嚴(yán)重急性呼吸綜合癥課件

嚴(yán)重急性呼吸綜合癥

(SevereAcuteRespiratorySyndrome)病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與病解臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)防病原學(xué)12003年4月16日WHO：SARS的病原并命名為SARS冠狀病毒——SARS-associatedcoronavirus,SARS-CovSARSCoV屬冠狀病毒科冠狀病毒屬，為有包膜病毒，直徑多為60～120nm病毒基因組為單股正鏈RNA，約30000核苷酸組成

基因組從5′到3′端依次為：5′多聚酶SEMN3′病原學(xué)2S蛋白負(fù)責(zé)細(xì)胞的黏附、膜融合及誘導(dǎo)中和抗體

病毒在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)增殖，由RNA基因編碼的多聚酶利用細(xì)胞材料進(jìn)行RNA復(fù)制和蛋白合成，組裝成新病毒并出芽分泌到細(xì)胞外

利用VeroE6或Vero（綠猴腎細(xì)胞）細(xì)胞很容易對(duì)SARSCoV進(jìn)行分離培養(yǎng)

猴-動(dòng)物模型病原學(xué)4大多數(shù)情況下，SARSCoV感染時(shí)，人體免疫系統(tǒng)能夠激發(fā)體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)并逐漸控制感染、清除病毒

SARSCoV可以直接侵犯免疫系統(tǒng)多數(shù)SARS患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，而CD＋3、CD+4、CD+8T淋巴細(xì)胞較正常人明顯降低，病情越重，T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降越明顯。SARS患者恢復(fù)后，T淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能逐漸恢復(fù)正常

病原學(xué)5SARSCoV核酸在癥狀出現(xiàn)后5天可從鼻咽抽取物中檢出，第10天達(dá)高峰，然后降低

N蛋白能誘發(fā)較強(qiáng)的免疫反應(yīng)可用于抗體檢測(cè)發(fā)病后1周，IgM開(kāi)始產(chǎn)生，最多可持續(xù)3個(gè)月；7~10天IgG開(kāi)始產(chǎn)生，1個(gè)月左右抗體滴度達(dá)到高峰并全部陽(yáng)轉(zhuǎn)，至患者恢復(fù)后6個(gè)月仍持續(xù)高水平病原學(xué)6SARS是一種新發(fā)疾病，人群普遍易感流行病學(xué)資料表明，SARSCoV主要引起顯性感染，尚缺少亞臨床感染的證據(jù)本次SARS流行后，并未在人群中形成免疫保護(hù)屏障，人群仍普遍易感檢測(cè)患者血清中SARSCoV特異性抗體有助于臨床診斷

流行病學(xué)2已有本病的病原可能來(lái)源于動(dòng)物的報(bào)道，并在果子貍、山豬、黃猄、兔、山雞、貓、鳥(niǎo)、蛇、獾等多種動(dòng)物經(jīng)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或血清學(xué)檢測(cè)獲得陽(yáng)性結(jié)果

流行病學(xué)3傳播途徑飛沫傳播

SARS經(jīng)空氣傳播的主要方式，是SARS傳播最重要的途徑。氣溶膠傳播是經(jīng)空氣傳播的另一種方式接觸傳播另一種重要的傳播途徑目前尚不能排除經(jīng)腸道傳播的可能性尚無(wú)經(jīng)過(guò)血液途徑、性途徑和垂直傳播的流行病學(xué)證據(jù)，但在預(yù)防中均不可以掉以輕心

流行病學(xué)5人群易感性人群普遍易感，但兒童感染率較低SARS癥狀期病人的密切接觸者是SARS的高危險(xiǎn)人群感染SARS病原后，已證實(shí)可以產(chǎn)生體液免疫，已有觀察到發(fā)病6個(gè)月時(shí)血清抗SARSCoVIgG仍呈強(qiáng)陽(yáng)性的報(bào)道，但其持續(xù)時(shí)間及其對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用，以及流行病學(xué)意義均有待深入研究。細(xì)胞免疫狀況目前仍無(wú)明確報(bào)道

SARS疫情概況WHO網(wǎng)站（15August2003）：2002年11月－2003年8月5日，29個(gè)國(guó)家報(bào)告臨床診斷病例病例8422例，死亡916例中國(guó)大陸、香港、澳門、臺(tái)灣，共發(fā)病7748例，死亡829例（分別占全球總數(shù)的91.3%和89.5%)，病死率為10.7%28個(gè)國(guó)家發(fā)病674例，死亡87例（分別占全球總數(shù)的8.7%和10.5%)，病死率為12.9%地區(qū)分布特點(diǎn)表明遠(yuǎn)距離傳播，而不是沿陸地交通蔓延遠(yuǎn)程傳播通過(guò)飛機(jī)、火車等，傳染源可迅速流動(dòng)任何地區(qū)都可能出現(xiàn)疫情加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疫情分類指導(dǎo)時(shí)間分布特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)首例時(shí)間廣東首例為2002年11月份高峰廣東：2003年2月上中旬其余省市持續(xù)1－2周持續(xù)時(shí)間廣東：遷延時(shí)間較長(zhǎng)北京上升快，下降快職業(yè)構(gòu)成全國(guó)報(bào)告臨床診斷病例中醫(yī)務(wù)人員996例，約占18.8%，居第一位其他主要職業(yè)依次為離退人員(10.44%)、工人(8.95%)，公務(wù)人員(8.85%)、家務(wù)及待業(yè)人員(8.46%)、學(xué)生(8.21%)流行病學(xué)6死亡病例分布特點(diǎn)：2002~2003年流行中，我國(guó)SARS的死亡率為0.024/10萬(wàn)，病死率為7%老年人所占比例較大（60歲以上患者的病死率為11%~14%，其死亡人數(shù)約占全部死亡人數(shù)的44%）隨著年齡增加，病死率也增加合并其他疾病如高血壓病、糖尿病、心臟病、肺氣腫及腫瘤等疾病的患者病死率高

臨床分期早期病初的1～7天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般＞38℃，X線胸片肺部陰影在發(fā)病第2天即可出現(xiàn)進(jìn)展期病程的8～14天，發(fā)熱及感染中毒癥狀持續(xù)存在，肺部病變進(jìn)行性加重，X線胸片檢查肺部陰影發(fā)展迅速，且常為多葉病變。少數(shù)患者（10%~15%）出現(xiàn)ARDS而危及生命?；謴?fù)期

進(jìn)展期過(guò)后，多數(shù)患者經(jīng)2周左右的恢復(fù)，可達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，肺部陰影的吸收則需要較長(zhǎng)的時(shí)間。少數(shù)重癥患者可能在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)遺留限制性通氣功能障礙和肺彌散功能下降，但大多可在出院后2~3個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)。

實(shí)驗(yàn)室檢查1

外周血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正?；蚪档?；常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少

胸部影像檢查：病變初期肺部出現(xiàn)不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數(shù)為肺實(shí)變影。陰影常為多發(fā)和/或雙側(cè)改變，并于發(fā)病過(guò)程中呈進(jìn)展趨勢(shì)，部分病例進(jìn)展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影

必須定期進(jìn)行胸部X線影像學(xué)復(fù)查，以觀察肺部病變的動(dòng)態(tài)變化情況

胸片動(dòng)態(tài)變化早期為小片狀影像，病變初期發(fā)展期范圍迅速擴(kuò)大，呈單側(cè)肺多發(fā)病變，或?yàn)閮煞味喟l(fā)或彌漫影像。若病變?cè)诰窒抻跋癯霈F(xiàn)后很快吸收，未形成單側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)的多發(fā)彌漫影像，這與SARS的一般表現(xiàn)不符，應(yīng)考慮為一般細(xì)菌性肺炎或其他非典型肺炎

病程7天病程9天病程12天病程15天病程26天實(shí)驗(yàn)室檢查2特異性病原學(xué)檢測(cè)

SARSCoV血清特異性抗體檢測(cè)：發(fā)病10天后采用IFA，在患者血清內(nèi)可以檢測(cè)到SARSCoV的特異性抗體（若采用ELISA，則在發(fā)病21天后）。從進(jìn)展期至恢復(fù)期抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學(xué)診斷意義

SARSCoVRNA檢測(cè)：準(zhǔn)確的SARSCoVRNA檢測(cè)具有早期診斷意義。采用RTPCR方法，在排除污染及技術(shù)問(wèn)題的情況下，從呼吸道分泌物、血液或糞便等人體標(biāo)本中檢出SARSCoV的RNA，尤其是多次、多種標(biāo)本和多種試劑盒檢測(cè)SARSCoVRNA陽(yáng)性，對(duì)病原學(xué)診斷有重要支持意義

超高倍顯微鏡(復(fù)興)附熒光分析儀陽(yáng)性病例實(shí)驗(yàn)結(jié)果演示（IIF法）：

某男，37歲，進(jìn)行血清的SARS-CoV-IgG檢測(cè)結(jié)果顯示為強(qiáng)陽(yáng)性，即可在熒光顯微鏡下觀察到明亮的黃綠色熒光（圖1）。追蹤其病史，此人為SARS恢復(fù)期患者。圖2為SARS-CoV-IgG陰性對(duì)照，熒光顯微鏡下為紅色熒光。診斷及鑒別診斷

診斷結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、一般實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部X線影像學(xué)變化，配合SARS病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可以作出SARS的診斷具有臨床癥狀和出現(xiàn)肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件

對(duì)病情演變（癥狀，氧合狀況，肺部X線影像）、抗菌治療效果和SARS病原學(xué)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)于診斷具有重要意義

流行病學(xué)史若患者在近2周內(nèi)有與SARS患者接觸，尤其是密切接觸歷史；或患者為與某SARS患者接觸后的群體發(fā)病者之一；或患者有明確的傳染他人，可以認(rèn)為該患者具有SARS的流行病學(xué)依據(jù)對(duì)于2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行區(qū)域的就診患者，應(yīng)警惕其患SARS的可能性當(dāng)患者就診時(shí)尚無(wú)流行病學(xué)依據(jù)或依據(jù)不充分時(shí)，必須動(dòng)態(tài)追蹤后向性的流行病學(xué)依據(jù)

流行病學(xué)方面有明確支持證據(jù)和能夠排除其他疾病，是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據(jù)臨床診斷對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者確定診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARSCoVRNA檢測(cè)陽(yáng)性，或血清SARSCoV抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高疑似病例對(duì)于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證對(duì)于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無(wú)肺部X線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對(duì)此類病例，需動(dòng)態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷醫(yī)學(xué)隔離觀察病例

對(duì)于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無(wú)臨床表現(xiàn)者，應(yīng)自與前者脫離接觸之日計(jì)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察2周

分診類別及相應(yīng)處理方式

不是SARS者可以排除SARS診斷，進(jìn)入正常診療程序不像SARS者但尚不能絕對(duì)排除。安排醫(yī)學(xué)隔離觀察?？刹捎镁蛹腋綦x觀察并隨診的形式疑似SARS者（suspectedcase)：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室臨床診斷者（probablecase)：基本定為SARS病例，但尚無(wú)病原學(xué)依據(jù)。收至SARS定點(diǎn)醫(yī)院，但為避免其中少數(shù)非SARS者被交叉感染，需置單人病房確定診斷者（diagnosedcase)：在臨床診斷基礎(chǔ)上有病原學(xué)證據(jù)支持。收至SARS定點(diǎn)醫(yī)院，可置多人病房鑒別診斷

普通感冒、流行性感冒(流感)、一般細(xì)菌性肺炎、軍團(tuán)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植術(shù)后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要與SARS進(jìn)行鑒別的重點(diǎn)疾病

其他:肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥等

若規(guī)范地進(jìn)行抗菌治療后無(wú)明顯效果，有助于排除細(xì)菌或支原體、衣原體性肺部感染

重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次/min，且伴有下列情況之一。（1）胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；（2）病情進(jìn)展，48小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超過(guò)50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）

治療1

目前尚缺少針對(duì)病因的治療

臨床上應(yīng)以對(duì)癥支持治療和針對(duì)并發(fā)癥的治療為主在目前療效尚不明確的情況下，應(yīng)盡量避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等）長(zhǎng)期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用治療2一般治療與病情監(jiān)測(cè)

臥床、注意維持水、電解質(zhì)平衡，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化。一般早期給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。監(jiān)測(cè)脈搏容積血氧飽和度（SpO2）。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、T淋巴細(xì)胞亞群（有條件時(shí)）和X線胸片

治療2對(duì)癥治療

解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施。兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥咳嗽、咯痰者可給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥有心、肝、腎等器官功能損害者，應(yīng)采取相應(yīng)治療腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡

治療3糖皮質(zhì)激素的使用目的：抑制異常的免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化應(yīng)用指征如下：(1)嚴(yán)重的中毒癥狀：持續(xù)高熱不退，經(jīng)對(duì)癥治療3天以上最高體溫仍超過(guò)39℃；(2)

胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大>50%且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上；(3)達(dá)到急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備以上指征之一即可應(yīng)用。治療4成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80~320mg/d根據(jù)病情及個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整當(dāng)臨床表現(xiàn)改善或胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時(shí)，逐漸減量停用。一般每3~5天減量1/3，通常靜脈給藥1~2周后可改為口服潑尼松或潑尼松龍一般不超過(guò)4周，注意副作用治療5抗病毒治療免疫治療抗菌藥物的使用一是用于對(duì)疑似患者的試驗(yàn)治療，以幫助鑒別診斷；二是用于治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染

心理治療重癥SARS的治療

加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)ICU呼吸支持治療無(wú)創(chuàng)傷正壓機(jī)械通氣（NPPV）有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣休克、MODS治療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

臨床營(yíng)養(yǎng)支持

預(yù)防和治療繼發(fā)感染

預(yù)防與控制

防治總則

SARS已被列入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》法定傳染病進(jìn)行管理，是需要重點(diǎn)防治的重大傳染病之一要針對(duì)傳染源、傳播途徑、易感人群三個(gè)環(huán)節(jié)，采取以管理傳染源、預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)傳播為主的綜合性防治措施努力做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”，強(qiáng)調(diào)就地隔離、就地治療，避免遠(yuǎn)距離傳播