基糖甙類

四環(huán)素類抗菌藥利福霉素類糖肽類合成抗真菌藥

合成抗菌藥喹諾酮類磺胺類β-內(nèi)酰胺類抗生素

天然青霉素(如青霉素G)

耐酶青霉素(如甲氧笨青霉素)

青霉素類 氨基青霉素 廣譜青霉素羧基磺基青霉素 酰脲類青霉素 抗G-桿菌青霉素（如美西林、替莫西林）

β-

內(nèi) 第一代頭孢菌素（如頭孢唑啉）酰 頭孢菌素 第二代頭孢菌素（如頭孢呋肟）胺 第三代頭孢菌素（如頭孢哌酮）類 第四代頭孢菌素（如頭孢匹羅）

β-內(nèi)酰胺抑制劑（如棒酸、舒巴坦、他唑巴坦 非典型 單環(huán)類（氨曲南）

β-內(nèi)酰胺類 頭霉素類（先鋒美他醇） 碳青霉烯類（亞胺培南） 頭孢烯類（氟氧頭孢、拉氧頭孢）各種β內(nèi)酰胺類抗生素

1、青霉素類

2、頭孢菌素類

3、頭霉素

4、內(nèi)酰胺酶抑制劑

5、碳青酶烯類

6、其他

青霉素類

1.

抗革蘭氏陽(yáng)性球菌（對(duì)革蘭氏陰性桿菌效果差）不耐酶：青霉素G、芐星青霉素及青霉素V等；耐酶：甲氧西林（新青Ⅰ）、苯唑西林（新青Ⅱ）萘夫西林等；

2.抗革蘭氏陰性桿菌（對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌效果差）美洛西林、替卡西林等；

3.廣譜不抗綠膿：氨芐西林、阿莫西林等；

4.廣譜抗綠膿：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。注射劑一代頭孢菌素主要有頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢噻吩、頭孢噻啶特點(diǎn)⑴對(duì)G+包括P敏感或耐藥的產(chǎn)酶的金葡菌抗菌作用優(yōu)于第二代和第三代頭孢菌素。⑵對(duì)金葡菌產(chǎn)生的β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性大于二、三代。⑶對(duì)G-桿菌產(chǎn)生的β—內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，且對(duì)G-菌作用弱。⑷對(duì)綠膿桿菌和多數(shù)厭氧菌（脆弱類桿菌）無(wú)效。⑸某些一代品種有一定的腎毒性。二代頭孢菌素特點(diǎn)：①提高了對(duì)陰性桿菌β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性；②抗陰性桿菌活性增強(qiáng)，比第一代頭孢菌素強(qiáng)，而遜于第三代頭孢菌素；③對(duì)陽(yáng)性球菌包括產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保留較好的活性，相當(dāng)于或略遜于第一代頭孢菌素，較三代強(qiáng)；④對(duì)厭氧菌有一定作用，個(gè)別品種較強(qiáng)；⑤對(duì)綠膿桿菌無(wú)效；⑥腎毒性比一代低。三代頭孢菌素特點(diǎn)：①對(duì)G陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜β—內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；②對(duì)革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌活性，明顯超出一代和二代；③抗菌譜廣，對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌有不同程度的抗菌作用；④對(duì)G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代；⑤體內(nèi)分布較廣，多數(shù)品種組織通透性較好，各種體液、組織、滑膜腔或漿膜腔及腦膜炎癥時(shí)腦脊液內(nèi)均能達(dá)到有效藥物濃度，也能通過胎盤抵達(dá)胎兒血液循環(huán)。四代頭孢菌素

與第三代頭孢相比，其主要藥效學(xué)優(yōu)點(diǎn)是對(duì)產(chǎn)染色體酶的細(xì)菌有效，對(duì)第三代頭孢菌素耐藥的產(chǎn)染色體介導(dǎo)Ⅰ類酶的革蘭氏陰性菌（AmpC+株）仍有效。頭孢吡肟（Cefepime）對(duì)多種內(nèi)酰酶穩(wěn)定，抗菌活性較第三代頭孢菌素強(qiáng)，t1/2為1.2-1.7h,80-92%由腎排出，蛋白結(jié)合力為5-10%.頭孢匹羅（cefpirome)與三代頭孢菌素比抗菌譜廣，對(duì)G(+)球菌作用強(qiáng)，對(duì)某些染色體介導(dǎo)的內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定,t1/2為２h,80-90%由腎排出,頭孢克?。╟efclidin)對(duì)綠膿桿菌較頭孢他定強(qiáng)4-16倍，對(duì)大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌較三代強(qiáng)，對(duì)各種B內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定.各類頭孢菌素的區(qū)別一代二代三代四代抗菌譜陽(yáng)性菌陽(yáng)性/陰性菌陰性菌陰性/陽(yáng)性菌-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性(I類酶)不穩(wěn)增加 穩(wěn)定穩(wěn)定腎功能影響大 降低

小 小碳青霉烯類藥物包括有亞胺培南，美羅培南，帕尼培南，法羅培南，厄他培南，比阿培南。亞胺培南、美洛培南、帕尼培南對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較強(qiáng)的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等對(duì)本品耐藥。亞胺培南在一定濃度時(shí),可抑制90%以上的主要致病菌。美洛培南對(duì)葡萄球菌和腸球菌的作用較亞胺培南弱2-4倍，對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌同樣耐藥；但對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性是亞胺培南的2-16倍，對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性是亞胺培南的2-4倍。帕尼培南對(duì)G+菌的抗菌活性與亞胺培南相仿或略強(qiáng)，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性與亞胺培南相仿，對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性則遜于亞胺培南。多肽類抗生素治療MRSA感染唯一有肯定療效的藥物。共同特點(diǎn)：殺菌劑抗菌譜窄抗菌作用強(qiáng)腎毒性強(qiáng)一般不作為首選，嚴(yán)重感染時(shí)選用。包括：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

與紅霉素相比，其抗菌譜沒有明顯擴(kuò)大，但因藥代動(dòng)力學(xué)改善而使副作用減少。細(xì)胞及組織穿透力強(qiáng)，組織中的濃度高于血藥濃度，細(xì)胞內(nèi)濃度高于細(xì)胞外，適用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等在細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體。與β-內(nèi)酰胺酶類藥物相比，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對(duì)導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎常見的支原體、衣原體也有很好的抗菌活性，目前多認(rèn)為可作為治療社區(qū)獲得性肺炎的第一選擇。新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類藥物亦可用來(lái)治療由弓形體、肺孢子蟲、非結(jié)核分支桿菌等條件致病菌引起的感染。大環(huán)內(nèi)酯類藥物的其它作用引人矚目。對(duì)肺纖維化有抑制作用；對(duì)支氣管哮喘有一定的治療作用；對(duì)細(xì)菌生物被膜有抑制與破壞作用；對(duì)彌漫性泛細(xì)支氣管炎有特殊的治療作用。林可霉素和克林霉素抗菌譜：主要對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性菌及厭氧菌有較強(qiáng)抗菌活性，此外對(duì)支原體和沙眼衣原體亦有一定作用。體內(nèi)分布廣。主要在肝內(nèi)代謝，經(jīng)膽汁和糞便排泄。不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)為主，大多表現(xiàn)輕微。臨床主要用于各種厭氧菌及金葡菌等革蘭陽(yáng)性菌引起的感染。新喹諾酮類藥物特點(diǎn)

其化學(xué)結(jié)構(gòu)、作用機(jī)制均不同于其他抗生素，因此對(duì)多重耐藥G－桿菌具有強(qiáng)大的抗菌作用；藥物在組織體液中濃度高；不良反應(yīng)亦相對(duì)輕微；大多數(shù)品種半衰期長(zhǎng)，服藥次數(shù)少而方便。喹諾酮類藥物適應(yīng)證呼吸道感染：傷寒沙門菌感染：目前已趨向氟喹諾酮類藥物作為首選(成人)。腸道感染：志賀菌等感染具選用指征。腹腔、膽道感染：因常有脆弱類桿菌混合感染可能，故需聯(lián)合甲硝唑等抗厭氧菌類藥物應(yīng)用。第三、四代喹諾酮藥物特點(diǎn)第三、四代氟喹諾酮藥物與第二代相比主要增加了對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌、厭氧菌及支原體、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌等抗菌活性。對(duì)肺炎鏈球菌具有較好的抗菌活性，可作為社區(qū)獲得性肺炎的一線治療藥物。喹諾酮類藥物的優(yōu)點(diǎn)是口服吸收好，抗菌譜廣，組織濃度高，較少有過敏反應(yīng)。喹諾酮類藥物的注意點(diǎn)

毒副作用胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的毒副作用，如曲伐沙星、格帕沙星。潛在的促畸作用及影響幼年動(dòng)物關(guān)節(jié)發(fā)育，故孕婦與兒童不宜應(yīng)用。注意事項(xiàng)腎功能減退患者及高齡患者中應(yīng)用主要自腎排出的氟喹諾酮類藥物時(shí)，需減量應(yīng)用。一些早期開發(fā)的藥物有較嚴(yán)重的不良藥物相互作用，如依諾沙星可將血中茶堿濃度提高50%～60%。氨基糖甙類鏈霉素丁胺卡那慶大霉素妥布霉素卡那霉素萘替米星抗結(jié)核藥異煙肼乙胺丁醇利福平、利福定、利福噴丁、利福布丁吡嗪酰胺鏈霉素左旋氧氟沙星抗厭氧菌藥甲硝唑替硝唑

奧硝唑

抗真菌藥棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈多烯類：兩性霉素B及脂質(zhì)體三唑類：酮康唑、咪康唑、氟康唑伊曲康唑伏立康唑烯丙胺類和芐胺類：鹽酸特比萘芬、鹽酸萘替芬、丁萘芬——淺表真菌感染氟唑類抗生素的不良反應(yīng)1、皮疹2、血象的變化3、肝功能損傷4、腎功能損傷5、藥物熱6、軟骨發(fā)育受影響7、過敏性休克細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性天然性耐藥獲得性耐藥：

（1）染色體介導(dǎo)或者突變產(chǎn)生的耐藥（2）質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性細(xì)菌耐藥機(jī)制通過酶滅活抗生素內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類修飾酶靶位改變PBP、DNA螺旋酶、核糖體、RNA聚合酶細(xì)胞壁對(duì)抗生素的通透性下降對(duì)亞胺培南和氟喹諾酮類耐藥將抗生素從細(xì)菌中泵出對(duì)四環(huán)素、喹諾酮類耐藥抗生素的合理應(yīng)用臨床應(yīng)用抗菌藥物的基本原則及早確立感染性疾病的病原診斷熟悉選用藥物的適應(yīng)癥、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)和不良反應(yīng)按照患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)而合理用藥選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程嚴(yán)格控制預(yù)防用藥、聯(lián)合用藥及局部用藥的指征強(qiáng)調(diào)綜合性治療的重要性，應(yīng)全面了解宿主、病原菌、抗生素三者的基本情況和相互關(guān)系。選用抗生素時(shí)應(yīng)考慮的問題

（一）是否為感染性疾病，院內(nèi)還是院外感染？（二）可能為何種致病菌？（三）本地區(qū)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥性如何？（四）患者已用何種抗菌藥？療效如何？（五）患者有無(wú)功能低下？肝腎功能減退和藥物過敏情況？（六）所選抗菌藥是否針對(duì)可能的致病菌，對(duì)感染病灶是否有良好滲透性？有何毒副作用？（七）如為預(yù)防用藥，是否符合指征？（八）是否要聯(lián)合用藥？如何聯(lián)合？（九）給多大劑量？何種途徑？療程多長(zhǎng)？（十）藥價(jià)以及病人經(jīng)濟(jì)能力如何？治療性抗菌藥物應(yīng)用

的基本原則治療性抗菌藥物應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂Dep.ofEmergencyMedicine科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病發(fā)熱性疾?。篋ep.ofEmergencyMedicine科學(xué)認(rèn)識(shí)感染性疾病感染性疾?。簱?jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在感染性疾病中，細(xì)菌性疾病與病毒性疾病、寄生蟲病，大約各占50%左右。治療性抗菌素應(yīng)用

已確定為感染患者，應(yīng)用抗生素治療，即為治療性應(yīng)用抗生素。（一）、經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用概念：當(dāng)導(dǎo)致感染的致病菌及耐藥性不明確時(shí)，根據(jù)患者來(lái)源、感染部位、抗生素治療情況，及流行病學(xué)資料、經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素進(jìn)行治療，則為經(jīng)驗(yàn)性治療或推理性治療。

臨床一般如何選用抗菌素根據(jù)感染部位和經(jīng)驗(yàn)選用抗生素可靠性較差。一般情況下，膈以上的感染以革蘭陽(yáng)性菌為主膈以下的感染以革蘭陰性菌為主皮膚和軟組織感染以革蘭陽(yáng)性球菌為主。院外感染與院內(nèi)感染的常見病原菌不一樣：以肺炎為例：院外感染以革蘭陽(yáng)性菌、流感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌的檢出率低，院內(nèi)感染以革蘭陰性菌為主，如：大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌等，細(xì)菌耐藥嚴(yán)重。

尋找感染灶一般術(shù)后發(fā)熱考慮為吸收熱術(shù)后體溫正常后再發(fā)熱應(yīng)考慮感染尋找感染灶從最可能發(fā)生感染的部位查起（皮膚開口部位、留置導(dǎo)管部位）腹部外科患者先看有無(wú)切口感染腹腔感染包括隔下膿腫、盆腔膿腫、腸間膿腫或其他腹腔積液部位感染調(diào)查其他部位的感染(肺部、胸腔、泌尿系、靜脈炎、導(dǎo)管敗血癥、輸液污染等)胸部外科術(shù)后發(fā)熱首先考慮肺部感染、胸腔感染、縱隔感染，再考慮有無(wú)其他部位的感染藥物熱院內(nèi)感染院外感染在住院病人中所占比例高常為混合感染，治療困難60-65%為G-桿菌主要為大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌等腸桿菌科細(xì)菌，綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌亦較為多見?；煊袇捬蹙腥驹谧≡翰∪酥兴急壤伲T診病人具多易為原發(fā)感染，單一或幾種菌感染居多G+菌多見，最常見的病原菌為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌等治療相對(duì)容易院內(nèi)感染的治療原則覆蓋G-、G+和厭氧菌的廣譜抗菌藥物對(duì)可能的致病菌具強(qiáng)大抗菌作用有效對(duì)抗耐藥菌株，且不會(huì)引導(dǎo)耐藥性的繼續(xù)擴(kuò)散在感染部位有快速、良好的組織穿透力良好的安全性和耐受性在致病菌明確之前，有必要經(jīng)驗(yàn)治療重拳出擊下列情況不宜“逐級(jí)升級(jí)”用藥：嚴(yán)重感染；全身情況差；年齡大；多種合并癥。宜選用療效肯定藥物：泰能萬(wàn)古霉素

如何判斷患者是否存在感染和感染的嚴(yán)重程度SIRSSEPSISSEPTICSKOCKAPACHE—II評(píng)分SOFA評(píng)分SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)1）體溫>38℃或<36℃2）心率>90次/min3）呼吸>20次/min；PaCO2<32mmHg4）WBC>12×109/L或<4×109/L或不成熟桿狀細(xì)胞>10%等

SIRS的存在并不表示患者一定存在著感染(如創(chuàng)傷后吸收熱或低血容量休克)SEPSISSIRS+臨床有感染癥狀或/和血培養(yǎng)陽(yáng)性臨床感染癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、面色蒼白、唇指發(fā)紺、皮膚花斑、心率呼吸加快、血壓偏低、尿少、神志恍惚或煩躁不安。

找、引、殺、清、養(yǎng)、控、防、降

目標(biāo)性抗生素應(yīng)用當(dāng)導(dǎo)致感染的致病菌及其對(duì)抗生素的耐藥性明確時(shí)選擇對(duì)致病菌有效的抗生素，為目標(biāo)性抗生素治療。正確及時(shí)收集標(biāo)本，作微生物檢查；藥敏結(jié)果是目標(biāo)性抗生素治療的基礎(chǔ)；根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)正確使用抗生素。?

藥代動(dòng)力學(xué):藥物溶解、吸收、分布、代謝及清除，決定血藥濃度和組織濃度的時(shí)間?

藥效學(xué):

血藥濃度與藥物治療作用及毒副作用的關(guān)系（時(shí)間依賴性滅菌，濃度依賴性滅菌，抗生素后效應(yīng)等）?

抗菌活性的持續(xù)時(shí)間:與藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)兩者相關(guān)

藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)抗生素分類?

時(shí)間依賴性：血藥濃度達(dá)MIC4－5倍時(shí)，殺菌率飽和；殺菌率及范圍取決于接觸時(shí)間，

T＞MIC（療效相關(guān)主要參數(shù)）＞一次用藥間期的40%,

效佳；無(wú)或短PAE?

濃度依賴性:

血藥濃度越高，殺菌率及殺菌范圍越大；CMAX/MIC

、AUC24/MIC為療效相關(guān)主要參數(shù)，AUC/MIC＞25,

效佳；有持續(xù)PAE?

時(shí)間依賴而抗菌活性長(zhǎng)久者：有PAE或T1/2較長(zhǎng)；AUC24/MIC為療效相關(guān)主要參數(shù)抗生素的聯(lián)合應(yīng)用目的：目的是擴(kuò)大抗生素覆蓋面，減少耐藥菌的出現(xiàn)，提高抗生素療效。聯(lián)合用藥指征病因不明的嚴(yán)重感染：多見于原有基礎(chǔ)病者，為白血病化療后粒細(xì)胞缺乏伴高熱等。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，

抗菌藥物的療程

急性感染在應(yīng)用抗菌藥物后療效不顯著，應(yīng)在48-72小時(shí)內(nèi)換藥。一般急性感染,體溫恢復(fù)正常、癥狀消失后繼用2-3天。敗血癥：病情好轉(zhuǎn)、體溫正常14天后再停藥。嚴(yán)重感染(如心內(nèi)膜炎、骨髓炎):療程可達(dá)4-8周。特殊感染：如結(jié)核病，短程療法亦需6個(gè)月以上?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用的

基本原則預(yù)防性抗生素應(yīng)用

概念：預(yù)防性抗生素應(yīng)用，是指患者在尚無(wú)感染發(fā)生，但為防止可以發(fā)生的感染而應(yīng)用抗生素。目的：在于防止一、二種特殊細(xì)菌侵入傷口或血循環(huán)而發(fā)生感染。外科領(lǐng)域預(yù)防性應(yīng)用：（用于預(yù)防術(shù)后感染）

根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物

清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等高齡或免疫缺陷者等高危人群外科領(lǐng)域預(yù)防性應(yīng)用：（用于預(yù)防術(shù)后感染）

清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。外科領(lǐng)域預(yù)防性應(yīng)用：（用于預(yù)防術(shù)后感染）藥物選擇：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。給藥方法：給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。

內(nèi)科性疾病預(yù)防應(yīng)用用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。內(nèi)科性疾病預(yù)防應(yīng)用一般不主張用，僅偶用于：預(yù)防風(fēng)濕復(fù)發(fā)流腦接觸后免疫力低下的患者（高齡、糖尿病、慢性肺病等）需接受免疫抑制劑治療抗生素在特殊病理、生理狀態(tài)下患者中的合理應(yīng)用

腎臟功能狀態(tài)與藥物劑量調(diào)整

主要經(jīng)腎臟排泄的藥物能不用盡量不用，視病情考慮腎功能降低的患者應(yīng)用抗生素，應(yīng)根據(jù)患者的肌酐清除率對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整。

CockcroftGault公式估計(jì)肌酐清除率。肌酐清除率=（140-年齡[y]×體重[kg]/（72×血清肌酐