入院病歷大病歷書寫要求及格式

入院病歷大病歷書寫要求及格式一、入院病歷的書寫要求（一）入院病歷（俗稱大病歷）由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（二）入院病歷應(yīng)于病人入院后24小時內(nèi)完成。（三）實習(xí)醫(yī)師書寫入院病歷前的詢間病史和體格檢查,應(yīng)在臨床帶教教師和指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下進行。（四）入院病歷的書寫要求及內(nèi)容原則上與入院記錄相同，增加了病歷摘要、系統(tǒng)回顧（既往史中）兩項內(nèi)容。二、入院病歷的格式內(nèi)容入院病歷姓名:出生地:性別:職業(yè):年齡:入院日期:民族:記錄日期:婚姻:病史陳述者:主訴:現(xiàn)病史:既往史:系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng):有無咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗與肺結(jié)核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng):有無心慌、氣促、咯血、發(fā)紺、心前區(qū)痛、暈厥水腫及高血壓史、動脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。消化系統(tǒng):有無腹痛、腹脹、反酸、噯氣、嘔吐、嘔血、吞咽困難、腹瀉及黑便史、便秘史、有無黃疸皮膚瘙癢史等。泌尿系統(tǒng):有無尿急、尿頻、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色（洗肉水樣或醬油色），清濁度，水腫，腎毒性藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病傳播疾病史。造血系統(tǒng):有無頭暈、乏力，皮膚或粘膜瘀點、紫癜、血腫，反復(fù)鼻出血，牙齦出血，骨骼痛，化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史等。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng):畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重，皮膚、毛發(fā)和第二性征改變等。神經(jīng)精神系統(tǒng):有無頭痛、失眠或意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退等。肌肉骨骼系統(tǒng):有無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個人史：月經(jīng)史、婚育史：家族史:體格檢查體溫（T）,脈搏（P），呼吸（R）,血壓（BP），體重。一般情況:發(fā)育（正常、異常）,營養(yǎng)（良好、中等、不良、肥胖），神志（清楚、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷）體位（自動、被動、強迫），面容與表情（安靜、憂慮、煩躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容）,對檢查是否合作,皮膚、粘膜:色澤（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結(jié):全身及局部淋巴結(jié)有無腫大（部位、數(shù)量、大小、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、疤痕等。頭部及其器官:頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，（頭量發(fā)、色澤、分布）。眼:眉毛（脫落、稀疏）、睫毛（倒睫）、眼險（水腫、運動、下垂）、眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫）、結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡）、鞏膜（黃染）,角膜（云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)）,瞳孔（大小、形態(tài)、對稱或不對稱對光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射）。耳:有無畸形、分泌物、乳突壓痛,聽力。鼻:有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中膈偏曲或穿孔、鼻竇有無壓痛等?？谇?氣味,有無張口呼吸，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著）,牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，斑釉齒）。牙齦（色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線）。舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜）。頰粘膜:（有無發(fā)疹、出血點、潰瘍、色素沉著）。咽:（色澤、分泌物、反射懸雍垂位置）,扁桃體:（大小及有無充血和分泌物、假膜）。喉:（發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。頸部:是否對稱,有無抵抗強直、壓痛、腫塊,活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音,頸靜脈有無怒張。氣管位置是否居中。甲狀腺（大小、硬度、壓痛,有無結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音）。胸部:是否對稱,有無畸形,局部隆起或塌陷、壓痛。呼吸（頻率、節(jié)律、深度）。乳房（大小、乳頭，是否有紅腫、壓痛、結(jié)節(jié)、腫塊和分泌物等）。胸壁有皮下氣腫、靜脈有無曲張。肺:視診：呼吸運動（兩側(cè)對比）呼吸類型、有無肋間隙增寬或變窄。觸診：呼吸活動度、語顫（兩側(cè)對比）、有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音（清音、過清音、濁音、實音、鼓音及其部位）。肺下界及肺下界移動度。聽診：呼吸音的性質(zhì)（性質(zhì)、強弱，異常呼吸音及其部位）、語音傳導(dǎo)（減低、增強、消失）、有無干濕性羅音和胸膜摩擦音、哮鳴音。心臟:視診:心前區(qū)隆起,心尖搏動或心臟搏動位置，范圍、強度。觸診:心尖搏動的性質(zhì)及位置（最強點），有無震顫或摩擦感（部位、時間和強度）。叩診:心臟左右濁音界,可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米）表示之，并于圖下標(biāo)明鎖骨中線距正中線的距離。如圖示:右（cm） 肋間 左（cm）IIIII鎖骨中線距前正中線cm聽診：心率、心律、心音的強弱、P2與A2的比較、有無心音分裂、額外心音、雜音（部位、性質(zhì)、時期、強度、傳導(dǎo)方向以及與運動、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強度用6級分法，如描述3級收縮期雜音，應(yīng)寫作“3/6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度和心包摩擦音等。橈動脈：脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短拙）,奇脈和交替脈等，搏動強度，動脈壁彈性，緊張度。周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動,射槍音、水沖脈、動脈異常搏動。腹部：腹圍（有腹水或腹部包塊等疾病時測量）。望診:形狀（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運動、胃腸蠕動波,有無皮疹、色素、條紋、疤痕、腹壁靜脈曲張（及其血流方向）、疝和局部隆起（器官或包塊）的部位，大小、輪廓、腹部體毛觸診:腹部緊張度、有無壓痛、反跳痛、液波振顫,包塊（部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動）。肝臟:大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示），質(zhì)地（I度軟、II度韌、III度硬），表面（光滑度）,邊緣有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動等。膽囊:大小、形態(tài)、有無壓痛、Murphy征。脾臟:大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感脾臟明顯增大時以二線測量法表示。腎臟:雙手觸診腎的大小、形狀、硬度、壓痛、移動度。膀胱:膨脹者記錄上界，腎及輸尿管有無壓痛點。叩診:肝脾濁音界（上界以肋間計、下界以厘米計），肝區(qū)叩擊痛，有無移動性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛等。聽診:腸鳴音（正常、增強、減弱、消失、金屬音）；有無振水音和血管雜音等。直腸肛門:視病情需要作檢查。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指檢（括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結(jié)節(jié)及壓痛等），或肛門鏡檢查。生殖器:根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查男性:包皮，陰囊，睪丸，附睪，精索，發(fā)育有無畸形，有無鞘膜積液。女性：檢查時必須有女醫(yī)護人員在旁，必要時請婦科醫(yī)生檢查。包括外生殖器（陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜）和內(nèi)生殖器（陰道、子宮、輸卵管、卵巢）。脊柱:活動度，有無畸形如側(cè)凸、前凸、后凸，壓痛和叩擊痛等。四肢:有無畸形，如杵狀指（趾），靜脈曲張、骨折及關(guān)節(jié)有無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，強直，水腫，肌萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等，記錄肌力。神經(jīng)反射：生理反射:淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）。深反射（肱二、三頭肌反射、膝腱反射及跟腱反射。錐體束征：在一般情況下檢查:彈指反射（Hoffmann氏征），跖伸拇反射（Babinski氏征），Gordon氏征，Chaddock氏征,奧本漢姆征。腦膜刺激征：頸項強直、（kernig氏征），布魯津斯基征。必要時作運動、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。?？魄闆r:輔助檢查病歷摘要簡明扼要、高度概述病史要點、體格檢查和輔助檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過300字為宜。初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師/書寫醫(yī)師簽名：三、入院病歷示例入院病歷姓名：花XX出生地：山東省寧陽縣性別：女職業(yè)：退休會計年齡：65歲入院日期：2010-03-12，10：00民族：漢記錄日期：2010-03-12，15：30婚姻：已婚病史陳述人：患者本人主訴：上腹部持續(xù)性疼痛15小時，胸骨后悶痛5小時?，F(xiàn)病史：病人于昨晚因口渴吃生西紅柿一個，約2小時后突感上腹部疼痛，呈燒灼樣，不放射，伴有惡心，嘔吐5?6次，呈非噴射性，嘔出物為所進食物和少量黃色苦味液體，量共約300ml。自以為是胃痛，自服“胃舒平”2片，疼痛無緩解。隨又用熱水袋局部熱敷，自覺疼痛稍有減輕。至5小時前仍感上腹部痛，有便意。排便一次，為少量黃色軟便。便后突感上腹痛加重，胸骨后持續(xù)性刀割樣劇痛，伴胸悶難忍，并向左肩背部放射，但無出汗、心慌和呼吸困難，也無發(fā)熱。又自服“胃舒平”2片和“去痛片”2片，均無效。于1小時前送來我院急癥室。心電圖示急性前壁心肌梗死。即在急癥室緊急給予波立維300g、阿司匹林腸溶片300g口服后收入院。既往史：平素身體健康。無高血壓病史。無痢疾、瘧疾、病毒性肝炎及結(jié)核病史，無肝炎、結(jié)核病密切接觸史。預(yù)防接種史不詳。無外傷手術(shù)史。無輸血及藥物過敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、胸痛及呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)：見現(xiàn)病史，余無氣短、頭暈、黑朦、暈厥及下肢水腫史。消化系統(tǒng)：除此次惡心、嘔吐外，無反酸、噯氣、吞咽困難、腹脹、腹瀉及黑便史，無黃疸及皮膚瘙癢史。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛、血尿、乳糜尿，無夜尿增多及顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下淤血、紫斑及出血點，無鼻衄、齒齦出血史。內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：無食欲亢進、多汗、心慌、手足抽搐史、無煩渴、多飲、多尿、多食史。運動骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅腫、運動障礙史，無骨折、脫臼、外傷史。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作、意識障礙史。免疫系統(tǒng)：無皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌無力、怕光、口干、眼干、黏膜多發(fā)潰瘍等。個人史：原籍出生，20年前隨丈夫來濟南工作。因公去過長春、哈爾濱等地，均為短暫停留，無疫區(qū)久居史。有吸煙（每日約10支）和飲茶嗜好已15年。不飲酒。2005年退休，生活規(guī)律，很少體育鍛煉，平時喜食禽蛋、肥肉等?；橐黾彝リP(guān)系和睦。月經(jīng)及婚育史：月 經(jīng)17 51，經(jīng)量中等，婚前有痛經(jīng)史。25歲結(jié)婚。丈夫健康。順產(chǎn)二男一女，長子及女兒身體健康。次子29歲，3年前曾患“嗜伊紅細(xì)胞增多癥”現(xiàn)已痊愈。家族史：父母均已病故，父于15年前因患“高血壓并腦溢血”病故；母5年前患“食管癌”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)治療，1年后因癌癥復(fù)發(fā)病故。體格檢查T37°C P84次/分 R20次/分 BP148/102mmHg一般情況尚好，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，超力型，自主體位，精神憂郁，痛苦表情，神志清楚，檢查合作。皮膚粘膜：無水腫、黃染及蜘蛛痣，無疤痕、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血點及淤斑。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱:大小正常，無畸形，無異常隆起及壓痛，毛發(fā)分布均勻，兩鬢發(fā)白。眼:眉毛無脫落，眼瞼無水腫、下垂，眼球活動正常，結(jié)膜無充血、出血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm,對光反射及調(diào)節(jié)反射正常，無視野缺損。耳:耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻:通氣良好，無分泌物，鼻竇無壓痛?？谇?口唇無紫紺，牙齦無出血及溢膿，伸舌居中，頰粘膜無出血點，咽部無充血，兩側(cè)扁桃體無腫大，懸壅垂居中，聲音無嘶啞。頸部:對稱，柔軟，無壓痛，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸部:胸廓對稱，胸式呼吸，兩側(cè)乳房未觸及包塊。肺臟:望診:兩側(cè)呼吸動度相等，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無增寬。觸診:胸骨無壓痛，兩側(cè)語顫無差別，無胸膜摩擦感。叩診:兩肺呈清音，肺下界正常。聽診:兩肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音，兩側(cè)語音傳導(dǎo)正常，無胸膜摩擦音。心臟：望診:心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左側(cè)第五肋間鎖骨中線上，無彌散性搏動。觸診:心尖搏動位置與視診相同，無震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界正常，如下表。 右(cm) 肋間左(cm)2.5Ill4.0W6.0V9.0聽診:心率84次/分，心律規(guī)整，心尖部第一心音減弱，在心尖區(qū)和主動脈瓣區(qū)可聽到2/6吹風(fēng)樣收縮期雜音，不傳導(dǎo)，無心音分裂，無心包摩擦音，A2>P2。血管檢查:橈動脈:脈率84次/分，脈律規(guī)整，血管壁中等硬度。周圍血管征:無毛細(xì)血管搏動征，無股動脈槍擊音。腹部:望診：平坦，對稱，無腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動波。觸診：柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及肝、脾、腎及其他包塊，無移動性濁音。叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝、腎區(qū)無叩痛，無移動性濁音。聽診：腸鳴音正常，未聽到血管雜音。外生殖器:未發(fā)現(xiàn)異常。肛門及直腸:無疤痕及潰瘍，無痔核。脊柱:無畸形，無叩壓痛，運動正常。四肢:無畸形，肌力、肌張力正常，關(guān)節(jié)無紅腫，運動自如。雙下肢無水腫、靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng):痛、溫、觸覺、關(guān)節(jié)位置覺正常，肌肉無萎縮，無癱瘓，無共濟失調(diào)。腹壁反射、跖反射正常，二、三頭肌反射、撓骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann氏征、Babinski氏征、腦膜刺激征陰性。輔助檢查檢查日期項目結(jié)果2010-03-12血RtHbl26g/LRBC4.7X1012/L,WBC11.2X109/L,N0