慢性阻塞性肺疾病診療現(xiàn)狀分析

慢性阻塞性肺疾病

診療現(xiàn)狀分析姚婉貞教授北京大學(xué)第三醫(yī)院主要內(nèi)容慢阻肺流行病學(xué)慢阻肺診治現(xiàn)狀如何改善慢阻肺的診治現(xiàn)狀？慢阻肺是一種常見的慢性疾病目前全球范圍內(nèi)，慢阻肺患病率情況1.WHOreport:Globalsurveillance,preventionandcontrolofchronicrespiratorydiseases:acomprehensiveapproach,2007.2.Chan-YeungMetal.IntJTubercLungDis2004;8:2–14.3.ZhongNetal.AmJRespirCritCareMed2007;176:753–760.4.EuropeanLungWhiteBook,2003.5.CrockettAJetal.EconomicCaseStatementChronicObstructiveDisease(COPD).AustralianLungFoundation2002.南美亞洲太平洋地區(qū)美國(guó)有范圍的數(shù)據(jù)，用的是中位數(shù)**中度至重度慢阻肺

>30歲全球中國(guó)歐洲4–20%140歲以上成年人中>10%的

16.3%1,28.2%3(40歲及以上人群)4–10%46.8%155歲以上男性中5%1加拿大印度土耳其7.7%17.0%14.7%5**澳大利亞患病率慢阻肺已成為主要的致死性疾病之一1990年疾病排序1.缺血性心臟病2.腦卒中3.下呼吸道感染4.慢阻肺5.腹瀉6.肺結(jié)核7.早產(chǎn)并發(fā)癥8.肺癌9.瘧疾10.公路損傷2010年疾病排序1.缺血性心臟病2.腦卒中3.慢阻肺4.下呼吸道感染5.肺癌6.HIV/AIDS7.腹瀉8.公路損傷9.糖尿病10.肺結(jié)核WHO-GBD：1990和2010年全球主要死因比較慢阻肺已成為全球第3位死因11.LozanoR,etal.Lancet.

2012;380(9859):2095-128.2.FangX,etal.Chest.

2011;139(4):920-9.3.馮玉麟,等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012;11(4):313-316.慢阻肺已成為中國(guó)第3~4位死因2,3在中國(guó)人口十大死因中，慢阻肺在城市居第4位，農(nóng)村居第3位全中國(guó)每年因慢阻肺死亡的人數(shù)達(dá)128萬(wàn),相當(dāng)于每分鐘就有2.5人死于慢阻肺相對(duì)于其他慢性疾病，

慢阻肺的死亡率持續(xù)增加PauwelsRA,RabeKF.Lancet.2004;364:613-620.改編自GOLD占1965年的比例美國(guó)1965-98年心血管和肺部疾病的死亡率改變所有其他死因其他心血管疾病冠心病腦卒中慢阻肺給患者的家庭和

社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1.何權(quán)瀛,等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(4):253-257.2.FangX,etal.Chest.

2011;139(4):920-9.3.馮玉麟,等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012;11(4):313-316.于2006年7～10月采用橫斷面調(diào)查方法，對(duì)北京、上海、廣州、成都、沈陽(yáng)和西安等6個(gè)城市24家醫(yī)院723例確診的COPD患者進(jìn)行面對(duì)面訪問，旨在了解COPD對(duì)城市患者生命質(zhì)量的影響，以及COPD造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1平均每月就診約1次，平均每次就診費(fèi)用340元1平均每年住院約1～2次，每次住院費(fèi)用高達(dá)8755元1慢阻肺患者的年人均直接醫(yī)療費(fèi)用(包括門診費(fèi)用、住院費(fèi)用和自我購(gòu)藥費(fèi)用)：11744元1城市患者與慢阻肺相關(guān)的每年人均總花費(fèi)占當(dāng)年我國(guó)平均家庭總收入的40%；農(nóng)村經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更為嚴(yán)重2,3

直接醫(yī)療費(fèi)用

直接非醫(yī)療費(fèi)用誤工11570元1在職慢阻肺患者每人每年因病平均誤工17d家屬照顧慢阻肺患者平均每年誤工14d防控慢阻肺刻不容緩慢阻肺是一種慢性呼吸道疾病，需要進(jìn)行長(zhǎng)期防控2早期診斷2：迫使患者及早戒煙，盡早開始有效的治療以延緩慢阻肺的發(fā)展進(jìn)程慢阻肺穩(wěn)定期的管理目標(biāo)1：控制當(dāng)前癥狀和降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐量改善健康狀況預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率以及減少癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)GOLD2013:穩(wěn)定期慢阻肺管理目標(biāo)

11.GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATED2013)2.馮玉麟,等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012;11(4):313-316.主要內(nèi)容慢阻肺流行病學(xué)慢阻肺診治現(xiàn)狀如何改善慢阻肺的診治現(xiàn)狀？1.早期診斷不足、誤診和漏診率高早期診斷不足：南方地區(qū)研究：僅15.9%的慢阻肺患者在被診斷時(shí)屬于中度慢阻肺，大部分在初次診斷時(shí)就已屬于重度甚至是極重度慢阻肺1誤診和漏診率高：我國(guó)BOLD研究：在所有被診斷為慢阻肺的患者中,僅有35.1%的患者以往曾被確診為慢阻肺2我國(guó)目前僅有不到1/3

的慢阻肺診斷是借助肺功能儀測(cè)定而做出的，在一些農(nóng)村地區(qū)慢阻肺的診斷從未使用肺功能指標(biāo)3,4原因分析5,6：基層醫(yī)療工作者對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)不足大部分中國(guó)患者尤其是農(nóng)村地區(qū)的患者對(duì)疾病癥狀的耐受程度較高，以及醫(yī)療資源的匱乏，這些患者通常只有當(dāng)癥狀已經(jīng)十分嚴(yán)重甚至已經(jīng)發(fā)生急性加重時(shí)才會(huì)就診李治平,等.中華流行病學(xué)雜志,2003,24:722-724.ZhongN,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;176:753-760.唐根富,等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24:245.何權(quán)瀛,等.中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26:39-40.FangX,etal.Chest.

2011;139(4):920-9.馮玉麟,等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012;11(4):313-316.2.治療不規(guī)范-國(guó)外現(xiàn)狀目的：評(píng)估肺科醫(yī)生在處方慢阻肺治療藥物的時(shí)候是否遵循GOLD指南方法：在49家呼吸疾病治療中心進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、橫截面、觀察性研究共納入4094例患者(平均年齡:70.99.4歲)其中3792例(92.6%)患者接受了至少1次慢阻肺藥物治療：支氣管擴(kuò)張劑73.5%，ICS單用15.2%，ICS聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑66.8%88.3%11.7%62.1%僅37.9%的醫(yī)生處方遵循GOLD指南CorradoA,

etal.RespirMed.

2012;106(7):989-97.根據(jù)GOLD指南，3690例接受治療的患者中：恰當(dāng)治療(1399例，37.9%)、不恰當(dāng)治療(2291例,62.1%),P<0.0001不恰當(dāng)治療主要表現(xiàn)為處方不足(267例,11.7%,267/2291）

和處方過度(2024例,88.3%,2024/2291)2.治療不規(guī)范-國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀張榮葆,何權(quán)瀛.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2009,17:61-63.何權(quán)瀛,等.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2009,29:354-357.FangX,etal.Chest.

2011;139(4):920-9.馮玉麟,等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012;11(4):313-316.僅20%的初級(jí)保健醫(yī)生完全了解慢阻肺的藥物治療1對(duì)COPD治療的認(rèn)知度低穩(wěn)定期慢阻肺患者中使用最多是祛痰藥，其次是β2

受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物2在使用了支氣管舒張劑的患者中，>50%使用的是短效或中效的藥物2臨床實(shí)踐中無(wú)論是醫(yī)生還是患者，隨意降低治療級(jí)別、過早停藥的現(xiàn)象非常普遍3,4治療方案和建議常與GOLD指南相悖我國(guó)醫(yī)師常見的不規(guī)范治療還有…重視慢阻肺急性加重的治療，忽視慢阻肺穩(wěn)定期的管理重視減輕癥狀和短期療效，缺乏長(zhǎng)期治療與控制未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)隨意在穩(wěn)定期應(yīng)用抗生素，隨意縮短療程對(duì)氧療及無(wú)創(chuàng)間斷正壓輔助通氣的使用不足對(duì)戒煙等危險(xiǎn)因素未予重視FangX,etal.Chest.

2011;139(4):920-9.馮玉麟,等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012;11(4):313-316.3.患者自我管理差由中國(guó)呼吸病專家咨詢小組設(shè)計(jì)調(diào)查方法，2006年7~10月對(duì)258名呼吸科醫(yī)生和723例慢阻肺患者進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。旨在了解國(guó)內(nèi)部分城市呼吸科醫(yī)生對(duì)于慢阻肺的認(rèn)知水平及慢阻肺患者診治、防控現(xiàn)狀何權(quán)瀛,等.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2009;17(5):441-443.治療依從性差疾病控制情況不理想疾病知曉率低41%不知道自己患有慢阻肺40%不知道吸煙是慢阻肺的重要病因84%不了解慢阻肺的分級(jí)僅35%的慢阻肺病情控制穩(wěn)定僅約50%遵從醫(yī)囑用藥；且一旦病情緩解42%患者會(huì)停止用藥4.各界對(duì)慢阻肺的認(rèn)知不足,

綜合管理的推廣難度大社會(huì)各界對(duì)冠心病、腫瘤和腦血管疾病的重視日益提高，但對(duì)慢阻肺的危害卻認(rèn)識(shí)不足，知曉率很低，媒體對(duì)慢阻肺進(jìn)行的科學(xué)宣傳較少，知識(shí)普及做得不夠我國(guó)戒煙、控?zé)煹呐e措還處于起步階段，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家FangX,etal.Chest.

2011;139(4):920-9.馮玉麟,等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012;11(4):313-316.主要內(nèi)容慢阻肺流行病學(xué)慢阻肺診治現(xiàn)狀如何改善慢阻肺的診治現(xiàn)狀？慢阻肺整體防治:

我們每一個(gè)人都應(yīng)該是健康宣傳員慢阻肺的整體防治是一項(xiàng)十分艱巨的任務(wù)，需要全社會(huì)——不管是衛(wèi)生保障體系的決策者、臨床工作者,還是慢阻肺患者、患者家屬，乃至健康的普通人，都知曉慢阻肺、重視慢阻肺、參與慢阻肺的防治FangX,etal.Chest.

2011;139(4):920-9.馮玉麟,等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012;11(4):313-316.慢阻肺防治中患者自身的作用可能更大慢阻肺的防治是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，只能在短暫的時(shí)間內(nèi)給患者以必要的建議和治療，而大部分時(shí)間需要患者自己去面對(duì)疾病甚至死亡從某種程度上來(lái)講，在慢阻肺防治中患者自身的作用更大，因?yàn)樵S多防治措施需要患者自己去落實(shí)何權(quán)瀛,等.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2009;17(5):441-443.慢阻肺患者對(duì)健康教育需求非常迫切中國(guó)呼吸病專家咨詢小組調(diào)查結(jié)果顯示：73%患者反映非常需要健康教育24%反映一般性需要何權(quán)瀛,等.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2009;17(5):441-443.對(duì)慢阻肺患者全面開展健康教育工作勢(shì)在必行搞好慢阻肺患者教育與管理工作

是提高慢阻肺防治水平的重要基礎(chǔ)通過教育與管理可以2：提高患者對(duì)慢阻肺的認(rèn)識(shí)及自身處理疾病的能力更好地配合管理，加強(qiáng)預(yù)防措施，減少反復(fù)加重，維持病情穩(wěn)定，提高生命質(zhì)量慢阻肺患者教育與管理的主要內(nèi)容1：教育與督促患者戒煙使患者了解慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)掌握一般和某些特殊的管理方法學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理1.GLOBALSTRATEG