重癥手足口病的識(shí)別與救治

關(guān)于重癥手足口病的識(shí)別與救治第一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日手足口病是一種常見(jiàn)的、多發(fā)的傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主，由多種腸道病毒引起，一般癥狀比較輕，絕大多數(shù)情況下，通過(guò)一個(gè)自然周期可以痊愈。但有少數(shù)患者病情比較嚴(yán)重，可能并發(fā)腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡。

第二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日流行概況1957年新西蘭首次報(bào)道該病1958年分離出柯薩奇病毒，主要為Cox

A16型1959年將該病命名為“手足口病”1969年EV71在美國(guó)被首次確認(rèn)EV71感染與Cox

A16感染交替出現(xiàn)，為手足口病的主要病原體我國(guó)于1981年上海首次報(bào)道本病1983年天津發(fā)生Cox

A16引起的手足口病暴發(fā)1995年武漢病毒研究所從手足口病人中分離出EV71第三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日流行概況EV711969年首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞便標(biāo)本中分離出。1975年保加利亞：705例患兒受到感染,其中149例發(fā)生了急性弛緩性癱瘓,44例死亡。1997年馬來(lái)西亞：2628例發(fā)病,39例急性脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹或無(wú)菌性腦膜炎,30多例患兒死亡。1998年我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)：129106例HFMD,其中405例為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,78例死亡,死亡原因主要為由中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而導(dǎo)致的肺水腫和肺出血。第四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日流行概況EV711999年以來(lái),我國(guó)廣東、福建、上海、重慶等地區(qū)報(bào)告局部流行EV71感染。2007年山東臨沂流行以EV71為主的手足口病。2008年安徽阜陽(yáng)、海南、廣州,河北等。第五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日第六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日丙類傳染病發(fā)病數(shù)第三位,死亡數(shù)第一位第七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日地區(qū)分布(2008年1月1日-2008年10月10日)第八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日流行概況2009年河南、山東等多地流行。民權(quán)79例實(shí)驗(yàn)室檢查97.5%為EV71陽(yáng)性。荷澤36例實(shí)驗(yàn)室檢查100%為陽(yáng)性。第九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日流行概況截至２０１０年４月１１日，全國(guó)累計(jì)報(bào)告手足口病例１９２３４４例，比去年同期上升了３８．２６％，其中重癥２１１９例，死亡９４例。

廣東、河南、廣西、浙江、江蘇、安徽、四川、湖北、湖南、山東等十個(gè)省份發(fā)病總數(shù)占全國(guó)總數(shù)將近８０％，廣西、湖南、河南、重慶等１８?jìng)€(gè)省份共有９４例死亡病例。專家評(píng)估，春季氣溫回暖，目前中國(guó)手足口病已經(jīng)進(jìn)入流行期，今后一段時(shí)間疫情將進(jìn)一步上升，防控形勢(shì)嚴(yán)峻。

第十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日病原學(xué)腸道病毒，無(wú)外殼、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNA第十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日病原學(xué)20多種腸道病毒可致柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。?？刹《?、6、9、11等型。腸道病毒71型。EV71又分為A、B、C3個(gè)基因型11個(gè)基因亞型，A，B1-5，C1-5。第十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日病原學(xué)我國(guó)08年重癥均為EV71，基因型均為C4。西太平洋地區(qū)EV71流行，以B2/B4/C1/C2/C4為主，其中C2可引起神經(jīng)系統(tǒng)重癥。以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見(jiàn)。第十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日病原學(xué)（理化性質(zhì)）560C以上高溫會(huì)失去活性對(duì)乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性耐酸：在PH3.5仍然穩(wěn)定75%酒精，5%來(lái)蘇對(duì)腸道病毒沒(méi)有作用對(duì)去氯膽酸鹽等不敏感對(duì)紫外線及干燥敏感甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性第十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)傳染源人是已知的唯一宿主及傳染源。流行期間，患者是主要傳染源。病后1周傳染性最強(qiáng)，皰疹液中含大量病毒，破潰時(shí)病毒溢出；病后數(shù)周，仍可自從糞便中排出病毒。帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。第十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)傳播途徑1、糞-口途徑傳播:唾液與糞便（沙子、泥土等）。2、呼吸道傳播:咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過(guò)飛沫傳播。3、接觸傳播:（主要途徑）：可通過(guò)唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)水感染。

第十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)易感人群普遍易感，顯性：隱性=1：100患者多為學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒成人大多已通過(guò)隱性感染獲得相應(yīng)抗體不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，人群可反復(fù)感染第十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日第十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日流行特征四季均可發(fā)病，常見(jiàn)于4～9月（3-7月）。分布極廣泛，無(wú)嚴(yán)格地區(qū)性。常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生，流行期間，托、幼機(jī)構(gòu)易發(fā)生集體感染。傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，流行強(qiáng)度大，傳播快，在短時(shí)間內(nèi)即可造成大流行。第十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日EV71特點(diǎn)EV71較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)、流行較高的重癥率和病死率較為特殊的發(fā)病機(jī)制：病情加重突然較難做到重癥病例的早期識(shí)別第二十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

EV71感染

手足口病/咽峽炎病毒侵襲

腦脊髓炎神經(jīng)源性反應(yīng)

肺、心損害（非炎性損害？）

死亡或后遺癥康復(fù)發(fā)病機(jī)理第二十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日手足口?。‥V71）腦膜腦炎、腦干腦炎大量?jī)翰璺影丰尫叛歉呱窠?jīng)源性肺水腫（肺出血）心率快手腳涼血壓高呼吸快精神差嗜睡嘔吐、驚跳抽搐、癱瘓發(fā)病機(jī)理第二十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日重癥危重癥住院PICU腦膜腦炎、腦脊髓炎肺出血、腦疝昏迷、循環(huán)衰竭發(fā)病機(jī)理第二十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。（一）普通病例表現(xiàn)。急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。

多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹。第二十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日手、足、口、臀皮疹第二十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（二）重癥病例表現(xiàn)。

少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等。極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。第二十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。第二十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。

3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。第二十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

我們的經(jīng)驗(yàn)：有發(fā)熱、皮疹、肢體抖動(dòng)、精神差或嗜睡即須腰穿，幾乎100%合并病毒性腦膜腦炎。第二十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）血常規(guī)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。（二）血生化檢查。部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。第三十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

（三）血?dú)夥治?。呼吸系統(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。（四）腦脊液檢查。神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。第三十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

（五）病原學(xué)檢查。

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。（六）血清學(xué)檢查。急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第三十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日物理學(xué)檢查

（一）胸X線檢查?？杀憩F(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。第三十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（二）磁共振。神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。（三）腦電圖?？杀憩F(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（四）心電圖。無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。第三十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）臨床診斷病例。

1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。

2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。

極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。

無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。第三十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（二）確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。

1．腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。

3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第三十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

(三)臨床分類。

1、普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。

2、重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。第三十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥診斷神經(jīng)系統(tǒng)一旦累及即為重癥腦膜腦炎：腦脊液異常+腦電圖異常(尸檢）腦脊髓炎：肢體癱瘓+腦脊液異常腦干腦炎：見(jiàn)后輕重差異大昏迷、腦水腫、腦疝---危重病例

第三十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日EV71引起的腦干腦炎Ⅰ級(jí)：肌震顫（驚跳）或共濟(jì)失調(diào)、5%留有永久后遺癥。Ⅱ級(jí)：肌震顫、顱神經(jīng)受累、20%留有永久后遺癥。Ⅲ級(jí)：肺出血、心肺功能衰竭、80%死亡、留有永久后遺癥。第三十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日江蘇某市重癥患兒

重癥手足口病合并腦干腦炎I級(jí)一例患兒四肢頻繁抖動(dòng)，震顫，胸壁細(xì)顫。診斷手足口病伴腦干腦炎。手足口病伴腦干腦炎I級(jí)：I級(jí)表現(xiàn)為肌陣攣、震顫，共濟(jì)失調(diào)或兩者均有（NEJM1999）。第四十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日江蘇某市重癥患兒

重癥手足口病合并腦干腦炎II級(jí)患兒，男，2歲。起病三天后出現(xiàn)煩躁不安，雙眼斜視，手不能指鼻，鼻唇溝變淺，伸舌偏向一側(cè)，講話不清楚。多個(gè)神經(jīng)核受累，診斷為腦干腦炎II級(jí)。手足口病合并腦干腦炎II級(jí)表現(xiàn)為肌震顫及顱神經(jīng)受累，包括眼球運(yùn)動(dòng)障礙（眼球震顫、斜視、或凝視）及球神經(jīng)麻痹（吞咽咽下困難、發(fā)音構(gòu)音困難；面神經(jīng)麻痹或減弱）（NEJM1999）第四十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日江蘇某市危重癥病例

重癥手足口病合并腦干腦炎III級(jí)，肺出血患兒，女，14月，徐州籍，暫住**市。患兒6月5日起發(fā)熱，逐漸升高，持續(xù)不退，熱峰40℃，伴手足臀部紅色皮疹，精神萎，6月7日起頻繁嘔吐，納差，尿量偏少，6月7日入院6月8日晨又出現(xiàn)高熱，反復(fù)嘔吐，氣急發(fā)紺，面色蒼灰，意識(shí)模糊，雙肺聞及濕羅音，轉(zhuǎn)ICU，入科發(fā)現(xiàn)患兒口鼻腔涌出大量血性泡沫痰，心跳呼吸驟停，予心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主心跳。但末梢循環(huán)差，尿少，低血壓，頑固代酸，其后又發(fā)生四次心跳驟停，于下午四時(shí)死亡。手足口病合并腦干腦炎III級(jí)為迅速出現(xiàn)心肺功能衰竭。肌陣攣，呼吸窘迫、紫紺、周圍循環(huán)灌注不良、休克、昏迷、Doll’s眼反射消失，呼吸停止。III級(jí)者幾乎無(wú)一例外地出暴發(fā)性肺水腫及肺出血，部分病例短時(shí)間內(nèi)死亡。（NJEM，1999）第四十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者：①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。第四十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，即為危重癥神經(jīng)源性肺水腫（肺出血）中樞性呼吸衰竭（如腦疝）第四十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日神經(jīng)源性肺水腫高危因素高血糖白細(xì)胞升高急性遲緩性癱瘓（國(guó)內(nèi)少）

三者共同構(gòu)成神經(jīng)源性肺水腫高危因素第四十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日呼吸系統(tǒng)重癥表現(xiàn)-肺出血呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；呼吸節(jié)律改變；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。呼吸快最先出現(xiàn)，最易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)密切觀察。第四十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)重癥表現(xiàn)延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞嚴(yán)重受損心率增快（270次/分）或緩慢（有持續(xù)減慢），四肢發(fā)涼（有時(shí)一側(cè)涼），大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng)；血壓升高或下降。心率快、手腳涼、血壓高為最常見(jiàn)的重癥表現(xiàn)。尸檢無(wú)心肌炎第四十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日如何監(jiān)測(cè)癥狀體征生命體征：T、P、R、BP，呼吸次數(shù)自己數(shù)，每小時(shí)記錄嗜睡時(shí)間（精確到分)，瞳孔反射、GCS評(píng)分末梢循環(huán)入院四大檢查（須第一時(shí)間）白細(xì)胞快速血糖胸片腦脊液血?dú)怆娊赓|(zhì)第四十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷

（一）其他兒童發(fā)疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。第四十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。第五十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

（三）脊髓灰質(zhì)炎。重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。第五十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

（四）肺炎。重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見(jiàn)肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。第五十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

（五）暴發(fā)性心肌炎。以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無(wú)皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異?；謴?fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。第五十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日重癥病例早期識(shí)別

早識(shí)別、早治療最為關(guān)鍵不談虎色變，不輕言沒(méi)事治療要早，關(guān)鍵在腦三歲以下，四天以內(nèi)超７天不重即安全第五十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。（一）持續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓。（六）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。（七）高血糖。第五十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日處置流程

門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。（一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。第五十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。

3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。（三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）救治。第五十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日治療

（一）普通病例。

1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。

2.對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。第五十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（二）重癥病例

1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療（1）控制顱內(nèi)高壓：控制住重癥手足口病患兒的顱高壓，是重癥患兒能否獲得救治最重要的環(huán)節(jié)。若控制住顱高壓不再進(jìn)展，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，應(yīng)多能避免肺水腫肺出血等致命重癥的出現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)患兒并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，須立即給予甘露醇治療。若病兒須轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院，亦須先給予甘露醇降顱壓后方可轉(zhuǎn)院。第五十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日限制入量、強(qiáng)烈脫水顱內(nèi)高壓（降低顱內(nèi)壓、減輕細(xì)胞水腫）

20％甘露醇 2～5ml/kg.次

20％甘油果糖 2～5ml/kg.次 糖皮質(zhì)激素 速尿 1～2mg/kg.次

積極降顱壓！?。〉诹?yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（2）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過(guò)1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。第六十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（3）酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。中和腸病毒并避免進(jìn)一步擴(kuò)散（文獻(xiàn)報(bào)道有一定療效）。（4）其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。（5）嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。第六十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

2．呼吸、循環(huán)衰竭治療。（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。第六十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（3）呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。第六十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整液量）。（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。（6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。第六十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日（7）保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（8）監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。（9）抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。（10）繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。第六十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日循環(huán)受累的處理

循環(huán)受累時(shí)多出現(xiàn)心率增快、血壓增高及四肢發(fā)涼。當(dāng)心率及血壓超過(guò)同年齡正常值20%時(shí)，需行相關(guān)處理。第六十七頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日手足口病并發(fā)高血壓EV71常并發(fā)頑固性高血壓，須相機(jī)處理。該類患兒常伴有四肢濕冷，但可無(wú)循環(huán)不足，有時(shí)又伴循環(huán)不足，故應(yīng)仔細(xì)判斷循環(huán)征象，決定液體量。予心痛定0.25-0.5mg/kg.次，Bid若無(wú)效，用酚妥拉明2-5ug/kg.min，ivgtt維持若無(wú)效，可用硝普鈉0.5-8ug/kg.min，ivgtt維持，可從0.5ug/kg開(kāi)始，每隔10分鐘判斷是否有效，若無(wú)效，需逐步調(diào)高劑量，每一步驟調(diào)高0.5ug/kg.min，直至血壓有下降。第六十八頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日手足口病伴心率增快EV71感染常伴心率增快，安靜狀態(tài)下可達(dá)180-270次/分米力農(nóng)（首選，尤其是在血壓偏高的情形下）：0.5ug/kg.min維持，相對(duì)安全，但起效可能相對(duì)較慢?；蚴讋┴?fù)荷量給25ug/kg.min10-20分鐘內(nèi)靜脈滴注，10分鐘后給予0.25-0.75ug/kg.min維持。注意觀察有無(wú)心律失常及低血壓等副作用。西地蘭，飽和量0.03-0.04mg/kg（<2歲），0.02-0.03mg/kg（>2歲），首劑用一半量，6小時(shí)后1/4量q6h心得安，0.25-1.0mg/kg/次，po第六十九頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日肺水腫肺出血即刻氣管插管選擇壓力控制通氣模式首先將PEEP在8-12cmH2O，PIP始終維持在PEEP+15cmH2O。迅速接入呼吸機(jī)，若仍有出血，予立止血0.5-1支，氣管內(nèi)滴入，用復(fù)蘇囊通氣5-10次。若出血仍有，且噴至Y型接口，再給予1：1000腎上腺素0.1ml/kg，氣管內(nèi)滴入，用復(fù)蘇囊通氣5-10次，同時(shí)將PEEP調(diào)至12-16cmH2O。第七十頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日可再給予立止血如上。若出血停止，可維持通氣6小時(shí)不吸痰；若仍有出血，將氣管插管完全堵住，須即刻吸痰，但吸完后須立即轉(zhuǎn)接上呼吸機(jī)，此時(shí)用復(fù)蘇囊因無(wú)PEEP，會(huì)加重病情。注意呼吸機(jī)FiO2開(kāi)始設(shè)定為100%，出血停止后，宜根據(jù)病情盡快下調(diào)至60%以下。通氣頻率20-40次/分，維持潮氣量在6-8ml/kg，維持PaO2在80-100mmHg，PaCO2在30-35mmHg。治療手足口病肺出血所需PEEP要略低于肺炎或ARDS所致肺出血。第七十一頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日一旦出現(xiàn)肺出血，宜將甲基強(qiáng)的松龍調(diào)整至20-30mg/kg，靜點(diǎn)兩小時(shí)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，并給予洛賽克保護(hù)胃腸道粘膜。大劑量甲強(qiáng)強(qiáng)龍連用三天，后改為2mg/kg，連用3-5天；同時(shí)將靜脈丙種球蛋白改為1g/kg，連用兩天。第七十二頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日高血糖高血糖處理

>15.0mmol/L使用胰島素0.05-0.1u/kg.h

（注意慢速，并30min一次監(jiān)測(cè)），控制糖輸入速度；

持續(xù)高糖預(yù)后不良第七十三頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日

3．恢復(fù)期治療。（1）促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。（2）功能康復(fù)治療（3）中西醫(yī)結(jié)合治療。第七十四頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日小結(jié)如何識(shí)別/基層醫(yī)師/老百姓嗜睡驚跳精神差高熱嘔吐手腳涼抽筋癱瘓呼吸快第七十五頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日如何救治

早期甄別/轉(zhuǎn)運(yùn)前甘露醇

強(qiáng)烈脫水劑甲基強(qiáng)的松龍沖擊 大劑量丙球 米力農(nóng)呼吸循環(huán)衰竭期：ICU對(duì)癥處理第七十六頁(yè)，共八十六頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)后影響病情愈后的關(guān)鍵點(diǎn)：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進(jìn)展速度。出現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，救治成功率較低。早期治療有可能阻斷或延緩病情進(jìn)展，幫助病人進(jìn)入恢復(fù)期