中醫(yī)診斷學臟腑辨證課件

第五節(jié)腎病辨證

腎病主要反映在人體生長、發(fā)育和生殖機能障礙、水液代謝失常、呼吸功能減退和腦、髓、骨、發(fā)、耳及二便異常等方面，其常見癥狀為：腰膝酸軟或痛、耳鳴耳聾、齒搖發(fā)脫、陽萎遺精、精少、女子經少、閉經、不孕、水腫、呼多吸少、二便異常等。

2/6/2023中醫(yī)診斷學

腎病多虛證，其證多因稟賦不足，或幼年精氣未充，或老年精氣虧損，或房事不節(jié)所導致腎的陰、陽、精、氣虧損為常見。而膀胱的證候則主要是因濕熱而致。

2/6/2023中醫(yī)診斷學腎一、腎陽虛證病二、腎虛水泛證常三、腎陰虛證見四、腎精不足證證五、腎氣不固證候2/6/2023中醫(yī)診斷學【臨床表現(xiàn)】

面色白或黧黑，腰膝酸冷，形寒肢冷，尤以下肢為甚，神疲乏力，男子陽痿，早泄、精冷，女子宮寒不孕，性欲減退，或見五更泄瀉、完谷不化，或小便頻數、清長，夜尿多，或尿少，周身浮腫，舌淡，苔白，脈沉細無力，尺部尤甚。2/6/2023中醫(yī)診斷學【辨證分析要點】（1）有腎陽不足、生殖機能減退見癥（腰膝酸冷，男子陽萎、早泄、精冷，女子宮寒不孕，性欲減退）。（2）有陽虛陰盛見癥（形寒肢冷，舌淡苔白脈沉無力）。氣化失權（小便頻數，夜尿多）。（3）有火不失土，脾失健運見癥（便溏、五更泄瀉）。2/6/2023中醫(yī)診斷學二、腎虛水泛證【概念】指腎陽虧損（虛），氣化失權，水濕泛溢所表現(xiàn)的證候?！九R床表現(xiàn)】（參教材P194）?！緦徸C要點】水腫腰以下為甚，伴見腰膝酸冷、畏寒肢冷等虛寒之象。2/6/2023中醫(yī)診斷學疑難點：

腎虛水泛證的性質應如何正確理解？〈分析〉本證是因腎陽虧虛，氣化失權，致水濕泛溢所表現(xiàn)的以水腫腰以下為甚為主癥，伴見腰膝酸冷，畏寒肢冷等虛寒之象，據此可知其病性為本虛——腎陽虛，標實——水氣泛溢肌膚、凌心犯肺。2/6/2023中醫(yī)診斷學三、腎陰虛證【概念】

含義是指腎虧損，虛熱內生所表現(xiàn)的虛熱證候?！九R床表現(xiàn)】（參教材P194）?！緦徸C要點】以腎的主要癥狀（腰膝酸痛，眩暈耳鳴，遺精。女子月經失調與陰虛內熱證共見。2/6/2023中醫(yī)診斷學【辨證分析要點】（1）有腎陰虧虛，失于濡養(yǎng)見癥（形體消瘦、口干咽燥，腰膝酸軟而痛，眩暈耳鳴等）。（2）有陰虛火旺見癥（骨蒸潮熱、男子遺精、早泄，女子崩漏，月經量多等）。2/6/2023中醫(yī)診斷學【辨證分析要點】（1）有有生長發(fā)育機能減退見癥（小兒發(fā)育遲緩，身材矮小、囟門遲閉，智力低下、五遲五軟；成人早衰、耳鳴耳聾，發(fā)脫齒搖，健忘恍惚、精神呆鈍）。（2）有生殖機能減退見癥（男子精少不育，婦子經少不孕，性機能低下）。2/6/2023中醫(yī)診斷學

值得指出的是：“精”雖屬陰，但腎精不足，則無陰虛內熱之變；“氣”雖屬陽，但腎氣不足，卻無陽虛生寒之變，此臨床應予鑒別。因此，通過本節(jié)學習，應掌握腎陰虛與腎精不足證；，腎陽虛證與腎虛水泛證、腎氣不固證在臨床表現(xiàn)方面的鑒別。2/6/2023中醫(yī)診斷學

四

、腎氣不固證【概念】是指腎氣虧虛，封藏固攝失職所表現(xiàn)的證候。【臨床表現(xiàn)】（參教材P195）?！緦徸C要點】以腎與膀胱不能固攝

的臨床表現(xiàn)為辨證依據。

2/6/2023中醫(yī)診斷學【概念辨析】

腎氣不固證與腎陽虛證鑒別

〈分析〉二者均有面白、腰酸耳鳴、小便異常、生殖障礙等癥狀。不同之處:腎氣不固證突出尿、精、帶、胎失于固攝的癥狀，而且無明顯寒象。腎陽虛證突出表現(xiàn)為陽虛內寒的特征。如腰及下肢冷痛，畏寒肢冷，陽痿精冷，宮寒不孕，下利清谷，尿少水腫等失于溫養(yǎng)的功能。2/6/2023中醫(yī)診斷學疑難點：

腎陽虛證、腎精不足證、腎氣不固證、腎虛水泛證和腎不納氣證的辨證依據。分析:腎陽虛證以性與生殖機能減退，并伴見形寒肢冷，腰膝痠冷等虛寒之象為審證要點；

腎精不足證多以小兒生長發(fā)育遲緩，成人生殖機能低下及早衰為診斷要點；2/6/2023中醫(yī)診斷學

腎氣不固證以膀胱或腎不能固攝的臨床表現(xiàn)為審證要點；

腎虛水泛證以水腫，腰以下為甚，并伴見腰膝痠冷，畏寒肢冷等虛寒之象為辨證依據；

腎不納氣證則以久病咳喘，呼多吸少，動則益甚及肺腎氣虛的表現(xiàn)為辨證要點，又稱肺腎氣虛證。2/6/2023中醫(yī)診斷學腑病發(fā)病特點：（1）腑病多實，虛則兼臟（2）熱多寒少（3）食、蟲較多（4）腑道相連，病多兼涉：膽胃、胃腸同病者多2、發(fā)病特點

2/6/2023中醫(yī)診斷學二、證候舉要

(一)胃熱熾盛證

1、概念：是指胃中火熱熾盛、胃失和降所表現(xiàn)的實熱證候。２、臨床表現(xiàn)：(主癥)

胃脘灼熱,甚者灼痛,渴喜飲冷消谷善饑或見口臭，牙齦腫痛，齒衄、便結尿赤舌紅苔黃，脈滑數2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有邪熱擾胃，胃失和降見癥（胃脘灼痛，拒按等）。（2）有胃火熾盛見癥（渴喜冷飲、消谷善饑、口臭、齦腫潰爛、齒衄、便秘尿黃等）。4.審證要點——胃脘灼熱疼痛與實火熾盛見癥共見。

2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有胃失濡潤、胃失和降見癥（胃脘灼痛隱隱、饑不欲食或胃脘嘈雜、痞滿或干嘔等）；（2）有陰虛見癥（便干、尿少、舌紅少津）。4.審證要點——胃失和降與陰虧失潤表現(xiàn)共見。2/6/2023中醫(yī)診斷學(三)胃氣虛證1.含義：是指胃氣不足，受納、腐熟功能減弱，以致胃失和降所表現(xiàn)的證候。2.臨床表現(xiàn)：（參教材P196）。3.辨證分析要點：（1）有胃氣虧虛、和降失職見癥（胃脘隱痛或痞脹、喜按、不思飲食、時作噯氣）。（2）有氣虛、機理減退見癥（氣短、神疲、倦怠、懶言、脈弱等）。4.審證要點：胃失和降與氣虛證共見。2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有燥熱內結腸道、腑氣不通見癥（臍腹硬滿疼痛、拒按、大便秘結，或熱結旁流，氣味惡臭）。（2）有里熱熾盛見癥（高熱、或日晡潮熱、汗出口渴、神昏譫語、狂亂、苔黃厚或焦黑起芒刺等）。4.審證要點：腹?jié)M硬痛，便秘及里熱熾盛見癥。（清熱攻下——大承氣湯或麻子仁丸2/6/2023中醫(yī)診斷學

應熟悉的是：腸熱腑實證在六經辨證中稱為陽明腑實證，在衛(wèi)氣營血辨證中屬氣分證，在三焦辨證中屬中焦病證。名詞：熱結旁流——熱結大腸，燥屎內踞而邪熱又迫津下泄，稀水惡臭不堪，即謂“熱結旁流”。2/6/2023中醫(yī)診斷學(五)腸燥津虧證

１、概念---即由于津液內虧，腸失濡潤所致的病癥2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

大便秘結，數日一行，排便艱澀，而腹無所苦多伴口干咽燥，微有口臭，頭目不爽舌干苔薄微黃，脈細澀3、病種舉例——便秘2/6/2023中醫(yī)診斷學【概念辨析】

胃陰虛證與腸燥津虧證的鑒別〈分析〉二者均可見陰虧失潤之口干、大便干結，區(qū)別在于：

胃陰虛證為胃陰不足，胃失濡潤、和降所表現(xiàn)的證候。以胃失和降見癥（胃脘隱隱灼痛，饑不欲食，或胃脘嘈雜，或脘痞不舒，或干嘔呃逆）與陰虧失潤（口燥咽干，大便干結，小便短少，舌紅少津，脈細而數）的表現(xiàn)為辨證要點。

腸燥津虧證為大腸陰津虧虛，傳導不利，表現(xiàn)以大便燥結，排便困難為主癥的證候，以大便燥結，難以排出及津虧失潤見癥為辨證重點，伴見頭暈，舌紅少津，苔黃燥，脈細澀。2/6/2023中醫(yī)診斷學【概念辨析】

腸燥津虧證、腸熱腑實證二者鑒別〈分析〉二者均見便秘之癥，應區(qū)別掌握：

腸燥津虧證乃為大腸陰津虧虛，傳導失職而見便秘，兼見津虧失潤之癥；腸熱腑實證多為燥熱內結腸道，腑氣不通而見便秘，兼見里熱熾盛之癥。2/6/2023中醫(yī)診斷學(六)腸道濕熱證１、概念---是指濕熱侵犯腸道，表現(xiàn)以泄瀉下利為主的證候。亦稱大腸濕熱證。

2、臨床表現(xiàn)：(主癥)腹痛泄瀉，里急后重，大便深黃、糜爛、穢臭，夾赤白粘凍膿血或伴灼肛，口渴身熱，尿赤舌紅苔黃膩，脈數而濡、滑3、病種舉例——痢疾、暑瀉

2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有濕熱阻滯大腸，傳導失職的主癥（腹痛、下利膿血，里急后重，或暴注下瀉，色黃而臭穢，肛門灼熱）。（2）有濕熱內盛見癥（瀉下穢臭，苔典膩，脈滑數等）。4.審證要點：下利或泄瀉與濕熱征象共見。腸道濕熱證——清熱化濕、清腸止利，用芍藥湯或芩連葛根湯。2/6/2023中醫(yī)診斷學

應熟悉的是：腸道濕熱證在三焦辨證中屬下焦病證。此外，食滯胃腸證、胃腸氣滯證及腸燥津虧證、蟲積腸著證亦應熟悉之。以自學為主，亦可參考腳注。

2/6/2023中醫(yī)診斷學(七)膽郁痰擾證

１、概念---是指膽失疏泄，痰熱內擾所致的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)胸悶脅脹，善太息，嘔惡，口苦，頭暈目?？砂槭叨鄩簦@悸心煩舌苔黃膩，脈弦滑偏數3、病種舉例——郁證、眩暈、失眠2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有痰熱內擾，膽氣不寧見癥（膽怯易驚，驚悸不寧，失眠多夢、煩躁不安，頭暈目眩，舌紅苔膩，脈數）。（2）有膽失疏泄，痰熱犯胃的見癥（胸脅脹悶、善太息，口苦、嘔惡）。4.審證要點：以驚悸失眠、眩暈、苔黃膩為審證要點。

2/6/2023中醫(yī)診斷學疑難點：

肝膽辨證中有六證可見頭暈，應掌握各自成因

〈分析〉肝血虛證因肝血不足，所系組織器官失養(yǎng)，故見頭暈，兼見血虛諸癥；肝陰虛證因肝之陰液虧損，陰不制陽，頭目、筋脈、肝絡失于滋潤故見頭暈，兼見虛熱內擾之癥；肝火熾盛證因肝經火盛，氣火上逆，擾亂清竅而見頭暈，兼見火熱熾盛之癥；肝陽上亢證因肝腎陰虧，肝陽亢擾于上而見頭暈，兼見陰虧于下之癥；膽郁痰擾證因痰熱內擾于上而見眩暈兼見，膽失疏泄之癥；

肝風內動證因各種原因致內風"動搖"而見眩暈，兼見各自成因的不同見癥。2/6/2023中醫(yī)診斷學疑難點：

膽郁痰擾證與心腎不交證均有驚悸失眠多夢的癥狀，應如何鑒別？〈分析〉前者多因情志憂郁，氣郁化火，灼津為痰，痰熱互結，內擾心膽，致膽氣不寧，心神不安所致。癥見膽怯易驚，驚悸不寧，失眠多夢，煩躁不安，胸脅悶脹，善太息，頭暈目眩，口苦，嘔惡，舌紅，苔黃膩，脈弦數。屬實證范疇；

后者是指因心腎水火既濟失調所反映的心腎陰虛陽亢證候。臨床表現(xiàn)為心煩少寐，驚悸多夢，頭暈耳鳴，健忘，腰膝痠軟，或遺精，五心煩熱，或潮熱盜汗，口燥咽干，舌紅少苔或無苔，脈細數。

二者病位不同，性質亦異。2/6/2023中醫(yī)診斷學(八)膀胱濕熱證

１、概念---是指濕熱蘊結膀胱，氣化不利所表現(xiàn)的以小便異常為主癥的一類證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)尿頻尿急，小腹脹急，尿道灼痛，小便短黃不暢或尿濁，尿血，尿有砂石，發(fā)熱腰痛舌紅，苔黃濁，脈滑數3、病種舉例——淋證、腰痛2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有濕熱蘊結膀胱、氣化不利（失職）見癥（尿頻尿急，小腹脹痛、尿道灼熱，小便黃赤短少，或渾濁，或尿有砂石，腰部脹痛）。（2）具有濕熱征象（苔黃膩，脈滑數）。4.審證要點：以尿頻、尿急、尿痛及濕熱之象為辨證依據。2/6/2023中醫(yī)診斷學(九)蟲積腸道證

１、概念---即因于蛔蟲蘊積小腸，阻擾腑道所致的病證2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

臍腹時痛，忽劇忽止按之有條索狀積塊，推之漸移，嗜食異味或有吐蛔、便蛔，睡中骱齒，鼻癢，或面有白斑，睛有藍斑甚者疼痛劇烈而發(fā)蛔厥2/6/2023中醫(yī)診斷學第七節(jié)臟腑兼病辨證

一、基本概念與基本類型臟腑兼病---有兩個及兩個以上的臟腑發(fā)生病變者（包括同時為病和先后傳變）。臟臟相兼---如心腎不交、肝脾不調腑腑相兼---如胃腸食滯、膽胃不和臟腑相兼---如肝氣犯胃、肝膽濕熱2/6/2023中醫(yī)診斷學當明確的是，臟腑兼證不等于兩個以上臟器證候簡單相加，而是在病理上有著一定的內在聯(lián)系，如肝與膽的疏泄，脾與胃的升降相因，納運結合等。因此，辨證時應注意辨析臟腑之間有先后、主次、因果、生克等關系，才能明確病理機制，作出恰當的辨證施治。2/6/2023中醫(yī)診斷學二、病理傳變特點

１、臟腑表里相傳

2、臟腑彼鄰相兼

3、臟腑氣血相損

臟病實,則外及于腑---肝膽濕熱腑病虛,則內奪于臟---脾胃氣虛心主血、肝藏血---心肝血虛肺主氣、脾生氣---肺脾氣虛腎主命火,脾主中土---脾腎陽虛心肺同居上焦.---心肺氣虛腎與大腸同居下焦---腎虛腸滑4.臟腑生克乘侮相傳脾與腎等。2/6/2023中醫(yī)診斷學二、證候舉要

(一)心肺氣虛證

1、概念---由于心肺氣虛所致的以心悸、咳喘為主癥的證候。２、臨床表現(xiàn)：(主癥)

心悸，咳喘，胸悶氣短，動則益甚，唇舌淡或暗，可伴神疲，自汗，咳唾稀痰及般一氣虛表現(xiàn)。2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有心動失常，血行瘀阻見癥（胸悶心悸、唇舌淡紫，脈結代）。（2）有宣降失職見癥（喘咳氣短、動則尤甚，吐痰清?。?。（3）有氣虛、機能衰減見癥（神疲、聲怯、頭暈）。4.審證要點：水腫腰以下為甚，伴見腰膝酸冷、畏寒肢冷等虛寒之象。2/6/2023中醫(yī)診斷學(二)肺脾氣虛證

１、概念---即由于肺脾兩臟氣虛相損所致的脾失健運，肺失宣降的虛弱的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

久咳氣短，納少便溏，痰多清稀，體倦乏力，可伴少氣懶言，面白無華及一般氣虛表現(xiàn)。

2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有肺氣虛、宣降失職見癥（久咳不止、氣短而喘，吐痰清?。?。（2）有脾氣虛、健運失職見癥（納少、腹肛、便溏、肢體浮腫）。4.審證要點：食少便溏，咳喘氣短與氣虛證共見。2/6/2023中醫(yī)診斷學(三)肺腎氣虛證

１、概念:指肺腎氣虛、降納失要，表現(xiàn)以短氣喘息為主的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

喘促短氣，呼多吸少，息高不下，動則尤甚，腰膝酸軟，多伴自汗乏力，語低聲怯，及一般氣虛表現(xiàn)。2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有肺腎降納無權、氣不歸元見癥（喘息短氣、呼多吸少、動則喘甚）。（2）有肺腎氣虛，機能活動減退見癥（乏力聲低、自汗、腰膝酸軟）。（3）可見腎陽虛衰見癥（冷汗出、肢體冷）。4.審證要點:久病喘咳、呼多吸少、動則尤甚與氣虛證共見。本證即臨床上常見的腎不納氣證，因其以腎虛氣不歸元為主要的病機，故稱。2/6/2023中醫(yī)診斷學(四)心肝血虛證

１、概念---即由于心肝兩臟血虛相損所致的以心神及臟腑組織官竅失血濡養(yǎng)為主的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

在血虛證的一般現(xiàn)癥中,突出地表現(xiàn)為:心悸怔忡，失眠健忘與眩暈耳鳴，目蒙肢麻等癥并見常伴面白無華，爪甲不榮，月經量少色淡甚致閉經。2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有心血虧、神失其養(yǎng)見癥（心悸、健忘、失眠多夢、面色無華）。（2）有肝藏血不足見癥（眩暈、肢麻、視物模糊、爪甲不榮，經量少而色淡）。4.審證要點——神志、目、筋、爪甲失養(yǎng)與血虛證共見。亦曰：“心肝血虛證”以心肝病變與血虛證共見為審證要點。2/6/2023中醫(yī)診斷學(五)心脾兩虛證

（氣血兩虛）１、概念：指心血不足，脾虛氣弱所表現(xiàn)的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

心悸怔忡，失眠多夢，頭昏，健忘，食欲不振，腹脹便溏，倦怠乏力，可伴見面色萎黃，婦女經少色淡，舌淡嫩，脈細弱，或伴肌衄陰斑，婦女崩漏。

2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有心血虛、神失其養(yǎng)見癥（心悸、失眠、健忘、頭暈）。（2）有脾氣虛、運化失健、統(tǒng)血無權見癥（納少、腹脹、便溏、乏力、出血、崩漏）。4.審證要點：心悸失眠、食少腹脹與氣血虧虛證共見。此證亦可以心悸失眠、面色萎黃、神疲乏力，食少、腹脹、便溏和慢性出血為審證要點。本證亦可稱作“心脾氣血兩虛證”。2/6/2023中醫(yī)診斷學(六)心腎陽虛證

１、概念：指心腎陽氣虛衰，陰寒內盛，全身機能活動低下所表現(xiàn)的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

心悸氣短，尿少身腫，神倦頭眩，形寒肢冷，唇舌淡暗，甚者青紫，舌體胖嫩苔水滑，脈沉細微。

2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有心陽虛，心動失常，血行瘀滯見癥（心悸怔忡、唇甲青紫、舌淡紫）。（2）有腎陽虛，氣化失權、寒水內停見癥（肢體浮腫，小便不利，形寒肢冷）。4.審證要點:心悸怔忡，肢體浮腫及虛寒之象。2/6/2023中醫(yī)診斷學(七)脾腎陽虛證

１、概念---指脾腎陽氣虧虛，溫化失權，表現(xiàn)以泄瀉或水腫為主癥的虛寒的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

泄利不止，糞質清稀，完谷不化甚者腹?jié)M如鼓，小便不利腰冷肢厥，面色白，舌淡胖嫩，苔白滑，脈沉遲弱。3、病種舉例——久痢、水腫、臌脹2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有脾腎陽虛，運化失職，水液內停見癥（久瀉久利或五更瀉，完谷不化，便質清冷，或水腫，小便不利）。（2）有陰寒內盛見癥（形寒肢冷、面色恍白，腰膝下腹冷痛，脈沉遲）。4.審證要點——本證以瀉利浮腫，腰膝冷痛及虛寒之象為審證依據。2/6/2023中醫(yī)診斷學(八)心腎不交證

１、概念：指心腎陰陽水火既濟的關系失調出現(xiàn)的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

心煩少寐，悸動不安，咽干口燥，腰膝酸軟可伴頭暈耳鳴，健忘，夢遺及陰虛內熱的一般表現(xiàn)。亦可以“失眠”為主癥，伴見心火亢，腎水虧的癥狀為審證要點。2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）具有心火偏亢，擾亂心神見癥（心煩少寐、驚悸多夢等）。（2）有腎陰不足，虛火內熾見癥（頭暈耳鳴、腰膝酸軟、盜汗、潮熱等）。4.審證要點：驚悸不寐、多夢遺精及陰虛之象。2/6/2023中醫(yī)診斷學(九)肺腎陰虛證

１、概念---即由于肺腎兩臟陰虛相損所致的虛火內擾所表現(xiàn)的虛熱證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

久咳少痰，咯痰帶血，聲音嘶啞，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，顴紅，盜汗，形體消瘦，遺精，崩漏。2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有虛火灼肺、肺失清肅見癥（咳嗽痰少，或痰中帶血，聲音嘶?。?。（2）有腎陰不足見癥（腰膝酸軟、男子遺精、女子月經不調）。（3）有陰虛火旺見癥（骨蒸潮熱、消瘦盜汗、舌紅少苔等）。4.審證要點:久咳痰血、腰膝酸軟、遺精與陰虛證共見。2/6/2023中醫(yī)診斷學(十)肝腎陰虛證

１、概念---指肝腎陰虛、陰不制陽、虛熱內擾所表現(xiàn)的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

眩暈耳鳴，健忘，失眠多夢，目澀、脅部隱痛，口燥咽干，腰膝酸軟，女子經少，男子遺精舌紅少苔，脈細弦數3、病種舉例——脅痛、遺精等2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有肝腎陰虛，失于濡養(yǎng)見癥（頭暈目眩、耳鳴健忘、腰膝酸軟、脅痛）。（2）有陰虛火旺見癥（五心煩熱、顴紅盜汗、舌紅少苔，脈細數）。4.審證要點：腰膝酸軟，遺精、耳鳴、脅痛及虛熱證共見。2/6/2023中醫(yī)診斷學(十一)肝脾不調證

（肝郁脾虛）１、概念---即由于肝失疏泄，脾失健運，肝脾不和所致的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)胸脅脹滿竄痛，喜嘆息，情緒郁抑或急躁易怒納呆腹脹，便溏不爽，腸鳴失氣，腹痛欲瀉，瀉后痛減，溏結不調舌象如常，脈弦或緩3、病種舉例——郁證、脅痛、泄瀉2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有肝失疏泄，氣機不利見癥（胸脅脹滿竄痛，情志抑郁，太息或易怒）。（2）有脾失健運見癥（納呆腹脹、便溏、腸鳴或腹痛欲瀉，瀉后痛減右大便溏結不調）。4.審證要點：腹痛腸鳴、胸脅脹滿、納少便溏。2/6/2023中醫(yī)診斷學(十二)肝膽濕熱證

１、概念---是指濕熱蘊結肝膽，疏泄功能失職所表現(xiàn)的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)

胸脅滿痛，或灼熱，或痞結，甚者身目黃而垢膩?；虬榭诳喾簮?，厭食腹脹，大便不調?；虬殛幉繚癜W,爛腫,帶下黃濁而臭尿短黃不暢，舌紅苔黃.脈滑數或弦數。3、病種舉例——眩暈，耳鳴，頭痛2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有濕熱蘊結肝膽，疏泄失職見癥（脅肋灼熱脹痛、口苦、身目發(fā)黃、寒熱往來、舌紅、苔黃膩、脈弦、滑數）。（2）有脾胃納運、升降失職見癥（厭食腹脹、泛嘔，大便不調）。（3）可見濕熱循肝經下注見癥（陰部瘙癢或腫脹，帶下色黃穢臭，小便短赤等）。4.審證要點：以右脅肋脹痛，厭食腹脹，陰部瘙癢或身目發(fā)黃及濕熱內蘊征象為審證要點2/6/2023中醫(yī)診斷學【概念辨析】

肝膽濕熱證與濕熱蘊脾證鑒別〈分析〉二者均可以出現(xiàn)面目一身俱黃，鮮如桔色的黃疸，區(qū)別在于：濕熱蘊脾證病變部位在中焦，以脘腹痞脹，嘔惡厭食，便溏不爽等運化功能障礙為主證。肝膽濕熱證以肝膽疏泄障礙，膽汁外溢的脅肋脹痛灼熱，口苦泛惡，或寒熱往來等癥狀為特征。在臨床常見濕熱蘊脾證，郁蒸肝膽而轉化為肝膽濕熱證。2/6/2023中醫(yī)診斷學(十三)肝火犯肺證１、概念:指肝經氣火上逆犯肺，而便肺失肅降所表現(xiàn)的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)胸脅灼痛，嗆咳陣作，咳引胸痛，痰黃粘稠，咳血煩熱，口苦，頭脹頭暈，面紅目赤舌紅苔黃，脈弦數3、病種舉例——咳嗽、咯血2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有肺失清肅見癥（咳嗽陣作、甚則咳血、痰黃稠粘）。（2）有肝經實火內熾見癥（胸脅灼痛、急躁易怒、頭脹頭暈、面紅目赤、口苦、脈弦數）。4.審證要點——咳嗽或咳血、胸脅灼痛、易怒及實火內熾之象。2/6/2023中醫(yī)診斷學(十四)肝胃不和證１、概念:指肝氣犯胃、胃失和降，表現(xiàn)以脘脅脹痛為主癥的證候。又叫“肝氣犯胃”、“肝胃氣滯證”。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)胃脘脹滿竄痛，噯氣，嘔逆，脹痛連脅，情緒憂郁，脈弦若氣郁化火：嘈雜吞酸，煩躁易怒，舌紅苔薄黃脈兼數

3、病種舉例——胃脘痛、嘔吐

2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有肝氣犯胃，胃失和降見癥（胃脘脹滿疼痛、呃逆、噯氣、吞酸、嘈雜）。（2）有肝氣郁滯見癥（脅肋脹痛，情志抑郁，急躁易怒，善太息）。4.審證要點——胸脅、胃脘脹痛或呃逆、噯氣為審證要點。2/6/2023中醫(yī)診斷學【概念辨析】

肝郁脾虛證與肝胃不和證的鑒別〈分析〉二者均為肝失疏泄，橫逆犯中所致，均有抑郁易怒，胸脅脹痛及納少的癥狀。不同之處:肝郁脾虛以脾失健運為主，故以腹痛腸鳴，腹瀉不爽為主癥。肝胃不和證是以胃失和降為主，故以脘脹、嘔惡、呃逆、噯氣、嘈雜等胃氣上逆為主癥。2/6/2023中醫(yī)診斷學(十五)寒滯胃腸證(P198)１、概念--是指胃氣不足，受納、腐熟功能減弱，以致胃失和降所表現(xiàn)的證候。2、臨床表現(xiàn)：(主癥)脘腹急痛并作，喜溫惡冷，口淡不渴偏于胃：嘔吐清稀，吐后痛緩偏于腸：腹瀉清稀，瀉后痛緩，或便秘，甚則面色青白，形寒肢冷苔白潤，脈緊3、病種舉例——腹痛、胃脘痛2/6/2023中醫(yī)診斷學3.辨證分析要點：（1）有胃氣虧虛、和降失職見癥（胃脘隱痛或痞脹、喜按、不思飲食、時作噯氣）。（2）有氣虛、機理減退見癥（氣短、神疲、倦怠、懶言、脈弱等）。4.審證要點：胃失和降與氣虛證共見。2/6/2023中醫(yī)診斷學(十六)食滯胃腸證(P199)１、概念---即由于食停胃腸，阻滯腑氣所致的病癥2、臨床表現(xiàn)：(主癥)脘腹脹滿，疼痛，按之不舒，惡聞食臭，舌苔厚濁脈滑實偏于胃：暖腐吞酸，嘔吐酸餿，吐后脘舒偏于腸：矢氣酸臭，腹瀉不爽，便味腐臭，瀉后腹適3、病種舉例——胃脘痛、傷食、腹痛2/6/2023中醫(yī)診斷學本章小結

臟腑辨證是臨床各科的診斷基礎，是辨證體系中的重要組成部分。簡言之，臟腑辨證是以臟腑為綱，對疾病進行辨證。

臟腑生理功能及其病理變化是臟腑辨證的理論依據，故熟悉各臟腑的生理功能及其病變特點，是臟腑辨證的基本方法。

2/6/2023中醫(yī)診斷學

病因病性辨證是臟腑辨證的基礎，二者之間有著相互交織的“縱”“橫”關系，臨床既可按臟腑病位為綱，區(qū)分不同的病因病性，也可在辨別病因病性的基礎上，再根據臟腑的病理特點，從而確定臟腑病位。

此外，在進行臟腑辨證時，要從整體觀角度分析臟腑病變所屬證候，以便全面而正確地判斷病情。2/6/2023中醫(yī)診斷學

病案分析

1.朱XX，男，48歲，干部。心悸，短氣，乏力1年?；颊呒韧眢w欠佳，近1年來自覺心悸，胸悶，自購補藥數種后效果不顯。最近心悸發(fā)作頻繁，神疲乏力，上樓時提氣不上，稍事活動則汗出、氣短，心悸加重。舌質淺淡，舌苔薄白，脈虛無力。要求：（1）作出病情分析；（2）提出臟腑辨證。2/6/2023中醫(yī)診斷學辨證結果:心氣虛證病情分析:患者以心悸、胸悶為主癥,可知病位在心;病人既往身體欠佳,近1年來神疲乏力,氣短,自汗,脈虛元力,是氣虛的表現(xiàn)。綜上所述,故辨證為心氣虛證。2/6/2023中醫(yī)診斷學

2.董某,女,21歲,學生。自述近兩月來時感心悸頭暈,寐少夢多,記憶力減退,伴月經量少色淡。望其面色淡白無華,舌質色淡脈象細弱。請作出臟腑辨證,并進行病機分析。

2/6/2023中醫(yī)診斷學

辨證:心血虛證。分析:心悸、寐少、夢多、健忘:心血不足,心本臟及心神失養(yǎng)。

頭暈面白:心血虧虛,血不上濡頭面。

月經量少色淡:血液虧虛,沖任失充。

舌淡脈細弱:心血不足,舌脈不充。2/6/2023中醫(yī)診斷學

3.錢XX，男，57歲，教授。反復發(fā)作咳喘六年，加重1月。自訴喘咳6年，每年冬春加重，某醫(yī)院診斷為慢性支氣管炎。此次咳喘發(fā)作已有月余，不欲飲食，氣少懶言，時有氣不接續(xù)之感。工作后喘咳明顯加重，更覺疲勞，雖已服四環(huán)素、喘息定等，但療效甚微。查：慢性病容，呼吸稍促，舌質淡嫩，舌苔薄白，脈緩無力。要求：（1）病情分析（含病位、病性）；（2）作出辨證。2/6/2023中醫(yī)診斷學辨證:病性為氣虛,肺氣虛證。分析:患者反復發(fā)作咳嗽氣喘,其病位在肺；病己6年之久,且伴有少氣懶言,納少氣短,舌質淡嫩,脈緩無力,其病性為氣虛,故本證為肺氣虛證。肺氣不足,故有氣不接續(xù),動則更甚；四環(huán)素、喘息定等祛邪而不扶正,故治后療效甚微。2/6/2023中醫(yī)診斷學4.張某,男,65歲。癥見眩暈耳鳴多夢,腰膝酸軟無力,脅脅隱痛,五心煩熱盜汗。舌紅少苔,脈細數。請作出臟腑辨證,并進行病機分析。

2/6/2023中醫(yī)診斷學辨證:肝腎陰虛證。分析:腰膝酸軟:肝腎陰虛,腰膝失養(yǎng)。脅脅隱痛:肝腎陰虛,脅肋失養(yǎng)。眩暈耳鳴,失眠多夢:肝腎陰虛,頭竅失養(yǎng)。舌紅少苔脈細數:肝腎陰虛,虛陽上亢之象。2/6/2023中醫(yī)診斷學

5.李某,男，29歲。自述遺精早泄已2年，每月10余次，伴見頭暈耳鳴、健忘、心煩少寐，驚悸多夢，腰酸膝軟，五心煩熱，潮熱盜汗，口咽干燥，舌紅少苔，脈細數。要求:提出辨證方法提出辨證結果作出病情分析2/6/2023中醫(yī)診斷學辨證方法:臟腑辨證辨證結果:心腎不交證

病情分析:久患遺泄,為相火妄動，擾動精室，精關失固,則遺泄頻作；腎陰虧于下，心火亢于上，水火失濟，心神不得安寧故見心煩少寐，驚悸多夢；腎陰虧虛，骨髓不充，腦髓失養(yǎng)，則見頭暈耳鳴，健忘；腎虧腰膝失養(yǎng)則見腰膝酸軟；虛火內熾則潮熱盜汗，五心煩熱，虛火上炎，口津缺乏，失于滋潤，則口咽干燥。舌紅少苔，脈細數為陰虛