宮頸癌的診斷和治療進(jìn)展

宮頸癌的診斷和治療進(jìn)展中山醫(yī)院婦產(chǎn)科屠蕊沁宮頸癌的篩查和細(xì)胞學(xué)技術(shù)的過(guò)去,現(xiàn)在和將來(lái)（一）脫落細(xì)胞學(xué)檢查:凡已婚婦女在婦科檢查及人群防癌普查時(shí)均應(yīng)做脫落細(xì)胞涂片。取材時(shí)用“小腳板”或“雙取器”刮取宮頸外口鱗柱狀上皮交界處一周，涂片后立即固定于95％的酒精中，為克服假陰性可做雙份涂片。細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果可用分級(jí)診斷法及描述性診斷法加以表示。長(zhǎng)期以來(lái)國(guó)內(nèi)外大多沿用巴氏五級(jí)分類(lèi)法.

1．巴氏五級(jí)分類(lèi)法

1級(jí)未見(jiàn)非典型或異常細(xì)胞

11級(jí)發(fā)現(xiàn)非典型但無(wú)惡性特征細(xì)胞

III級(jí)發(fā)現(xiàn)可疑惡性細(xì)胞

（1）性質(zhì)不明，細(xì)胞可疑

（2）懷疑惡性

IV級(jí)發(fā)現(xiàn)不典型的癌細(xì)胞，待證實(shí)

V級(jí)發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，形態(tài)典型

宮頸涂片篩檢異常細(xì)胞是腫瘤防治學(xué)上最重要的成就之一。巴氏染色及分類(lèi)法應(yīng)用半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，為早期診斷宮頸癌及降低死亡率發(fā)揮了重要作用。但由于傳統(tǒng)巴氏人工閱片會(huì)出現(xiàn)較高的假陰性率（文獻(xiàn)報(bào)告為２％～５０％）或假陽(yáng)性率，故該技術(shù)的臨床應(yīng)用受到嚴(yán)重限制，目前在國(guó)外已停止使用巴氏人工閱片法，取而代之的是宮頸細(xì)胞學(xué)現(xiàn)代新技術(shù)及ＴＢＳ分類(lèi)法。

2.Bethesda系統(tǒng)（TBS分類(lèi)法）標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估條件：根據(jù)標(biāo)本是否有清楚的標(biāo)簽，相應(yīng)的臨床信息，制片的好壞。細(xì)胞的成分是否含頸管柱狀上皮細(xì)胞及保存好的上皮細(xì)胞數(shù)量是否占玻片總面積的10％以上，將標(biāo)本劃分為滿意、基本滿意有缺陷、不滿意3類(lèi)。

描述性診斷內(nèi)容：①正常細(xì)胞學(xué)涂片；②良性細(xì)胞學(xué)改變：包括各類(lèi)微生物感染、炎癥、宮內(nèi)節(jié)育器及放療后的反應(yīng)性和修復(fù)性改變；③鱗狀上皮細(xì)胞異常:④腺體細(xì)胞異常:③鱗狀上皮細(xì)胞異常_又分為a）不典型鱗狀細(xì)胞性質(zhì)未定（ASCUS），不典型鱗狀細(xì)胞性質(zhì)未定（atypical

squamous

cells

of

undetermined

significance,

ASCUS）是宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的一種報(bào)告結(jié)果，這種情況通常表明細(xì)胞異常較反應(yīng)性改變更明顯，但未達(dá)到鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）的程度，可以是增生活躍的良性改變，也可能是潛在惡性改變，不能對(duì)其進(jìn)行明確分類(lèi)。

b）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（Low-gradesquamousintraepitheliallesion,LSIL），相當(dāng)于CINI或輕度不典型增生，同時(shí)包括HPV感染。c）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）相當(dāng)于CINII、III或中重度不典型增生及原位癌。d）鱗癌；④腺體細(xì)胞異常_又分為a）絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)良性子宮內(nèi)膜細(xì)胞，應(yīng)進(jìn)一步區(qū)分為反應(yīng)性抑或腫瘤性，b）子宮頸管內(nèi)膜腺癌，c）子宮內(nèi)膜腺癌.

(二)新技術(shù)

一、篩查細(xì)胞技術(shù)現(xiàn)代化:計(jì)算機(jī)輔助細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)（CCT），也稱(chēng)為細(xì)胞電腦掃描.于２０世紀(jì)９０年代初美國(guó)研制成功了計(jì)算機(jī)輔助細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)（ＣＣＴ），也稱(chēng)為細(xì)胞電腦掃描，并于１９９５年經(jīng)美國(guó)ＦＤＡ正式批準(zhǔn)用于臨床。

該技術(shù)有如下特點(diǎn)：（１）對(duì)宮頸異常細(xì)胞具有高度敏感性，擅長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)各種異常細(xì)胞，包括傳統(tǒng)法易于漏診的異常細(xì)胞，體積小的異常細(xì)胞及細(xì)胞分布少的涂片上少量的異常細(xì)胞；（２）對(duì)異常細(xì)胞診斷的準(zhǔn)確性高，可達(dá)９７％以上，對(duì)子宮頸上皮內(nèi)病變（ＣＩＮ）、尖銳濕疣及癌百分之百敏感；（３）具有多種用途，除能識(shí)別異常細(xì)胞外，還能從微生物病原學(xué)方面作出診斷，如滴蟲(chóng)、念珠菌，皰疹病毒（ＨＳＶ）和人乳頭狀瘤病毒（ＨＰＶ）等，它比傳統(tǒng)法更全面、更實(shí)用、更具臨床應(yīng)用價(jià)值；（４）使用ＴＢＳ分類(lèi)法出診斷報(bào)告，為臨床治療提供指導(dǎo)性建議；（５）適用于人群的普查。

ＣＣＴ檢查適應(yīng)證：宮頸糜爛、觸血、尖銳濕疣、白帶增多久治不愈及要求查體者。

ＣＣＴ系統(tǒng)記憶了大量正常與異常細(xì)胞，對(duì)每百?gòu)埻科瑸橐唤M的宮頸涂片進(jìn)行自動(dòng)掃描。目前ＣＣＴ檢測(cè)經(jīng)過(guò)不斷的技術(shù)改良，已把涂片上可疑檢查范圍減少到８～１５個(gè)區(qū)域，大大縮短了檢查時(shí)間。經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)規(guī)則系統(tǒng)成像器，將可疑的異常細(xì)胞經(jīng)彩色圖像處理并以數(shù)字化形式貯存到數(shù)碼磁帶中備檢。然后，對(duì)經(jīng)選擇的圖像資料再?gòu)?fù)驗(yàn)，病理專(zhuān)家先復(fù)查每張涂片上磁盤(pán)記錄的數(shù)字化圖像，重點(diǎn)觀察篩查出的異常細(xì)胞圖像，從而實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)與人腦智慧的最佳結(jié)合。最后，按ＴＢＳ分類(lèi)法做出診斷報(bào)告。

二、細(xì)胞制片技術(shù)現(xiàn)代化:由于傳統(tǒng)涂片閱片法會(huì)出現(xiàn)２％～５０％的假陰性率，除去人眼工作疲勞及所涂細(xì)胞不在一個(gè)層次而影響診斷外，涂片上存在著大量的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、黏液及脫落壞死組織等而影響正確診斷。所以，細(xì)胞工程專(zhuān)家近年又推出了一種新技術(shù)——液基薄層細(xì)胞學(xué)，這是制片技術(shù)的重大革新，即通過(guò)技術(shù)處理去掉涂片上的雜質(zhì)，直接制成觀察清晰的薄層涂片，使閱片者更容易觀察，其診斷準(zhǔn)確性比傳統(tǒng)法高。目前國(guó)內(nèi)有兩種進(jìn)口設(shè)備：

（１）薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)（ｔｈｉｎｐｒｅｐｃｙｔｏｌｏｇｉｃｔｅｓｔ，ＴＣＴ）：１９９６年獲美國(guó)ＦＤＡ批準(zhǔn)用于臨床。主要方法是將宮頸脫落細(xì)胞洗入放有細(xì)胞保存液的小瓶中，刮片毛刷在小瓶?jī)?nèi)攪拌數(shù)十鈔鐘，再通過(guò)高精密度過(guò)濾膜過(guò)濾后，將標(biāo)本中的雜質(zhì)分離，取濾后的上皮細(xì)胞制成直徑為２０ｍｍ薄層細(xì)胞于載玻片上，９５％酒精固定，經(jīng)巴氏染色、封片，由細(xì)胞學(xué)專(zhuān)家肉眼在顯微鏡下閱片，按ＴＢＳ法作出診斷報(bào)告。此法對(duì)異常細(xì)胞診斷率提高了１３％，對(duì)低度鱗狀上皮以上病變的檢出率提高了６５％，但該設(shè)備一次只能處理一份標(biāo)本。（２）自動(dòng)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)，又稱(chēng)液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)（ｌｉｇｕｉｄ－ｂａｓｅｄｃｙｔｏｌｏｇｉｃｔｅｓｔ，ＬＣＴ:９９年獲美國(guó)ＦＤＡ批準(zhǔn)用于臨床。基本方法是將收集的細(xì)胞保存液，通過(guò)比重液離心后，經(jīng)自然沉淀法將標(biāo)本中的黏液、血液和炎性細(xì)胞分離，收集余下的上皮細(xì)胞制成直徑為１３ｍｍ超薄層細(xì)胞于載玻片上。每次可以同時(shí)處理４８份標(biāo)本，并在全自動(dòng)制片過(guò)程中同時(shí)完成細(xì)胞染色，達(dá)到更高質(zhì)量及更高效率。這種技術(shù)將閱片范圍縮小到直徑１３ｍｍ內(nèi)（而前者為３８４ｍｍ２傳統(tǒng)涂片面積為１３７５ｍｍ２），同時(shí)閱片最低時(shí)間減少到２．５分鐘（前者需５．５分鐘，傳統(tǒng)法則需７分鐘），這樣可使細(xì)胞學(xué)專(zhuān)家更容易觀察每個(gè)視野，從而明顯降低假陰性率。據(jù)了解，目前在美國(guó)的中小醫(yī)院及化驗(yàn)所多使用前者，而大學(xué)、醫(yī)學(xué)院、大醫(yī)院主要使用后者。

綜上所述，液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)的問(wèn)世，只是制片技術(shù)的重大革新，但不能改變閱讀方式（閱片仍要靠細(xì)胞學(xué)專(zhuān)家用肉眼看顯微鏡讀片去判斷），其正確診斷率與人眼疲勞及閱片人的經(jīng)驗(yàn)水平及責(zé)任心無(wú)不相關(guān)，所以要客觀評(píng)價(jià)這種制片新技術(shù)。再則，這種設(shè)備需要昂貴的資金購(gòu)買(mǎi)（同時(shí)要隨時(shí)購(gòu)買(mǎi)細(xì)胞保存液），這也不是國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院所能夠做到的，僅適用于有條件的大城市大醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)新技術(shù)。而經(jīng)ＣＣＴ篩查出的異常細(xì)胞再經(jīng)細(xì)胞學(xué)專(zhuān)家審定，其優(yōu)點(diǎn)是先進(jìn)、準(zhǔn)確、迅速、經(jīng)濟(jì)、方便。以上兩種細(xì)胞學(xué)現(xiàn)代新技術(shù)是分別對(duì)制片方法及閱片方式的改良，如果先用液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)制備超薄層涂片，再經(jīng)ＣＣＴ篩查，則達(dá)到更高水平的診斷了。需說(shuō)明的是，ＴＣＴ技術(shù)尚不能做到這點(diǎn)，而ＬＣＴ則可以做到這種先進(jìn)組合，故又稱(chēng)為Ｔ－ＣＣＴ技術(shù)。

我國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司委托中國(guó)癌癥研究基金會(huì)組織專(zhuān)家制定《中國(guó)癌癥預(yù)防與控制規(guī)劃》，其中已初步制定的“宮頸癌篩查及早診早治指引”建議，對(duì)任何有三年性行為或21歲以上有性行為的婦女應(yīng)進(jìn)行宮頸癌的篩查。即將出臺(tái)的“宮頸癌篩查及早診早治指引”通過(guò)專(zhuān)家論證，充分考慮到不同經(jīng)濟(jì)水平人群的實(shí)際情況提出適合不同人群的三個(gè)宮頸癌篩查方案，提出將高危型HPV檢測(cè)聯(lián)合宮頸刮片檢查作為對(duì)宮頸癌的初篩，以增加宮頸癌的陽(yáng)性檢出率。對(duì)經(jīng)濟(jì)條件允許的人群推薦采用高危型HPV檢測(cè)聯(lián)合宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT、Autocyte)，其靈敏度高，幾乎沒(méi)有漏診病例，準(zhǔn)確性也高，對(duì)于HPV陰性同時(shí)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)很低，隨訪間隔可以延至3~5年；對(duì)HPV陽(yáng)性但宮頸細(xì)胞學(xué)陰性者每年隨訪一次；對(duì)HPV和宮頸細(xì)胞學(xué)同時(shí)陽(yáng)性及HPV陰性但宮頸細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查，在陰道鏡指引下取一些組織做病理切片檢查確診。對(duì)經(jīng)濟(jì)條件欠佳者，可采用HPV檢測(cè)聯(lián)合傳統(tǒng)宮頸巴氏細(xì)胞檢查，與常規(guī)的單純傳統(tǒng)宮頸巴氏細(xì)胞檢查相比，漏診率明顯降低。在貧窮落后、衛(wèi)生資源缺乏地區(qū)建議采用宮頸醋酸試驗(yàn)肉眼觀察，但靈敏度和準(zhǔn)確性均相對(duì)較低。值得一提的是，單純的肉眼觀察缺乏其它輔助篩查往往容易造成對(duì)宮頸早期癌和癌前病變漏診誤診.HPV與宮頸癌HPV感染是宮頸癌的主要病因.HPV型別約110余種,16和18型.HPV感染率高低主要取決于人群的年齡和性行為.年輕的性活躍婦女HPV率最高,通常無(wú)癥狀.HPV與宮頸癌多數(shù)HPV感染一般在8~10個(gè)月消失,10~15%的感染者有持續(xù)感染.少數(shù)在感染HPV后,宮頸癌.HPV感染潛伏感染期亞臨床感染期臨床癥狀期HPV相關(guān)的腫瘤期(癌前期)20YHPV與宮頸癌CINI,II,III.(LSIL,HSIL)局限在上皮持續(xù)不變逆轉(zhuǎn)/消失浸潤(rùn)癌LSIL_70%自然逆轉(zhuǎn)/穩(wěn)定不變.HSIL_30%在10年內(nèi)癌.HPV檢測(cè)方法比較CIN治療物理治療:冷凍,激光,微波,電灼.

冷刀錐切子宮錐切宮頸環(huán)型電切LEEP手術(shù)治療激光錐切全子宮切除CINI患者的處理隨訪:6~12M宮頸細(xì)胞學(xué)/HPV檢測(cè),陰道鏡.治療:冷凍,激光,微波,電灼.(治療前行頸管搔刮).活檢為復(fù)發(fā)性CINI,宮頸切除.CINII~III患者的處理若不治療,43%CINII消退,35%持續(xù)存在,22%發(fā)展成癌.32%CINIII消退,56%持續(xù)存在,14%發(fā)展成癌.切除療法宮頸癌治療的變遷和思考發(fā)病年齡和病理類(lèi)型的變化二十世紀(jì)50年代-60歲二十世紀(jì)90年代-50歲(42歲)最輕僅17歲

鱗:腺癌_10:1→4:1宮頸癌治療的變遷和思考新輔助化療的提出和治療模式的變化宮頸癌絕大多數(shù)為鱗癌,對(duì)放療敏感;手術(shù)只適應(yīng)早期患者.放療為主,早期手術(shù),化療無(wú)用.放療對(duì)大病灶效果差;易影響卵巢和陰道功能.宮頸癌治療的變遷和思考宮頸癌的新輔助化療—患者在手術(shù)或放療前先行化療,對(duì)于Ib期和局部有轉(zhuǎn)移的中晚期患者,能縮小腫瘤體積,降低腫瘤分期,使原來(lái)無(wú)法手術(shù)的患者得以行廣泛子宮切除術(shù),可保留卵巢和陰道功能.對(duì)中青年患者實(shí)行手術(shù)首選,術(shù)前化療,保留功能宮頸癌治療的變遷和思考手術(shù)適應(yīng)證的變化(現(xiàn)在的看法)Ia期-縮小手術(shù)范圍,子宮切除/次廣泛子宮切除,不需作淋巴清掃術(shù).Ia/Ib1患者要求保留生育功能的可行廣泛宮頸切除加淋巴清掃/術(shù)后淋巴化療術(shù).Ib2-IIIb患者在新輔助化療2個(gè)療程后,行廣泛子宮切除術(shù)加盆淋巴清掃