三種常見呼吸系統(tǒng)真菌感染之鑒別診斷課件

三種常見呼吸系統(tǒng)真菌感染之鑒別診斷中國人民解放軍急救醫(yī)學(xué)中心上海市急診、ICU質(zhì)控中心上海市急性創(chuàng)傷中心現(xiàn)行診斷模式強(qiáng)調(diào)肺真菌病的共性基于三種核心因素的綜合診斷宿主危險(xiǎn)因素臨床特征特征性影像改變正規(guī)抗細(xì)菌感染治療無效微生物學(xué)及病理組織學(xué)檢查結(jié)果強(qiáng)調(diào)免疫缺陷是感染基礎(chǔ)分級(jí)診斷Possible-----擬診Proven-----確診Probable---臨床診斷現(xiàn)行診斷模式無助于各類肺真菌病間的鑒別宿主因素是否過分強(qiáng)調(diào)免疫缺陷是否忽視了免疫因素之外的其他宿主因素是否注意到各類肺真菌病宿主因素的差別臨床和影像特征輕視臨床癥狀，忽視各類肺真菌病的癥狀差異影像特征：肺曲霉病=肺真菌病?病原學(xué)診斷患者全身情況差，沒有條件做肺穿刺、支氣管鏡，怎么判斷？重癥醫(yī)學(xué)科是否過度依賴病理和微生物檢查不同肺真菌病患者主要基礎(chǔ)疾病構(gòu)成情況序號(hào)肺念珠菌病肺曲霉病肺隱球菌病所有肺真菌病基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%基礎(chǔ)疾病%1腦血管疾病23.5肺結(jié)核20.0結(jié)締組織病8.1惡性實(shí)體瘤14.32惡性實(shí)體瘤22.8結(jié)構(gòu)性肺病15.6肺結(jié)核5.4COPD11.23糖尿病21.6惡性實(shí)體瘤12.2糖尿病5.4肺結(jié)核10.84COPD21.0COPD7.8惡性實(shí)體瘤5.4糖尿病10.35冠心病17.9糖尿病6.1----腦血管疾病8.96腎功能不全15.4惡性血液病6.1----冠心病8.67心功能不全8.0--------腎功能不全8.68惡性血液病7.4--------結(jié)構(gòu)性肺病7.69肺結(jié)核5.6--------惡性血液病5.7劉又寧等.

《中華結(jié)核和呼吸雜志》2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查

肺念珠菌?。嚎股貞?yīng)用比例高肺念珠菌病發(fā)病前使用抗生素的比例顯著高于肺曲霉病與或肺隱球菌病,P<0.01三種常見肺真菌病患者的抗生素使用史劉又寧等.

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肺念珠菌?。后w內(nèi)留置導(dǎo)管常見中心靜脈插管：49例(30.2%)vs2例(1.1%)留置尿管：58例(35.8%)vs4例(2.3%)留置胃管：69例(42.6%)vs1例(0.6%)兩組間比較有顯著差異(P<0.01)中心靜脈插管留置尿管百分比(%)留置胃管其他留置導(dǎo)管未留置體內(nèi)導(dǎo)管劉又寧等.

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內(nèi)容提要鑒別診斷之基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素鑒別診斷之臨床表現(xiàn)鑒別診斷之影像學(xué)表現(xiàn)鑒別診斷之三種真菌致病特點(diǎn)的探討肺念珠菌病的臨床表現(xiàn)癥狀和體征難以解釋的持續(xù)性發(fā)熱，呼吸道癥狀和體征一般輕微，隨病情進(jìn)展癥狀加重，咳嗽、咳痰增加支氣管肺念珠菌病體征甚少，嚴(yán)重病例可聞及濕啰音血源播散型常出現(xiàn)迅速進(jìn)展的念珠菌敗血癥和休克，最終導(dǎo)致呼吸衰竭氣管鏡結(jié)合微生物學(xué)檢查結(jié)果，有一定的診斷價(jià)值秦啟賢主編。臨床真菌學(xué)。何禮賢等.《侵襲性肺真菌病影像學(xué)圖集》肺念珠菌病的臨床表現(xiàn)治療前治療后肺隱球菌病臨床表現(xiàn)盛華，瞿介明。肺隱球菌病的診治和治療。中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2010年1月第9卷第1期常見于免疫健全患者，大多在接受胸部X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)無癥狀型慢性型急性型常隱匿性起病，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、夜間盜汗、氣急、體重減輕、全身乏力和咯血等表現(xiàn)為急性的嚴(yán)重下呼吸道感染,導(dǎo)致急性呼吸衰竭(ARF),尤其多見于AIDS患者，表現(xiàn)為高熱、顯著的氣促和低氧血癥三類肺真菌病的臨床特點(diǎn)肺曲霉病肺念珠菌病肺隱球菌病超過一半的患者呈亞急性或慢性病程咯血是最具特征性的主訴(曲霉菌易侵犯肺部血管)臨床轉(zhuǎn)歸通常與患者的免疫狀態(tài)密切相關(guān)健康人在大量吸入曲霉菌后可形成致命的全肺甚至全身播散性感染多發(fā)生在各種基礎(chǔ)疾病的終末期或明顯衰弱患者幾乎均為急性起病中毒癥狀明顯，但臨床表現(xiàn)無特異性免疫功能正常患者多隱匿起病通常臨床癥狀輕微，甚至表現(xiàn)為無癥狀肺部陰影，極易誤診重癥感染或播散感染主要見于免疫缺陷患者三種常見肺真菌病臨床癥狀比較百分比(%)劉又寧等.

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影像表現(xiàn)是鑒別各類肺真菌病重要的臨床依據(jù)影像檢查不能作為真菌感染的確診標(biāo)準(zhǔn)，不能替代組織病理學(xué)檢查或微生物學(xué)檢查，但卻是發(fā)現(xiàn)真菌感染線索的有效手段各類肺真菌病的影像表現(xiàn)差異大于共性，事實(shí)上很難歸納出所謂肺真菌病的共同影像特點(diǎn)。在危重病例或免疫缺陷病例中，某些特殊的異常影像可以做為開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的依據(jù)影像檢查結(jié)果的判讀必須結(jié)合患者的基礎(chǔ)免疫狀況和臨床表現(xiàn)三種肺真菌病影像學(xué)特點(diǎn)比較劉又寧等.

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相較于肺念珠菌病和肺隱球菌病，肺曲霉菌病出現(xiàn)空洞的比例更高肺念珠菌病的影像表現(xiàn)圖1兩下肺紋理增多、增粗、模糊間有斑點(diǎn)狀影圖2兩上肺實(shí)變影，右上肺實(shí)變灶內(nèi)見多發(fā)囊樣影圖3

兩肺內(nèi)均可見小片狀影，

同時(shí)見肺紋理改變圖4縱隔窗見肺內(nèi)病變伴胸膜改變李虎,等.

現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué).2009;18(5):272-274肺曲霉病的影像表現(xiàn)特征性影像表現(xiàn)空氣半月征(Aircrescentsign)暈輪征(Halosign)：基于HRCT的表現(xiàn)有一定提示意義的影像表現(xiàn)空洞結(jié)節(jié)肺梗死樣楔形實(shí)變影中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成多發(fā)團(tuán)片影其他非特征性表現(xiàn)普通實(shí)變片狀浸潤影InfectDisClinNAm2002;16:875-894MedicalMycology,2005；43,S147-S154JThoracImaging2007;22:160–165不同類型肺曲霉病的典型影像ABPA:中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成肺小血管梗死病灶周圍出血肺結(jié)節(jié)病灶或肺實(shí)變區(qū)液化壞死肺梗死樣楔形實(shí)變影血管侵襲性肺曲霉病Halosign肺梗死樣楔形實(shí)變影多發(fā)結(jié)節(jié)空洞或空氣新月征，多見于恢復(fù)期氣道播散性肺曲霉病細(xì)支氣管炎或支氣管肺炎樹芽征非對(duì)稱團(tuán)片影或/和雙側(cè)向心性實(shí)變慢性肺曲霉病Ballhalosign內(nèi)壁不規(guī)則的厚壁空洞變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病中心性支氣管擴(kuò)張伴粘液栓形成肺曲霉病的肺部影像學(xué)表現(xiàn)肺部影像病例數(shù)%結(jié)節(jié)：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影4827.12空洞4525.42段性實(shí)變影4324.29腫塊：直徑>5cm的軟組織影2614.69磨玻璃樣浸潤影1910.73空氣新月征169.04小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶147.91雙側(cè)胸腔積液137.34單側(cè)胸腔積液137.34暈征42.26微小結(jié)節(jié)：直徑小于3mm的粟粒樣病灶21.13典型暈征和空氣新月征并不多見?。?！中國肺真菌病多中心回顧性調(diào)查劉又寧等.

《中華結(jié)核和呼吸雜志》2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查

肺隱球菌病的影像表現(xiàn)結(jié)節(jié)/腫塊型肺隱球菌?。篊T平掃示雙肺下葉多發(fā)類圓形高密度影，邊界較輕，部分結(jié)節(jié)周圍可見暈征CT示右肺上葉后段小葉中央型結(jié)節(jié)，雙上肺可見樹芽征改變實(shí)變型肺隱球菌病,CT示右肺下葉片狀高密度影，邊界清楚，其內(nèi)可見充氣支氣管征肺炎樣浸潤型肺隱球菌?。篊T示雙肺地圖樣、片狀模糊影，呈磨玻璃樣改變免疫正常患者影像表現(xiàn)免疫缺陷患者影像表現(xiàn)李斌,等.臨床放射學(xué)雜志.2012;31(6):812-815空洞型肺隱球菌?。河曳蜗氯~見一空洞性病變，邊界清楚，外緣光滑，內(nèi)壁不完整空洞型肺隱球菌?。篊T平掃示右肺下葉中心性薄壁空洞混合型肺隱球菌?。篊T示左肺下葉段性實(shí)變影，結(jié)節(jié)影，腫塊及少量斑片狀模糊影肺隱球菌病的肺部影像肺部影像病例數(shù)%結(jié)節(jié)：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影2634.67按葉或段分布的實(shí)變影1722.67腫塊：直徑>5cm的軟組織影1418.67小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶1013.33磨玻璃樣浸潤影810.67空洞68.00單側(cè)胸腔積液56.67暈征11.33微小結(jié)節(jié)：直徑小于3mm的粟粒樣病灶11.33中國肺真菌病多中心回顧性調(diào)查劉又寧等.

《中華結(jié)核和呼吸雜志》2011年第2期.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查

曲霉的致病特點(diǎn)：強(qiáng)烈的嗜血管性感染途徑：曲霉孢子隨氣流飄蕩，易被吸入肺中，可造成過敏和局限性肉芽腫，還可在肺內(nèi)形成曲霉球和空洞致病特點(diǎn)：曲霉菌具有強(qiáng)烈的嗜血管性，其菌絲侵入血管壁，形成栓塞，導(dǎo)致器官的梗塞、出血甚至壞死相對(duì)典型的影像學(xué)表現(xiàn)病理基礎(chǔ)：侵襲性肺曲霉感染的病理基礎(chǔ)是曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺梗死，可以出現(xiàn)典型的影像學(xué)表現(xiàn)臨床：主要靶器官為肺臟，易在靶器官內(nèi)形成嚴(yán)重?fù)p害，與念珠菌相比播散至血流比例較小何禮賢等.《侵襲性肺真菌病影像學(xué)圖集》隱球菌致病特點(diǎn)：肺部吸入，中樞最易受累感染途徑：經(jīng)肺部吸入孢子是隱球菌的主要感染途徑，其它感染途徑還包括創(chuàng)傷性皮膚接種和吃進(jìn)帶菌食物等致病特點(diǎn)：與念珠菌以及曲霉相比，隱球菌不形成菌絲與孢子、不產(chǎn)生毒素，可逃避體內(nèi)免疫追殺，感染不引起組織破壞、出血、梗死或壞死，侵襲性肺隱球菌病臨床常常隱匿起病，且半數(shù)以上合并中樞感染臨床：最易累及部位為中樞，呼吸道標(biāo)本檢出隱球菌，密切觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)鴿糞是新型隱球菌臨床感染的重要來源，可以詢問一下鴿糞接觸史何禮賢等.《侵襲性肺真菌病影像學(xué)圖集》肺部真菌疾病的藥物選擇決定侵襲性真菌病預(yù)后的基本要素32恰當(dāng)恢復(fù)

早期

不恰當(dāng)

惡化完全爆發(fā)IDSA(2009年)念珠菌病治療指南推薦氟康唑?yàn)橐伤颇钪榫?經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療)的首選！PappasPGetal.ClinInfectDis.

2004;38(2):161-189.念珠菌病藥物選擇侵襲性念珠菌病治療首選備選備注疑似念珠菌病(經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療)非粒缺患者氟康唑首日負(fù)荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或棘白菌素兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日；或兩性霉素B0.5-1mg/kg/日棘白菌素適應(yīng)于中重度至重度和/或曾使用過三唑類藥物患者。療程尚未確定，但若培養(yǎng)和/或血清學(xué)檢測顯示陰性時(shí)則停藥粒缺患者兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日；卡泊芬凈首日70mg，隨后換為50mg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治療2次后換為200mg(3mg/kg)bid氟康唑首日負(fù)荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或伊曲康唑200mg(3mg/kg)bid多數(shù)粒缺患者抗生素治療4天后仍持續(xù)發(fā)熱者需要經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療IDSA(2009年)念珠菌病治療指南推薦意見

—疑似念珠菌病PappasPGetal.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503–35.曲霉菌病的治療

—IDSA2008年曲霉病治療指南推薦感染類型

治療首選備選侵襲性肺曲霉病伏立康唑（第一天6mg/kgIVq12h,隨后4mg/kgIVq12h；口服劑量為200mgq12h一次）L-AMB(3-5mg/kg/dIV),ABLC(5mg/kg/dIV),卡泊芬凈（第一天70mgIV,隨后50mg/dIV),米卡芬凈（100－150mg/dIV；尚未確定標(biāo)準(zhǔn)劑量c),泊沙康唑（初始劑量200mgQID,病情穩(wěn)定后改為400mgBIDpo.d)伊曲康唑（劑量根據(jù)不同的劑型來確定)e侵襲性曲霉菌病抗真菌