第十章治療學

第十章精神疾病治療學對每一位醫(yī)生而言，治療是手段，康復(fù)則是目的。

第一節(jié)

概

述

精神疾病治療學的概念及其發(fā)展史：精神疾病治療學——是以精神病人為對象，以各種治療方法（如藥物、物理、心理、行為、手術(shù)、職業(yè)訓練等等），促使病人的認知、情感及意志行為恢復(fù)常態(tài)的一門學問。（概括整理而成）精神疾病的治療，可概括為三個階段：A、30年代以“軀體治療”為主，包括胰島素休克治療、ECT治療和發(fā)燒治療，現(xiàn)今只有ECT仍在應(yīng)用。B、50年代CPZ的出現(xiàn)開創(chuàng)了精神病藥物治療，促成精神藥理學的產(chǎn)生。C、80年代非典型精神藥物的產(chǎn)生，使精神疾病的治療又上了一個新臺階。第二節(jié)精神藥物治療一、精神藥物命名與分類：1、精神治療藥物(凡對CN有高度親和力，能改善病人認知、情感、行為的藥)；2、精神藥物治療（以化學藥物為手段，對紊亂的大腦神經(jīng)化學過程進行調(diào)整，達到控制精神病性癥狀，改善和矯正病理思維、心境、行為，預(yù)防復(fù)發(fā)，促進社會適應(yīng)能力，并以提高病人生活質(zhì)量為最高目的。）；3、精神藥物的命名：大多以化學結(jié)構(gòu)進行的；4、精神藥物的分類：目前以臨床應(yīng)用為主，化學結(jié)構(gòu)或藥理作用為輔的原則。主要有四大類：抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥、抗焦慮藥。二、抗精神病藥：第一代抗精神病藥。第二代抗精神病藥。大體分為：酚噻嗪類（CPZ、Pe、甲硫達嗪）、硫雜蒽類（泰爾登）、丁酰苯類（Ho）、二苯丁哌啶類（五氟利多）、二苯氧氮平類（CLZ）、苯甲酰胺類（Su）、氧化吲哚類（阿米必利）、苯并異惡唑類（Ris）、噻酚苯二氮嗜（Ola）、其他（齊哌西酮、佐替平、奎硫平）。見P649精神病學。（一）酚噻嗪類：1950年，carpentior合成氯丙嗪，1952年Delay和Deniker首先應(yīng)用精神科，效果明顯，迅速在世界推行。1、化學結(jié)構(gòu)與構(gòu)效關(guān)系：<1>酚噻嗪類是由二個苯環(huán)聯(lián)結(jié)一個含硫和氮原子主環(huán)的三環(huán)化合物。注：化學結(jié)構(gòu)圖表見《精神病學》P650~651《基礎(chǔ)精神病學》P576<2>構(gòu)效關(guān)系：主要由兩個側(cè)鏈發(fā)揮抗精神病作用。A、按R1側(cè)鏈分：脂肪胺類（氯丙嗪）、哌啶類（甲硫達嗪）、哌嗪類（奮乃靜、氟奮乃靜）；B、側(cè)鏈為C-C-C-N者，一般都有較強抗精神病作用（除外甲硫噠嗪）；C、R2位上的H為F3、CI取代，往往效價增高，一般規(guī)律為F3>CI>H。D、化學結(jié)構(gòu)中含氯（CI）者，如氯丙嗪，較易發(fā)生心、肝方面的副作用。含F(xiàn)者，據(jù)稱具有振奮激活作用。注：高效價低劑量藥物；低效價高劑量藥物。首先復(fù)習幾個概念：A、藥代動力學；B、生物利用度；C、有效血濃度；D、治療窗；E、峰值；F、半衰期；G、穩(wěn)態(tài)血濃度；H、負荷劑量（loadingdose）；I、藥效動力學；J、靶器官；K、神經(jīng)遞質(zhì)應(yīng)具有的特征；L、量效關(guān)系；M、最小有效量；N、最大治療量；O、中毒劑量；P、構(gòu)效關(guān)系；Q、CNS多巴胺通路。生物利用度---是指經(jīng)過肝臟首關(guān)消除過程后，能被吸收進入體循環(huán)的藥物相對量和速度。反應(yīng)藥物吸收速度對效應(yīng)的影響。峰值濃度---此時吸收速度與消除速度相等。消除半衰期（T1/2）---血藥濃度下降一半的時間。穩(wěn)態(tài)---如果每隔一個半衰期給藥一次，則體內(nèi)藥量或血藥濃度逐漸積累，經(jīng)過5個半衰期后，消除速度與給藥速度相等達峰時間---從給藥時至峰值濃度的時間血漿蛋白結(jié)合率---血中與蛋白結(jié)合的藥物與總藥量的比值肝腸循環(huán)---有些藥物在肝細胞與葡萄糖醛酸等結(jié)合后排入膽中，隨膽汁到達小腸后被水解，游離藥物被重吸收。體內(nèi)過程：

<1>口服或肌注均易吸收，大部分經(jīng)腸肝循環(huán)，口服CPZ2-4h（Tpeak）血藥濃度達峰值,5~10天達穩(wěn)態(tài)水平。生物利用度10-33%，血漿蛋白結(jié)合率98%，過量時透析不易清除。

<2>容易通過BBB（除甲硫噠嗪外），脂溶性高。在腦中以間腦、海馬、基底節(jié)、橋腦和延髓含量較高，其它組織以肺、肝、脾中較高。<3>主要在肝臟代謝，CPZT1/28~35h，主要從尿中排出。<4>CPZ誘導(dǎo)肝藥酶，加速自身代謝。3、藥理作用<1>CNS①鎮(zhèn)靜作用：靜注數(shù)分鐘，肌注15~30分鐘，口服1-1.5小時，可持續(xù)4-6小時。②抑制條件性回避反應(yīng)，不抑制非條件性逃避反應(yīng)。③加強中樞抑制藥的效應(yīng)。④鎮(zhèn)吐作用。⑤降低體溫。⑥腦生物電改變。⑦痙攣作用。⑧EPS。<2>自主神經(jīng)作用：外周抗膽堿能作用，α-腎上腺素受體阻斷作用，抗組織胺作用，抗5-HT作用。<3>心血管系統(tǒng)?？岫幼饔谩＜扔兄苯佑钟虚g接作用。<4>內(nèi)分泌和代謝。直接作用下丘腦，間接影響垂體前葉分泌，PRL升高。<5>其它。肝、腎。4、簡要作用機制

<1>DA及其受體：DA對哺乳動物具有廣泛而重要的生理功能，如運動、動機、注意、認知、情感。DA三條通路----中腦邊緣皮層、黑質(zhì)紋狀體、結(jié)節(jié)漏斗系統(tǒng)。<2>5-HT及其受體：認為5-HT抑制中腦邊緣和黑質(zhì)紋狀體DA活性，可能還直接抑制紋狀體DA釋放，導(dǎo)致認為5-HT2a可能是非典型藥重要作用位點，以緩解陰性癥狀和EPS。詳見P652-4《精神病學》。5、臨床應(yīng)用

<1>適應(yīng)證：主要用于治療精神分裂癥、心因性精神障礙、癥狀性和腦器質(zhì)性精神障礙、老年及兒童期精神障礙。

<2>禁忌證:①嚴重心血管病

②急性肝炎

③嚴重腎病、腎功能不全

④嚴重感染

⑤血液病、造血功能不良

⑥各種原因引起的CNS抑制或昏迷

⑦抗精神病藥物過敏者

⑧老人、兒童、孕婦慎用。

<3>常規(guī)劑量與用法：氯丙嗪200-800mg/d.po/im；奮乃靜8-60mg/d.po/im；氟奮乃靜2-40mg/d.po；甲硫達嗪25-600mg/d.po；三氟拉嗪10-60mg/d.po；<4>選藥原則：①根據(jù)副作用。②癥狀群。③個體差異。④藥量最低。⑤力求首次選中，避免更換。<5>用藥方法或途徑：①口服法。②注射法。③并BDZ法。<6>換藥原則。劑量足、時間夠（6-8W）。<7>藥物聯(lián)用原則。同一類藥、同類間、不同類、長效與短效藥聯(lián)用。<8>療程問題。3M。6、副作用：

①精神方面副作用。鎮(zhèn)靜、興奮、意識障礙、抑郁。

②神經(jīng)系統(tǒng)副作用。EP、EPS、NMS。

③心血管系統(tǒng)（復(fù)雜，有直接、間接、奎尼丁樣作用，ECG改變）。④呼吸系統(tǒng)（可出現(xiàn)呼吸抑制）。⑤抗膽堿能副作用（口干、鼻塞、擴瞳、視物模糊、便秘、尿潴留等，加重青光眼）。⑥肝臟（GPT升高）。⑦代謝和內(nèi)分泌（乳房腫脹、溢乳、閉經(jīng)和性欲減退、陽痿、射精困難、體重增加、高血壓、糖尿?。＂嘣煅到y(tǒng)（WBC減少、PLT減少、貧血）⑨皮疹（斑丘疹、多形性紅斑、蕁麻疹，剝脫性皮炎罕見）⑩耐受性（有）與成癮性（無，有停藥反應(yīng)）副作用與相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的關(guān)系見P655《精神病學》表44-5。酚噻嗪類抗精神病藥的副作用見P659《精神病學》表44-7。EPS的病理生理假說—

①與黑質(zhì)紋狀體D2受體阻滯有關(guān)。但Su是高選擇性D2受體阻滯劑，而Eps的發(fā)生率卻很低。②DA受體亞型相互作用。CLZ對D1、D2、D4受體都有阻滯作用，臨床阻斷D1、D2受體約35-65%時，Eps的發(fā)生率很低；而Hol在底節(jié)D2受體占據(jù)﹥80%，Eps的發(fā)生率很高。③基底節(jié)DA和Ach受體阻斷平衡理論。④5-HT2和D2受體阻斷比值。附Ⅱ

TD病理生理假說—

①DA受體超敏。占主導(dǎo)地位，認為與黑質(zhì)紋狀體DA受體長期受藥物阻滯、導(dǎo)致DA受體敏感性增高。②底節(jié)D1和D2受體失衡所致。即修改的D2受體超敏假說。③神經(jīng)毒性。CA代謝自由基產(chǎn)物的神經(jīng)毒性作用。④GABA功能不足?？刂七\動的黑質(zhì)部位GABA功能不足。

當好醫(yī)生，先醫(yī)好自己，學習是前提?。ǘ┝螂s蒽類：為第1個非酚噻嗪類抗精神病藥。以泰爾登為代表藥，其化學結(jié)構(gòu)與CPZ略有差別，但藥代學、藥理作用、副作用則相似。見P660《精神病學》。1、泰爾登（氯丙噻噸.taractan）：適用于焦慮癥、失眼。副作用頭暈、嗜睡、無力、低血壓、EPS少。劑量25-200mg/d。2、復(fù)康素（氟哌噻噸

、三氟噻噸、flupenthixol）與氟奮乃靜似。劑量5-40mg/dpo；20-40mg/2-4w,im。T1\235h。鎮(zhèn)靜及抗Ach作用不明顯，Eps較強。3、高抗素（氯哌噻噸、氯噻噸clopenthiol）：與奮乃靜相似。劑量25-150mg/dpo、40-200mg/2-4wim，T1/220h;長效T1/219d。鎮(zhèn)靜作用較強，Eps明顯。三種硫雜蒽類的常見副作用：見P661《精神病學》表44-8。（三）丁酰苯類化學結(jié)構(gòu)與酚噻嗪類不同，但藥理作用和臨床應(yīng)用相似。典型代表為氟哌啶醇（氟哌丁苯，Haloperdol）。1、化學結(jié)構(gòu)見《精神病學》P661。2、體內(nèi)過程：口服易吸收，約92%與蛋白結(jié)合，生物利用度40-70%，口服Tpeak為5h。T1/215-25h。主要在肝臟代謝。3、個體血藥濃度相對穩(wěn)定，有利于血藥濃度和藥代學研究。4、劑量：口服4-40mg/d，肌注5-10mg/次，每日2-3次。5、鎮(zhèn)靜作用小，對心血管、肝臟副作用輕，Eps重。（四）二苯丁哌啶類其化學結(jié)構(gòu)及藥理作用與丁酰苯類相似，重點介紹五氟利多(Penfluridol)。1、口服易吸收，Tpeak

為7h,T1/265-70h。2、每周劑量20-60mg,劑量大時可每周2次。3、抗精神病作用強，EPS重。見《精神病學》P662。（五）苯甲酰胺類1960年首用于內(nèi)科胃腸道疾病及止吐，1967年應(yīng)用于精神科。重要代表藥是舒必利（sulpiride）。1、化學結(jié)構(gòu)：見《精神病學》P663。2、特點：①高選擇性D2受體拮抗劑,對D1親合力小,故鎮(zhèn)靜催眠作用小。②主要作用于中腦邊緣DA系統(tǒng),Eps小。③體位性低血壓和抗膽堿能副作用少。3、藥理作用：①增加DA更新。②對嘔吐有極強拮抗作用。③升高催乳素，導(dǎo)致溢乳和閉經(jīng)。④致僵作用很弱。4、臨床應(yīng)用：對分裂癥、抑郁癥有效，對興奮、躁狂狀態(tài)效果差。5、劑量：200-600mg/d，一般不超過1000mg/d，肌注100-200mg/次；靜滴100-400mg/次。6、副作用：煩躁、失眠、多夢、倦怠、食欲不振、溢乳、月經(jīng)失調(diào)、性功能改變、體重增加。Eps輕，EKG可出現(xiàn)T波改變、ST段下降、束支傳導(dǎo)阻滯，也可出現(xiàn)一過性GPT生高。其他

1、洛沙平（Loxapine）劑量：開始34-68mg/d，bid。后依病情漸增。最大340mg/d，2-4次分服。注意：孕婦、哺乳起婦女、6歲以下禁用。不飲酒。常用做眼底、心電檢查。禁用中樞興奮劑，低Bp禁用E。2、佐替平劑量：開始25mg，tid，后依病情漸增至100mg，tid。最大300mg/d。注意：可能延長QT間期和增加驚厥的發(fā)生，尤其超300mg/d。EP及有EP家族史、急性痛風、腎結(jié)石史、QT間期延長者禁用。用前查ECG。其余同CPZ。博學、精專、鑄造新一代精神病學家（六）非典型抗精神病藥1、概念<廣義的>：①在產(chǎn)生抗精神病作用劑量下很少或無Eps；②TD少；③對某些難治病例可能有效；④抗精神病作用譜廣。包括陽性,陰性、情感性癥狀和認知功能。⑤不興奮PRL分泌,相關(guān)副作用少。2、藥理作用：①邊緣腦區(qū)的選擇性：優(yōu)先作用中腦邊緣DA系統(tǒng)，而非錐外系統(tǒng)，故Eps少。②受體作用廣譜：體外皮層5-HT2受體親和力大于D2受體，一個遞質(zhì)以上。③體內(nèi)5-HT2受體占據(jù)率大于80%和D2受體占據(jù)率小于80%：D2受體阻斷率﹤60%多無效；60-65%出現(xiàn)靜坐不能；65-75%產(chǎn)生抗精神病效果；﹥80%出現(xiàn)Eps。認為產(chǎn)生抗精神病效應(yīng)的D2受體阻斷率可能存在“閾值”，大致為65-75%。3、典型和非典型抗精神病藥作用與副作用的比較主要從以下幾方面：鎮(zhèn)靜、受體、PRL、療效、靶癥狀、陽癥、陰癥、認知、EPS、TD、劑量、依從性、耐受性、體增、價格。見《精神病學》P669表44-14、16、17。4、種類<1>氯氮平（clozapine）：①歷史：1959年合成，62年臨床試驗，72年上市，75年粒缺停用，91年重用。②非典型特點：Eps少/無；TD少/無；對陰陽性癥狀有效；對30-50%難治病例有效；常用不升高PRL；病人回歸社會質(zhì)量高。③藥代學：口服吸收快而完全。Tpeak1-4h。T1/26-33h。血漿蛋白結(jié)合率為90%。在體內(nèi)廣泛代謝，以肝臟為主。50%經(jīng)尿排出,30%由糞便排出。④作用機制（假說）：選擇性作用中腦邊緣DA系統(tǒng)（較強的抗Psy作用）；D1受體阻斷﹥D2受體（療效優(yōu)）；5-HT/DA能相互作用（減少僵住和Eps）；強α1受體阻斷（與經(jīng)典藥不同）；M1受體部分激動作用（對難治效果好，或解釋流涎、多夢、猝倒等副作用）。詳見《精神病學》P673-4。⑤適應(yīng)證：分裂癥為主，用于躁狂、精神病性抑郁癥、慢性難治性躁狂及快速循環(huán)型。重癥抑郁可試用。⑥優(yōu)點（臨床）：對30-60%難治病例可能有效；Eps少/無；TD少/無，可試用于TD的治療；依從性好，有利于維持治療；對陽性癥狀有效，對原發(fā)性陰性癥狀也可能有效。⑦劑量與用法：有效量200-400mg/d，可高達500-800mg/d，宜分次服用，血藥濃度350-600ng/ml。與CBZ禁用。⑧副作用：A、運動系統(tǒng)（震顫、強勁）；B、CNS（鎮(zhèn)靜、思睡、譫妄、精神錯亂、痙攣發(fā)作）；C、自主神經(jīng)系統(tǒng)（流涎、口干、多汗、視物模糊）；D、心血管系統(tǒng)（竇速、低血壓、EKG改變）；E、胃腸及泌尿系統(tǒng)（便秘、惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿潴留、腸梗阻）；F、其他（體溫、GPT、PRL升高，體重增加，WBC減少）。詳見《精神病學》P675表44-23。<2>利培酮（維思通，Risperidone）：①歷史與化學結(jié)構(gòu)：見《精神病學》P677-8。②藥理作用：是強5-HT2A和相對弱的D2受體平衡拮抗劑，α1、H1受體拮抗作用也較強，無M1受體拮抗作用。③藥代學：口服吸收迅速而完全，Tpeak為2h，T1/2約3h，血漿蛋白結(jié)合率88%，生物利用度80%。在肝臟代謝。④適應(yīng)證：A、分裂癥。B、分裂情感障礙。C、器質(zhì)性精神障礙。D、兒童期精神行為障礙。E、雙相情感障礙。⑤劑量和用法：4-6mg/d。從0.5-1mg/d，隔3-4天增加0.5-1mg，每日1-2次。年老體弱者應(yīng)減半。⑥副作用：A、神經(jīng)系統(tǒng)方面；B、精神方面；C、消化系統(tǒng)方面；D、心血管方面；E、代謝與內(nèi)分泌方面；F、其他：陽痿和射精障礙較多見，NMS、WBC下降罕見。<3>奧氮平(OLanzapine,再譜樂zyprexa)：

①化學結(jié)構(gòu)：見《精神病學》P679-680。②藥理作用

：對5-HT2、M、H1受體親和力高。對D2受體親和力低。③藥代學：口服易吸收，不受食物影響。Tpeak

為4.9h，T1/2約27-38.6h，在組織中廣泛分布。在肝臟代謝，主要代謝酶CYP1A2和2D6，代謝物均無活性，10種以上。由尿（52%）和糞（23%）排泄。④適應(yīng)證：主要為分裂癥和其他各種精神行為障礙。⑤劑量和用法：范圍5-20mg/d，起始量5-10mg/d。治療劑量至少10mg/d，陰性癥狀15mg/d可能優(yōu)于10mg/d。按5mg遞增，間隔至少1周。⑥副作用。見《精神病學》P681表44-26及小結(jié)?！?〉壽廷多（sertindole、舍吲哚）：

劑量：4mg/d始，2-3日增4mg，有效劑量12-24mg/d。T1/21-4d，每日1次給藥即可。特點：一般不引起Eps、鎮(zhèn)靜、或抗膽堿能副反應(yīng)。最常見副反應(yīng)為鼻炎及減少男人的射精量。還可引起體位性低血壓、心動過速，也可引起心電圖QT間期延長。無臨床經(jīng)驗。<4>奎硫平（quetlapine、啟維、思瑞康seroquel及舒思）：①化學結(jié)構(gòu)：與CLZ、P相似，屬二苯二氮卓類，詳見說明書或新編藥物手冊。2001年在大陸應(yīng)用。②藥理作用：與多種受體結(jié)合，對5-HT2受體親和力大于D2受體，對D2受體親和力中等，選擇性阻斷中腦邊緣系統(tǒng)的D2受體，不影響紋狀體D2受體，不與M受體結(jié)合，無抗膽堿能副作用。③藥代學：口服吸收良好，不受食物影響。T1/2約7h。經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄，代謝產(chǎn)物無活性。

④適應(yīng)證：包括分裂癥在內(nèi)的各種急慢性精神病。⑤劑量和用法：范圍150-750mg/d，起始量50mg/d，治療劑量至少300-500mg/d，每日2次，飯前和飯后均可，3-4d增到治療劑量，依據(jù)個體反應(yīng)。⑥副作用：輕微，可見嗜睡、頭暈、便秘、體位性低血壓等，隨治療的繼續(xù)會逐漸消失。<5>氨磺必利（amisulpride，AMI，阿米舒必利）：苯甲酰胺類衍生物，對D3和D2受體有高度親和力，對D1、D4、D5受體卻無任何識別能力?；瘜W結(jié)構(gòu)：見《上海精神醫(yī)學》2000-12-2-114。藥代學：口服吸收迅速，服50mg后0.5h出現(xiàn)Tpeak，T1/2約17.3h，服200mg后4h出現(xiàn)第二Tpeak，T1/2約14.5h，血漿蛋白結(jié)合率17%，生物利用度43%。迅速通過BBB。與酒精無協(xié)同作用。適應(yīng)證：精神分裂癥、抑郁癥狀、孤獨癥。劑量：陽性癥狀400-800mg/d最佳，陰性癥狀100mg/d最佳，抑郁癥狀50mg/d最佳。副作用：睡眠障礙、體重增加、閉經(jīng)、溢乳、神經(jīng)過敏及輕度的EPS。無臨床經(jīng)驗。<6>阿立哌唑（Aripiprazole.博思清，brisking；奧派）：2002年11月被美國FDA批準用于精神分裂癥的治療。2004年底上市中國?；瘜W結(jié)構(gòu)與氯氮平相似。藥理作用：與D2、D3、5-HT1A、5-HT2A受體親和力高，與D4、5-HT2C、5-HT7、H1、α1受體及5-HT重吸收位點具有重度親和力。是D1和5-HT1A受體的部分激動劑，也是5-HT2A受體的拮抗劑。藥代學：口服吸收良好，不受食物影響。3-5小時達峰值。血漿蛋白結(jié)合率超過99%，生物利用度87%。本藥及主要代謝產(chǎn)物的T1/2約75h和97h。14天達穩(wěn)態(tài)。在體內(nèi)廣泛分布。藥代學與劑量成正比，且不隨年齡、性別、種族、吸煙狀況、肝功能、腎功能等改變而變化。適應(yīng)證：精神分裂癥。劑量：成人10-30mg/d.副作用：Eps為6%，體重增加8%。頭痛、無力、發(fā)熱、惡心、嘔吐、便秘、焦慮、失眠、頭暈、嗜睡、鼻炎、咳漱、皮疹、視物模糊等。注意事項：1、慎用于心、腦血管疾病及誘發(fā)低血壓的情況，癲癇病史、癡呆、高血糖、糖尿病者。2、兒童、孕婦及哺乳期婦女用藥尚不明確。3、法莫替丁、鋰鹽、丙戊酸鈉對其藥代學參數(shù)無臨床顯著影響?！?〉奇哌西酮(ziprasidone)1987年輝瑞公司合成，因延長QTc間期,1998年撤回上市申請，2001年2月獲美國FDA批準上市。藥理作用：阻滯D2、5-HT2A，沒有Eps、抗M、

H1、α1受體的不良反應(yīng)。對5-HT1A受體激動作用強。能抑制NE及5-HT的再攝取。藥代學：1、2-6h達峰濃度，進食下每天多次給藥6-8h達峰濃度。2、用藥后1-18d吸收速率不變。3、用藥后1-3d達穩(wěn)態(tài)。4、T1/2約5-10h。5、年齡、種族、輕中度肝腎損害等因素對其藥代學無明顯影響。6、在肝臟代謝完全。適應(yīng)證：精神分裂癥、分裂情感性精神疾病、興奮激越、急性精神病、酒依賴、焦慮障礙等。劑量：80-160mg/d，維持和防復(fù)發(fā)治療40-60mg,可分2次服。副作用：主要有惡心、頭暈、嗜睡及心電圖改變。少見體位性低血壓。體重增加、PRL、AST、ALT升高無臨床意義。無臨床經(jīng)驗。（七）長效抗精神病藥1、種類：五氟利多、哌泊嗪棕櫚酸酯（哈力多）、氟奮乃靜庚酸酯、氟奮乃靜癸酸酯、氟哌啶醇癸酸酯（安度利可）。見P665精神病學表44-10。2、作用時間及劑量：--；4W，50-200mg/次；2W，12.5-50mg/次；2-3W，12.5-50mg/次；2W，50-100mg/次。3、適應(yīng)證：慢性Sch的維持治療，也可用于個別急性病例。4、副作用：Eps、體位性低血壓，年老體弱者慎用。（八）抗精神病藥的維持治療及相互作用1、維持治療：〈1〉目的：防復(fù)發(fā)、提高病人的生活質(zhì)量。〈2〉方法：持續(xù)低劑量、間斷治療、藥物與社會心理治療結(jié)合?！?〉原則：首發(fā)2-3年，復(fù)發(fā)5年，頻發(fā)無期限。2、藥物間的相互作用（以藥代學為主）及聯(lián)合用藥的目的（增效減副）。3、與抗精神病藥聯(lián)用常見相互作用：見《精神病學》P666表44-11。山重水復(fù)疑無路柳暗花明又一村人生就這樣三、抗抑郁藥是一類主要用于治療和預(yù)防各種抑郁障礙的藥。種類較多。

（一）單胺氧化酶抑制劑（MAOIS）1、分類：肼類（苯乙肼）和非肼類（超苯環(huán)丙胺）。見《精神病學》P682。2、藥代學：口服吸收快，分布于體液和組織中，在肝臟代謝。3、藥理作用：抑制MAO活性，使單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（NE、5—HT、DA）降解減少，致突觸間隙有效遞質(zhì)水平增多而發(fā)揮治療作用。4、劑量與用法；常用苯乙肼：15-30mg/d,最高劑量不宜大于75mg/d。5、副作用：可見頭疼、頭暈、多汗、皮疹、口干、震顫、失眠、排尿困難、體位性低血壓等。6、注意事項：禁食含豐富酪胺的食物；禁與TCAS、SSRIS聯(lián)用。7、可逆性單胺氧化酶A抑制劑—RIMAS（新一代MAOIS）：代表藥馬氯貝胺（moclobemide）。T1/22h左右，不受年齡影響，耐受性較好，無抗膽堿能和心臟傳導(dǎo)抑制作用。劑量300-600mg/d,分2-3次飯后服。適用于各種抑郁和焦慮障礙。副作用同上，較輕。（二）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAS）1、化學結(jié)構(gòu)：見《精神病學》P683。2、藥代學：口服吸收快。Tpeak為2-8h，T1/2平均30-48h。約90%與血漿蛋白緊密結(jié)合，主要分布于腦、心、肝等組織。3、藥理作用：<1>阻斷突觸前NE和5-HT攝取。<2>阻斷突觸后Ach-、M-、H-、a-、β-和5-HT受體。4、適應(yīng)證：各種抑郁癥、焦慮癥、驚恐障礙、神經(jīng)性厭食、多動癥及各種疼痛綜合征。5、禁忌證：嚴重心、肝、腎病、EP、急性角窄性青光眼。TCAS過敏者，12歲以下幾童、老年人、孕婦及前列腺肥大者慎用。6、劑量與用法：一般50-250mg/d，分次服用。6、劑量與用法：一般50-250mg/d，分次服用。7、副作用：<1>神經(jīng)精神方面。<2>抗膽堿能副作用。<3>心血管副作用。<4>代謝與內(nèi)分泌。8、停藥反應(yīng)：由于膽堿能活動過度或反跳。停藥后12-24h出現(xiàn)，可持續(xù)2W之久。常被醫(yī)生、病人和家屬忽視。表現(xiàn)睡眠障礙、心境波動、胃腸道不適、運動障礙。9、過量：見急性中毒一節(jié)。10、藥物相互作用<1>降低TCA濃度的藥物：巴比妥類、苯二氮卓類、抗驚厥藥、安擔等。<2>升高TCA濃度的藥物：抗精神病藥、利他林、氟西汀、β-阻滯劑等。<3>不影響TCA濃度的藥物：甲狀腺素、鋰鹽等。（三）選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIS）常用有五種：帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、西酞普蘭和氟伏草胺。1、化學結(jié)構(gòu)：見《精神病學》P6902、氟西汀（fluoxetine、prozae、百憂解、奧麥倫、奧貝汀）。<1>藥代學：口服易吸收，不受食物影響，單次服用Tpeak為6-8h。95%與蛋白結(jié)合，分布廣。T1/2為2-3d，在肝臟代謝。代謝物T1/2為7-9d。<2>劑量與適應(yīng)證。起始量10-20mg/d，最佳劑量20-40mg/d。抑郁癥不超過40mg/d。強迫癥60mg/d改善最明顯，副作用也大。肥胖癥和貪食癥多在60mg/d。驚恐障礙5-10mg/d。及軀體形式障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。還可適用于不宜使用TCAs的伴有軀體疾病、青光眼、前列腺肥大或心臟病患者。<3>禁忌證：對該藥過敏者。及嚴重的心、肝、腎病患者。禁與氯丙咪嗪、色氨酸、MAOIs聯(lián)用。慎與抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用。<4>副作用：神經(jīng)系統(tǒng)----頭痛、頭暈、乏力、多汗、口干、震顫、痙攣發(fā)作、興奮等；精神----焦慮、緊張、失眠、轉(zhuǎn)為躁狂狀態(tài)等；胃腸道----惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘等；性功能----陽痿、射精延遲、性感缺失等；變態(tài)反應(yīng)----皮疹等；5-HT綜合癥----眼球震顫、肌痙攣、肌強直、抽搐發(fā)作、頭痛、震顫；易激惹、激動、幻覺；發(fā)熱、心律不齊、死亡。（停藥；普萘洛爾治療。）<5>藥物相互作用：①禁與MAOIS聯(lián)用。②與TCAS聯(lián)用可升高TCAS水平。③升高卡馬西平的血濃度。④BDZ可干擾其降解。⑤增加降糖藥作用。3、帕羅西?。╬aroxetine,seroxat賽樂特、樂友）：<1>藥代學：吸收快而完全，具有親脂性易透過BBB。95%與蛋白結(jié)合，在肝臟代謝，T1/2約24h，5-14天達穩(wěn)態(tài)。乳汁濃度與血漿相同。大部分經(jīng)尿排出。<2>適應(yīng)證：主要防治重性抑郁障礙。對強迫癥，急慢性焦慮癥、社交障礙、慢性疼痛、肥胖和進食障礙，酒依賴可應(yīng)用。<3>禁忌證<4>劑量：20mg/d、無效可隔周增加10mg，至50mg/d。<5>副作用：興奮、激越、或嗜睡、失眠、震顫、頭痛、惡心、腹瀉、便秘、口干、性功能障礙、排尿困難等。<6>相互作用：見氟西汀。4、舍曲林（sertraline,zoloft,左洛復(fù)、唯他停）：<1>藥代學：口服吸收好，Tpeak為6-8h，90%與蛋白結(jié)合，經(jīng)首過代謝，T1/2約26h，由尿和糞便排出。<2>適應(yīng)證：同2、3。<3>禁忌證：同2、3。<4>用法與劑量：開始50mg/d，最高有效量可達200mg/d。最佳劑量50-100mg/d。最高量200mg/d。<5>副作用：較輕，同2、3，偶有躁狂體驗。5、西酞普蘭（citalopran、喜普妙cipramil）是選擇最強的SSRIs?？诜湛?，T1/2約35h，80%與蛋白結(jié)合，主要經(jīng)肝排除。各種類型的抑郁障礙；驚恐障礙、強迫癥及部分焦慮障礙?？诜Ｓ脛┝?0-60mg/d?？擅咳找淮?。最高量120mg/d。副作用主要有惡心、口干、嗜睡、多汗、震顫、腹瀉及性功能障礙。多輕微，可耐受。過量相對安全。很少有心血管及抗膽堿能副作用。6、氟伏沙明（fluvoxamine）口服常用劑量100-200mg/d?？擅咳找淮位蚨?。最高量300mg/d。（四）5-HT和NE攝取抑制劑（SNRIS）代表藥物Venlafaxine，即萬拉法新，博樂欣、怡諾思等譯名。1、藥代學：口服易吸收，蛋白結(jié)合率為27%。在肝臟廣泛首過代謝，T1/2為4-5h，宜分次服。2、藥理作用：抑制神經(jīng)元重攝取5-HT、NE和少量DA，但無M、H1、a1受體親和力，快速起效。3、適應(yīng)證：重性抑郁障礙。4、禁忌證：無特殊，但肝、腎、血液病、EP病人應(yīng)慎用。

5、劑量與用法：最低有效量75mg/d，范圍75-375mg/d，一般200mg/d，分次服用。重性抑郁應(yīng)在1W內(nèi)迅速加至200mg/d。6、副作用：主要為軟弱無力、出汗、焦慮、震顫、視物模糊、性功能障礙、惡心、便秘、嘔吐、厭食、嗜睡、口干、頭暈等。與MAOIS聯(lián)用可引起高血壓危相或5-HT綜合征。（五）NE和特異性5-HT抗抑郁劑（NaSSA）代表藥mirtazapine（米他扎平），又稱remerom（瑞美隆）。具有NE和5-HT雙重作用機制，對二者傳導(dǎo)都有增強作用。口服吸收快而完全，80%蛋白結(jié)合率，生物利用度為50%，T1/2為20-40h。主要由尿排出。對重度抑郁和明顯焦慮、激越和睡眠障礙者比作用于單一遞質(zhì)的藥更有效。開始15mg/d，4天后可增到30-45mg/d。副作用較少。有鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏及食欲和體重增加等較多見。不宜與乙醇、安定、其它抗抑郁藥聯(lián)用，禁止MAOI聯(lián)用。（六）、NE和DA再攝取抑制劑（NDRI）代表藥bupropion（布普品），又稱丁胺苯丙酮、安非他酮（anfebutamone)。國內(nèi)未見。口服吸收快，Tpeak為2h，85%蛋白結(jié)合率，在肝臟代謝。對快速循環(huán)及對TCAS無效的可能有效。對兒童多動癥及慢性疲勞綜合證有效。劑量150-450mg/d，緩加、分次服。無鎮(zhèn)靜、抗膽堿能副作用，不引起ECG改變及體位性低血壓，不引起性功能障礙及體重增加。禁與MAOI聯(lián)用，禁與氟西汀和鋰鹽聯(lián)用。（七）5-HT受體拮抗和再攝取抑制藥（SARIs)1、曲唑酮（三唑酮、美舒郁trazodone,desyrel）：是苯哌嗪類代表藥。<1>藥代學：口服吸收好，Tpeak為1-2h,蛋白結(jié)合率89-95%，在肝臟代謝，T1/2為5-9h，老人T1/2為11.6h。<2>藥理作用：較復(fù)雜，對5-HT既有激動作用，又有拮抗作用。<3>適應(yīng)證：伴焦慮、失眠的輕、中度抑郁癥。<4>劑量與用法：開始50-100mg/d，5-7天加至100-150mg/d，最高300mg/d。最佳劑量250-300mg/d，分二次服。<5>副作用：頭暈常見，體位性低血壓、室性心動過速、陰莖異常勃起、女性性欲增強。無抗膽堿能和認知副作用。<6>禁用于低血壓、室性心律失常，禁與MAOIs聯(lián)用。2、奈法唑酮（nefazodone)與上藥相似?？诜湛?，Tpeak為1-3h,蛋白結(jié)合率99%，T1/2為18h，2-5天達穩(wěn)態(tài)。劑量為300-500mg/d，分次口服，緩慢加量。療效與丙咪嗪相當。（八）其他1、米安舍林（mianserin,tolvon脫爾煩）：四環(huán)類抗抑郁藥。<1>藥代學：口服易吸收，Tpeak約3h，96%與蛋白結(jié)合，在肝臟代謝，T1/2為32h，生物利用度約20%，主要經(jīng)尿排出。<2>藥理作用：主要為突觸前α2-腎上腺受體拮抗作用，又是一種強效5-HT1和5-HT2受體拮抗劑。沒有抗膽堿能作用，沒有心血管不良反應(yīng)。<3>適應(yīng)證：各種抑郁癥。特別是伴焦慮、失眠及老年和軀體疾病的抑郁癥。<4>劑量與用法：30-90mg/d，維持量30-60mg/d，晚一次頓服。<5>副作用：輕而少，如頭暈、乏力、嗜睡等。<6>禁忌證：禁用低血壓、白細胞計數(shù)低者。2、噻奈普?。═ianeptine；達體郎Tatinol）結(jié)構(gòu)上屬于三環(huán)類抗抑郁藥。胃腸道吸收快并完全。分布迅速，94%與蛋白結(jié)合。再肝臟被廣泛。T1/2為2.5h。產(chǎn)物主要通過腎臟排泄。一次一片（12.5mg），Tid，Po，餐前。失眠、嗜睡、口干、震顫。各種抑郁，兼顧焦慮，酒依賴性抑郁。3、植物提取物抗抑郁藥路優(yōu)泰（neurostan)是從植物（貫葉連翹、圣約翰草）中提取的天然藥物，藥理成分為金絲桃素。對5-HT、NE、DA的再攝取有抑制作用。不良反應(yīng)少。適用于中等嚴重程度以下的輕型抑郁癥。劑量為每次300mg，日三次口服。4、腺苷蛋氨酸（S-aemesyl-L-methionine，SAMe)是一種內(nèi)源性甲基供體，可增加腦內(nèi)兒茶酚胺（DA、NE）吲哚胺（5-HT、褪黑激素）及組胺等神經(jīng)遞質(zhì)的合成。400-800mg/d肌注或靜點具有快速的抗抑郁作用，15-20天為1個療程?？诜┝?00-1600mg/d，比較適用于老年抑郁癥及不能耐受其他抗抑郁藥的不良反應(yīng)者。不良反應(yīng)輕微，有頭痛、口干等。憂郁時——大聲哭吧！高興時——大聲唱吧！誰能？一種境界啊。四、情感穩(wěn)定劑（抗躁狂藥）（一）鋰鹽：鋰離子或鋰鹽具有Na+、K+、Ca2+、Mg2+的某些理化性質(zhì)，對大腦有復(fù)雜的生理和藥理作用。簡要應(yīng)用的歷史。1、藥代學：在腸道吸收快。標準制劑Tpeak為1-1.5h；緩釋劑Tpeak為4-4.5h。在體內(nèi)迅速分布。不與蛋白結(jié)合，全部由尿排出。無代謝產(chǎn)物。T1/2為20h，5-7天達穩(wěn)態(tài)。2、藥理作用：<1>鋰與神經(jīng)遞質(zhì)；<2>鋰與信號傳導(dǎo)。3、適應(yīng)證：主要為急性躁狂癥，可用于急性抑郁或難治性抑郁，分裂癥和情感癥狀及沖動功擊行為。4、禁忌證：心、腎衰竭、急性心梗、室性早搏、病理竇性綜合征。5、治療方法：<1>用前詳細的體格、神經(jīng)系統(tǒng)及實驗室等檢查。<2>急性躁狂的門診治療劑量為750-1500mg/d，住院1250-2000mg/d。維持量500-1000mg/d，分2-3次口服。<3>急性治療血鋰值為0.8-1.2mmol/L，維持值為0.4-0.8mmol/L。1.4mmol/L為有效濃度的上限。<4>與他藥聯(lián)用應(yīng)慎重。<5>血鋰的監(jiān)側(cè)應(yīng)在首服4-7天測定，連續(xù)3次，穩(wěn)定6W一次。6、副作用：<1>神經(jīng)方面；<2>內(nèi)分泌方面；<3>心血管系統(tǒng)；<4>皮膚；<5>腎；<6>胃腸道；<7>其他。7、鋰中毒：<1>血鋰水平與中毒程度呈正相關(guān)。輕度：1.4-2.0mmol/L；中度：2.0-2.5mmol/L重度：2.5-3.0mmol/L；極重：＞3.0mmol/L。<2>典型中毒表現(xiàn)，為急性腦器質(zhì)性綜合征。<3>處理：無特殊的解毒劑，可對癥支持治療。8、藥物相互作用：自學了解即可。（二）酰胺咪嗪（卡巴咪嗪、卡馬西平、痛痙寧，carbamazjepine,bz、tegretol）簡要應(yīng)用歷史。1、藥代學：口服吸收慢而不規(guī)則，Tpeak為4-8h，生物利用度75-85%,與蛋白結(jié)合為70-80%。吸收后分布迅速。經(jīng)肝臟代謝。T1/2為18-55h。成人慢性用藥過程中T1/2為10-30h。2、作用機制：<1>作用于神經(jīng)元K+、Na+離子通道，降低高頻重復(fù)放電。<2>作用于突觸和突觸后傳導(dǎo)。3、適應(yīng)證：主要用于急性躁狂及對雙相障礙的預(yù)防。

4、禁忌證：<1>嚴重肝、腎病及對此藥過敏者。<2>孕婦頭3個月。<3>老年人慎用。5、劑量與用法：治療量：600-1000mg/d，維持量200-600mg/d。分次服，應(yīng)個體化。6、副作用：分為常見、少見及罕見的三種。7、中毒：有文獻稱致死量為4-60克。8、藥物相互作用：<1>升高血藥水平的藥物。<2>降低血藥水平的藥物。<3>禁與clozapine聯(lián)用。（三）丙戊酸鹽：代表藥丙戊酸鈉（SodValproate、depakene、VpA）1、藥代學：口服易吸收而完全。在胃內(nèi)吸收。Tpeak為1-6h。80-95%與蛋白結(jié)合。T1/2為10-13h，在肝臟代謝。2、簡要作用機理：主要與其增加腦內(nèi)的GABA含量有關(guān)。也可能是對神經(jīng)元的直接作用。3、適應(yīng)證：各種躁狂狀態(tài)。4、劑量與用法：200-400mg/d起。治療量800-1200mg/d。分次服。5、副作用：分為常見，少見及罕見的三種。6、藥物相互作用。（四）BDZ常用的有氯硝西泮、羅拉。但無特異抗躁狂作用。不宜超過6W。五、抗焦慮藥簡要歷史。（一）BDZ：BDZ的出現(xiàn)在抗焦慮藥物的發(fā)展史上具有劃時代的意義。1、藥代學：口服吸收快而完全。Tpeak為0.5-8h，蛋白結(jié)合率高。主要在肝臟代謝。T1/2各不相同。阿普唑侖5-10h，安定20-80h，氯硝西泮20-50h，羅拉10-20h，舒樂安定18h，三唑侖2h,咪唑安定1.5-2.5。2、藥理作用：<1>抗焦慮作用。<2>鎮(zhèn)靜催眠。<3>抗驚厥。<4>松弛骨骼肌作用。<5>其他。3、簡要作用機理：主要是加強GABA能神經(jīng)元傳導(dǎo)，從而間接改變其他神經(jīng)遞質(zhì)（NE、5-HT）功能。4、適應(yīng)證：主要為焦慮癥、失眠、EP發(fā)作、戒酒等。5、禁忌證：老人、肝、腎病者慎用。梗塞性呼吸疾病者禁用。妊娠頭3個月最好不用。6、劑量與用法：<1>阿普唑侖（alprazolam）：0.4-10md/d，Tpeak

1-2h。<2>利眠寧（librium）：10-40md/d,Tpeak1-5h。<3>安定（diazepam）：4-40mg/d,Tpeak0.5-2h。<4>氯硝西泮（clonazepam）：2-12mg/d,Tpeak1-2h。<5>羅拉（氯羥安定）（lorazepam）：2-12mg/d,Tpeak2h<6>艾司唑侖（extazolam）：1-2mg/d，Tpeak2h。<7>三唑侖（triazolam）：0.125-0.5mg/d,Tpeak1-2h。<8>咪唑安定（midazolam、多美康）：7.5mg/d。7、副作用：<1>神經(jīng)精神方面。<2>心血管和呼吸系統(tǒng)。<3>胃腸系統(tǒng)。<4>泌尿系統(tǒng)。<5>其它。8、耐受性和依賴性：為BDZ的最大缺點。戒斷反應(yīng)的表現(xiàn)、時間及相關(guān)因素。9、過量及處理：見急診急救章節(jié)。（二）非BDZ類1、β-受體拮抗劑：心得安。10-60mg/d分次服。2、阿扎哌隆類：代表藥布斯哌?。╞uspirone,丁螺環(huán)酮、奇比特）。<1>應(yīng)用于較輕的慢性焦慮。<2>孕婦、哺乳婦女禁用，禁與MAOI聯(lián)用。<4>副作用：少而輕。<5>特點。3、其他：<1>佐必坦（zolpidem；思諾思，stilnox）：T1/2為3h，5-10mg睡前服。最高15-20mg/次。<2>佐匹克?。▃opiclone：憶夢返，imovane）：T1/2為6h。7.5-15mg睡前服。附注說明。注：中醫(yī)治療——自學第三節(jié)，物理及其它治療一、電痙攣（ECT）治療：分抽搐和無抽搐ECT。（一）適應(yīng)證：1、嚴重抑郁、有強烈自傷、自殺行為或明顯自責自罪者。2、極度興奮躁動、沖動傷人者。3、拒食、違拗、緊張木僵者。4、精神藥物無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷?。（二）禁忌證：1、大腦占位性病變及其他增加顱內(nèi)壓的病變。2、最近的顱內(nèi)出血。3、心臟功能不穩(wěn)定的心臟病。4、出血或不穩(wěn)定的動脈瘤畸形。5、視網(wǎng)膜脫落。6、嗜鉻細胞瘤。7、導(dǎo)致麻醉危險的疾病。8、其他：骨折、脊柱結(jié)核等。（三）治療前準備。（四）治療技術(shù)。（五）并發(fā)癥及處理。二、胰島素治療：分胰島素休克治療法和胰島素低血糖療法兩種。（一）適應(yīng)證：分裂癥、心境障礙、更年期精神病、神經(jīng)衰弱等。（二）禁忌證：1、急性感染、發(fā)熱。2、消化道潰瘍。3、內(nèi)分泌疾患。4、妊娠。5、活動性肺結(jié)核。6、嚴重心血管疾病。7、年老體弱、體質(zhì)肥胖、淺表靜脈不易尋找者慎用。（三）終止方法。

（四）并發(fā)癥。三、人工冬眠治療（一）適應(yīng)證：急性分裂癥、各種運動性興奮、心境障礙、反應(yīng)性精神病、更年期精神病、神經(jīng)癥等。（二）禁忌證：1、高血壓及低血壓、動脈硬化、心衰及心臟代償機能不全者。2、年老體弱者。3、肝、腎疾患。4、活動性肺結(jié)核及活動性關(guān)節(jié)炎。5、急性傳染中毒性疾患。6、內(nèi)分泌及代謝性障礙。7、孕婦。（三）藥物：以氯丙嗪、異丙嗪、哌替啶為主。劑量分別為12.5mg、12.5mg和25mg或50mg、50mg、和100mg。必須用鹽水或25%GS20-40ml稀釋。每日以一次靜注，2次肌注及一次口服為宜。緩慢飯后進行。不并用其他治療。（四）降溫及復(fù)溫。（五）治療中的反應(yīng)及處理。四、其他：內(nèi)分泌治療精神外科治療展卷有益！??！靜下心來——

第4節(jié)

精神科的急診急救

（補充治療學）主要講藥物中毒及嚴重副反應(yīng)的診斷與治療在精神科臨床較常見，且很重要。一、抗膽堿能藥物中毒的診治常見有阿托品、東茛菪堿、安坦等。（一）診斷：1、服用藥物史；2、精神癥狀；<1>意識狀態(tài)改變；<2>意識內(nèi)容改變；3、神經(jīng)癥狀。（二）治療：1、口服較多，應(yīng)及早徹底洗胃。2、支持對癥。3、對抗藥的使用：毛果云香堿、毒扁豆堿和新斯的明。4、控制精神癥狀。二、吸毒所致的急性中毒性精神病（一）診斷：1、存在毒品使用史。2、血液或尿液檢測出毒品或其代謝物。（二）治療：1、采取適當措施保護病人。2、控制精神病性癥狀。3、對癥、支持治療。三、安定中毒（一）診斷：1、存在服用安定史。2、輕度中毒表現(xiàn)。3、重度中毒表現(xiàn)。（二）治療：1、一般處理。<1>催吐。<2>洗胃。<3>吸附。<4>導(dǎo)瀉。<5>促藥排泄。2、中樞興奮藥的使用：<1>、美解眠。<2>洛貝林。<3>尼可剎米。<4>利他林。3、透析治療。4、對癥支持治療。四、抗精神病藥物中毒以CPZCLZPeHo等居多。（一）診斷：1、明確服藥史。2、臨床表現(xiàn)。3、胃內(nèi)物、血液、尿液檢測出。（二）治療：與安定治療大致相似，但應(yīng)注意：1、低血壓處理。<1>、首先補充血容量。<2>、血壓仍不回升，用升壓藥。2、解毒保肝。3、EP處置。五、TCAs急性中毒（一）診斷：1、有明確服藥史。2、臨床表現(xiàn)。<1>意識障礙。<2>抗膽堿能癥狀。<3>心臟毒性。3、胃內(nèi)容物，血尿中檢出。4、毒扁豆堿實驗。（二）治療：1、一般處理：見安定中毒。2、ECG監(jiān)護。3、抗膽堿酯酶藥的應(yīng)用。<1>治療心臟并發(fā)癥。<2>促意識恢復(fù)。4、對癥和支持治療。六、鋰鹽中毒（一）診斷：1、頓服史或治療期。2、臨床表現(xiàn)：輕度、中度、重度三種。3、血鋰＞2.0mmot/l。（二）治療：1、促鋰排泄：糖、鹽水、氨茶堿及甘露醇等。2、防止離子紊亂和肺水腫。3、透析療法：尤其血鋰>3.0mmol/L時。4、對癥支持治療：<1>適當激素。<2>營養(yǎng)心肌。<3>控制EP。<4>防感染。<5>腦水腫、肺水腫的處理。七、惡性綜合癥（NMS）（一）診斷：1、服抗精神病藥物史。2、臨床表現(xiàn)。<1>意識障礙。<2>肌強直。<3>高熱。<4>大汗。3、實驗室檢查：CPK升高，WBC升高。（二）治療：1、立即停藥。2、支持對癥治療。3、試用硝苯呋海因或溴隱亭等治療。八、粒細胞缺乏癥指外周血象的粒細胞<2.0×109/L,中性<50%。以CLZ較高，約1-2%。處理方法：1、停藥。2、予以升WBC藥。3、予皮質(zhì)激素治療。4、必要時輸血或WBC。5、及早隔離病人，清潔室內(nèi)空氣。6、極重者轉(zhuǎn)入血液科治療。第5節(jié)

精神科少見或罕見副作用及其處理。（補充治療學）前言凡不符合用藥目的并給病人帶來不適或痛苦的反應(yīng)統(tǒng)稱為藥物不良反應(yīng)。精神藥物的少見和罕見的不良反應(yīng)卻令精神科臨床醫(yī)師防不勝防。下面就將從雜志及在臨床過程中所見到的較少見或罕見的不良反應(yīng)實例，歸納總結(jié)，僅供大家參考。一、抗精神病藥物

1、氯氮平（CLZ）（1）周期性麻痹4男1女，26～43歲，均診分裂癥。CLZ（100～350mg/d）分別于1個月、3個月及數(shù)年后出現(xiàn)全身無力、站立不穩(wěn)、行走困難或背部、四肢麻木，漸重。測血鉀2.2～2.6mmol/L。女患ECG示心肌勞損及低血鉀表現(xiàn)，漸出現(xiàn)心律失常，經(jīng)停藥、換藥及補鉀后，4例分別在3～10天后好轉(zhuǎn)，1例死亡。其中1例再用CLZ（50mg/d），2天后又復(fù)現(xiàn)。

提示：周期性麻痹的機理不清楚。但有人認為：①抗精神病藥物引起電解質(zhì)紊亂，血清鉀降低；②促腎上腺皮質(zhì)激素可誘發(fā)周期性麻痹的發(fā)作，使用抑制激素類固醇類藥物可預(yù)防周期性麻痹的發(fā)生，故認為是抗精神病藥對下丘腦有直接作用影響了內(nèi)分泌功能，并間接影響垂體前葉內(nèi)分泌功能而致低鉀性周期性麻痹；③多見于長期服藥者，因長期服藥使糖代謝異常，血液中胰島素增高促發(fā)低血鉀引起周期性麻痹。特別提示：由低血鉀造成呼吸肌麻痹、心律紊亂而引發(fā)呼吸循環(huán)衰竭造成死亡較易理解。使用CLZ，監(jiān)測血鉀值?。?）心臟擴大男，42歲，分裂癥。體格檢查均正常。以CLZ治療，病情穩(wěn)定，服250mg/d維持。3年后出現(xiàn)乏力、浮腫、食欲差；又5天后突然煩躁、氣促、咳痰、紫紺、頸靜脈怒張，兩肺中下有濕羅音。R：34次／分，P：132次／分，ECG示ST段壓低、T波低平，胸片示心臟普遍擴大。停CLZ，給強心、利尿、擴血管、抗感染等藥物治療，半月后心衰糾正，再2月心胸比率漸正常，半年后胸片正常。再用CLZ（400mg/d）又出現(xiàn)心悸氣促，停藥后1周消失。

提示：可能機理：①CLZ拮抗乙酰膽堿受體，致心率增快，增加心肌耗氧量；②拮抗α1腎上腺素受體，致體位性低血壓，反射性心動過速，引起心肌供氧障礙及耗氧量增加；③影響心肌復(fù)極化過程，引起ST-T改變，Q-T延長；④較大劑量長時間使用CLZ致心肌細胞結(jié)構(gòu)功能改變，使心肌收縮力減弱；⑤對心肌的直接毒性作用。再提示：①精神疾病緩解后應(yīng)用最小有效維持量；②換用對心臟毒副作用小的藥物；③定期監(jiān)測心臟變化，如心電、胸片、超聲等。（3）發(fā)熱男，16歲，分裂癥。服CLZ（300mg/d）時，體溫升至39℃，查體無特殊，抗生素等無效。停用CLZ后測體溫正常。5日后再用100mg/d，體溫又升高至38.5℃，停藥即恢復(fù)。提示：可能因影響體溫調(diào)節(jié)中樞所致。（4）深靜脈血栓形成

男，23歲，分裂癥。查體（-）。使用CLZ（500mg/d）和卡馬西平（400mg/d）治療。18天后左下肢疼痛，行走困難，腫脹明顯，局部溫度稍高，壓痛明顯。外科會診為深靜脈血栓形成。減量并給以擴血管藥、溶血栓及抗生素等治療，22天痊愈。提示：可能系用藥后病人安靜、催眠、血壓下降、血流緩慢、血液有凝集傾向而引起。（5）高血糖女，43歲，分裂癥。使用CLZ（150mg/d）,1周后乏力、頭暈、不能行走，測血糖12.6mmol/L.經(jīng)用優(yōu)降糖、停CLZ約10天完全恢復(fù)。提示：CLZ致糖尿病風險最高已成事實，定期監(jiān)測血糖必要，尤其入院時的基礎(chǔ)資料，防止醫(yī)療糾紛。（6）白細胞（WBC）缺乏男，51歲，分裂癥。體檢及實驗室檢查均正常。服CLZ（300mg/d）和碳酸鋰（1.5g/d）,約1個月時，發(fā)熱、咽痛，WBC降至1.5×109/L,中性0.6。立即停藥，搶救無效，2天后死亡。提示：一般認為碳酸鋰有促WBC生長作用，亦不可忽視?。?）巨幼紅細胞（RBC）性貧血男，56歲，分裂癥。體檢及實驗室檢查正常。服CLZ（325mg/d）約18天后出現(xiàn)嘔吐，減量至100mg/d,再10天WBC降至3.2×109/L，Hb：57g/L,RBC：2.8×1012/L，骨髓穿刺表明系“巨幼紅細胞性貧血”。經(jīng)VB12、葉酸等治療，1個月后恢復(fù)。提示：尤應(yīng)注意營養(yǎng)不良的患者。（8）血小板（PLT）減少女，19歲，青春型分裂癥。體檢及實驗室檢查無異常?？诜﨏LZ（50mg/d）1周內(nèi)漸增至350mg/d，第10天雙下肢出現(xiàn)淤斑，呈散在分布。WBC：12.0×109/L,RBC：2.48×1012/L,血小板52×109／L，予以抗感染、止血及丙種球蛋白治療，5天后癥狀消失，血象正常。提示：使用CLZ復(fù)查血常規(guī),不僅應(yīng)注意WBC，還應(yīng)在意血小板。（9）全血細胞下降

2男，16和29歲，均診分裂癥。體檢及實驗室檢查均正常。CLZ漸增至350～450mg/d，分別于1～2個月出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛等癥狀，Hb：72～100g/L,RBC：2.6～3.2×1012/L,WBC：0.75～1.4×109/L,中性0.6～0.65。搶救后1例1周后恢復(fù)，1例無效死亡。提示：注意年齡及個體差異。（10）類白血病反應(yīng)女，32歲，與文化相關(guān)的精神障礙。體檢正常。曾用氟哌啶醇無效。再用CLZ（50mg,Bid,po），5天后發(fā)熱，WBC增至（19.0～26.2）×109/L,中性0.93。停藥，予以激素、抗生素治療，約1周后恢復(fù)。提示：初用CLZ，WBC升高在臨床常見，無癥狀時多不需處理。須復(fù)查檢測，防意外。（11）心動過緩男，30歲，偏執(zhí)型分裂癥。既往服CLZ（300mg/d）無任何不良反應(yīng)。本次服CLZ25mg,2小時后下床時頭暈、倒地，意識恍惚，BP：10／6Kpa，P：28次／分。經(jīng)阿托品肌注和靜點等治療1小時恢復(fù)。改奮乃靜未發(fā)生。提示：很兇險！服藥后平臥有道理。（12）頻發(fā)窒性早搏2男，22和26歲，均診分裂癥。體檢及ECG查無異常，1例首服25mg,次日突然倒地，昏迷、面蒼白，R：14次／分，BP：5／3Kpa，P：44次／分，心音弱，律不齊，ECG示頻發(fā)性窒性早搏，處理后恢復(fù)。1例服CLZ（50～100mg/d）治療，2周后查ECG示頻發(fā)性窒性早搏，呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，無不適主訴。即停CLZ，予1％利多卡因靜點治療，病情一度改善，早搏次數(shù)明顯減少（1～2次／2分鐘），但次日又加重，轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。提示：病情兇險，勿自作主張，請轉(zhuǎn)科為上。（13）低血壓性休克女，31歲，分裂癥，多次住院，曾服奮乃靜、氟哌啶醇、利醅酮等藥物，無過敏史。首服CLZ（50mg,Qd），漸增至350mg/d，6周后減至275mg/d。約5個月后出現(xiàn)不起床、進食少、漸嗜睡、表情淡漠、口唇、面色蒼白，BP：10.7/6.7Kpa,心音聽不清，“按低血壓休克”搶救。保溫、補液、改善血液循環(huán)、糾正酸中毒、升壓等，ECG無異常。后給多巴胺和間羥胺同時靜點，Bp：16／10.7Kpa，約3小時后漸恢復(fù)。（14）室上性心動過速1男2女，29～40歲，均診分裂癥。軀體及實驗室檢查均正常。服CLZ（150～200mg/d）治療，分別于第8～12天出現(xiàn)心悸、胸悶，查ECG均示室上性心動過速，心率187～190次／分。1例對癥治療后好轉(zhuǎn)，3天后再服CLZ100mg/d,5天后又出現(xiàn)。1例予異搏定10mg靜注，5分種后心率96次／分。1例刺激迷走神經(jīng)無效，給予心律平140mg，緩慢靜注，6分種后竇性心率96次／分。3例均改利醅酮治療后未見室上性心動過速發(fā)作。

（15）心電圖變化

觀察212例住院病人，男116例，女96例。年齡15～65歲。既往無心血管疾病，ECG正常，單用CLZ治療，從50～100mg/d起漸增。2～3周查ECG一次，連續(xù)10周。結(jié)果：ECG異常者176例（83.0％）。①竇性心動過速142例（80.7％）；②T波低平、雙相或倒置75例（42.6％），多發(fā)生在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)；③ST段下移30例（17％），多發(fā)生Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)；④竇性心律不齊27例（15.3%）；⑤不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯8例（4.5％）；⑥左室高電壓8例（4.5%）；⑦出現(xiàn)U波7例（4％）；⑧Q-T間期延長5例（2.8%）；⑨電軸右偏及房性室性早搏各3例（1.7%）；⑩QRS波群低電壓2例（1.1%）。結(jié)論：ECG異常與性別、年齡、藥物劑量均無明顯關(guān)系。CLZ引起ECG異常的發(fā)生率（83.0％）高于文獻中氯丙嗪(53.5%)、三氟拉嗪（53.1%、53.6%）、氟哌啶醇（44.9%）。提示：CLZ對ECG的影響可能與以下幾方面有關(guān)：①對心臟的毒性作用；②通過抑制Na＋、K＋、ATP酶而阻止K＋進入心肌細胞導(dǎo)致細胞內(nèi)低鉀和心律失常；③CLZ有阻斷α-腎上腺能受體作用，還有抗膽堿能作用，抑制迷走神經(jīng)作用，對心肌細胞抑制減弱使竇房結(jié)自律性增高引起心率加快；④CLZ可引起低血壓，可代償性的引起心動過速；⑤竇性心動過速使心肌復(fù)極時間不足，T波不能充分復(fù)極，因而出現(xiàn)T波低平、ST段下移。再提示：CLZ對ECG影響不屬少見不良反應(yīng)，列出來以引起重視，了解其發(fā)生機理。2周進行1次ECG檢查，實屬必要?。?6）呃逆

男，21歲，分裂癥。服奮乃靜20mg/d，20天無效，加服CLZ，3天加至150mg/d，即出現(xiàn)呃逆，晝夜不停，難以忍受。經(jīng)暗示、針灸治療等3天無效。停用CLZ，2天后消失。后再服CLZ（75mg/d）,2天后呃逆又發(fā)生。改用氟哌啶醇后未再發(fā)生。提示：可能與腎上腺素、5-HT和DA等多種遞質(zhì)有關(guān)，具體機理不清。（17）嘔吐2男，25和27歲，均診分裂癥。服CLZ分別為500mg/d和50mg/d，出現(xiàn)餐后嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，不伴有腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，停用CLZ后恢復(fù)，1例再用又發(fā)生。提示：可能與CLZ引起自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致食管下端括約肌功能不全所致。（18）貪食發(fā)作女，19歲，分裂癥。服CLZ300mg/d，2個月后以75mg/d維持，食欲大增，發(fā)胖，常感饑餓，進食后無飽感，血糖5.4mmol/L。5個月體重增加16kg。改用氯丙嗪后食欲減退。后再單用CLZ，又出現(xiàn)暴食，再改為氯丙嗪未再發(fā)生。提示：機理不清。有單服CLZ后喜吃肉患者1例。（19）消化道潰瘍并出血

2男性，39和34歲，均診分裂癥。均服CLZ300mg/d，4～30天后出現(xiàn)上腹不適，吐咖啡樣物，鋇透見有胃竇部潰瘍。停藥，抗?jié)?、止血等治療后，漸好轉(zhuǎn)。1例再服CLZ又發(fā)生，后改用氯丙嗪、安度利可后未出現(xiàn)。提示：原因尚待探討。（20）減量后過度睡眠2男1女，19～50歲，均診分裂癥。服CLZ（400～650mg/d）,停藥后失眠，癥狀惡化。約4周后服CLZ（25～100mg）后，均發(fā)生嗜睡狀態(tài)。體檢正常。分別睡眠27～48小時方醒。提示：與CLZ的一般嗜睡不良反應(yīng)有所不同，可能與5-HT受體有關(guān)。CLZ為5-HT受體拮抗劑，在長期或大量應(yīng)用后將對受體的應(yīng)激性產(chǎn)生影響。再突然撤藥或停藥后，體內(nèi)被CLZ阻滯的5-HT受體隨之處于應(yīng)激狀態(tài)，在此種情況下再予CLZ，即使小劑量都可引起5-HT受體的過渡阻滯，而導(dǎo)致過度睡眠。（21）焦慮發(fā)作2男，17和65歲，分別診為分裂癥和阿爾茨海默病。1例服奮乃靜24mg/d治療，無不良反應(yīng)，因失眠而睡前加服CLZ25mg,半小時后突然煩躁不安在床上翻動、焦慮、驚恐、自感頭脹、難受，1小時后漸入睡。1例睡前服25mg后出現(xiàn)焦慮、驚恐等，至次日晨1時才入睡，次日晚再服又發(fā)生。提示：注意年齡差異，減少合并用藥。（22）靜坐不能1男1女，27和30歲，均診分裂癥。于首服CLZ25mg，30～60分鐘后出現(xiàn)言語不清,坐臥不安、煩躁、來回走動或原地踏步?？诜蔡?mg,１例在2小時,１例在4小時癥狀緩解。有１例改奮乃靜等藥物未再發(fā)生,另１例第2天再給CLZ25mg后上述癥狀再次出現(xiàn).提示:CLZ具有較弱的抗DA受體作用,由于個體差異,個別病人腦內(nèi)DA受體對CLZ超敏所致.（23）上瞼下垂女，35歲，分裂癥。當服CLZ200mg/d時兩上眼瞼下垂，視物需用手將上瞼上抬?？膳懦匕Y肌無力及眼部疾病。肌注海俄辛或口服安坦后好轉(zhuǎn)。提示：EPS一種特殊形式？尚待探討。（24）腓總神經(jīng)麻痹男，49歲，偏執(zhí)性精神病。首用氯丙嗪（450mg/d）治療無何反應(yīng)。1周后改用CLZ，又1周至250mg/d時兩下肢無力，不能上抬，兩足不能背屈并下垂，兩小腿前外側(cè)痛覺減退，診斷為腓總神經(jīng)麻痹。停CLZ，對癥支持治療后恢復(fù)，改用奮乃靜未再發(fā)生。后又改用CLZ，2周后上述癥狀又復(fù)現(xiàn)，停藥后又漸恢復(fù)。提示：機理不明。（25）癲癇發(fā)作（小劑量）2男2女，16～24歲，均診分裂癥。2女在首服CLZ（25～50mg）約1小時出現(xiàn)頭痛、全身抽搐、意識喪失，昏睡90分鐘方醒。2男服CLZ100mg/d,5～7天后出現(xiàn)癲癇大發(fā)作。改用舒必利或氟哌啶醇后未見發(fā)生。提示：存在個體差異，癲癇閾值反映也差別較大。曾見一年輕女患者服CLZ100mg，次日中午出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，肌注氯硝西泮2mg后緩解入睡。對EEG異常或有癲癇史及有腦器質(zhì)性損害者應(yīng)慎用或不用。（26）癲癇性幻視男，22歲，分裂癥。體格及實驗室檢查、EEG均正常。服CLZ50mg/d起始，漸增至150mg／d，出現(xiàn)一過性幻視，歷時1秒鐘左右。如突然見走廊里有一桌人吃飯或看書，或變成另一本書，定眼一看便消失。一日4～5次。復(fù)查EEG見有單個尖波或尖慢波陣發(fā)性發(fā)放。予抗癲靈（0.2,Tid，po）,5天后完全消失。提示：其實質(zhì)可能就是CLZ所致的一種癲癇發(fā)作。（27）惡性綜合征（NMS）（小劑量或治療劑量）女，41歲，躁狂癥。服CLZ（25mg，Bid，po），次日即出現(xiàn)流涎、發(fā)熱、意識模糊、大汗、心動過速、四肢肌張力亢進，小便失禁，經(jīng)補液、抗感染等治療1周后緩解。女，23歲，分裂樣精神病。服CLZ加至300mg/d時出現(xiàn)NMS。女，47歲，分裂癥。服CLZ225mg/d維持治療。15天后出現(xiàn)NMS，處理23天好轉(zhuǎn)。換用氯丙嗪（100～350mg/d）及舒必利（0.3～0.6/d），5天后出現(xiàn)NMS。治療1月后好轉(zhuǎn)，換用小劑量奮乃靜未再發(fā)生。提示：CLZ小劑量或治療劑量亦可出現(xiàn)NMS，亦可重復(fù)出現(xiàn)。與個體差異、腦干功能受影響可能有關(guān)。應(yīng)注意?。?8）遲發(fā)性運動障礙（TD）男,37歲,偏執(zhí)型分裂癥。服CLZ,最大量600mg/d,3個月后表現(xiàn)不停地有咀嚼及歪頜動作,來回走動或原地踏步,肌注海俄辛加重,減量并加服異丙嗪后好轉(zhuǎn)。（29）猝死男,36歲,分裂癥，無過敏史，體檢正常。服CLZ，漸增2周后至400mg／d。期間血Rt、ECG、胸透、BP無異常。至6周時，患者突然出現(xiàn)面色蒼白、多汗、四肢厥冷，倒地，繼之進入休克狀態(tài)。BP：8／4Kpa，P：136次／分。立即按休克搶救，保溫、給氧、補液、升壓等治療。約60分鐘后BP：14／6Kpa，P：100次／分，患者面色紅潤，有呻吟、掙扎表現(xiàn)。導(dǎo)尿700ml，繼續(xù)補液維持血壓。2小時后患者血壓再度下降為6／4Kpa，呼吸急促變淺、口唇發(fā)紺。立即增加升壓藥劑量，給予呼吸興奮劑、強心劑、加大氧流量等措施，無效終致死亡，從跌到至死亡僅5小時。提示：CLZ引起ECG改變，低血壓性休克已述。長時間用藥發(fā)生猝死少見。搶救過程中應(yīng)堅持12～24小時不松解?。?0）蕁麻疹女，28歲，躁狂癥。服CLZ最大劑量為700mg/d,病情緩解減量，至2年后6.25mg/d。停藥后3天出現(xiàn)周身瘙癢，有淡紅色蕁麻疹，再服CLZ6.25mg,30分鐘后消失。以后每停CLZ均出現(xiàn)。后隔日服CLZ6.25mg，未再出現(xiàn)。提示：機理不清，變態(tài)反應(yīng)？隔日服藥維持可取。

（31）紫癜男，42歲，偏執(zhí)型分裂癥。單用CLZ150mg/d，15天后出現(xiàn)低熱，腹部和關(guān)節(jié)疼痛，四肢伸側(cè)有散在紫癜，分紫紅、紫蘭兩種，微癢，壓之不褪色，分批先后出現(xiàn)，關(guān)節(jié)輕度腫脹，但活動不受限。WBC由正常降至3.9×109/L,中性0.68,PLT由250×109/L降至180×109/L，毛細血管脆性試驗陽性。停用CLZ，予強的松、撲爾敏、VB4、VC等治療2周后恢復(fù)。后試用CLZ50mg一次，次日四肢又出現(xiàn)少量散在出血點，停用后1周消失。改用泰爾登未發(fā)生。提示：可能是一種特異性免疫反應(yīng)。（32）雷諾氏病樣癥狀

男，22歲，分裂癥。服CLZ，3周后至750mg/d。雙手洗滌后呈蒼白色，后發(fā)紺、發(fā)涼，雙腳亦如此，并感發(fā)麻刺痛，持續(xù)30～90分鐘，保溫及搓擦可提前好轉(zhuǎn)。頻繁發(fā)作，使用煙酸、地巴唑等無效，停CLZ改氟奮乃靜后癥狀消失。提示：①與個體敏感素質(zhì)有關(guān)；②與服CLZ后周圍血管舒縮機能受影響，血流緩慢，血粘稠度增加，天氣寒冷等有關(guān)。

（33）銀屑病男，35歲，偏執(zhí)型分裂癥。無藥物過敏史及家族皮膚病史，體檢正常。服CLZ至12天時450mg/d，出現(xiàn)全身性炎性丘疹及斑丘疹，周圍有輕度紅暈，境界清，形狀各異，大小不一，小如點滴狀，大如錢幣，表面被覆蓋多層白色癬屑，剝除癬屑露出半透明薄膜，瘙癢，WBC為11.8×109/L,嗜酸性粒細胞0.05。改用氯丙嗪，同時給抗代謝藥及中成藥治療銀屑病，月余好轉(zhuǎn)，2個月基本痊愈。數(shù)年后再用CLZ，