業(yè)務學習急性胰腺炎課件

急性胰腺炎

（AcutePancreatitis）

十二病區(qū)業(yè)務學習講授目的和要求1.掌握本病各種類型的臨床特點、診斷要點及治療措施2.熟悉本病的并發(fā)癥、鑒別診斷及預防3.了解本病的病因及發(fā)病機制主要內容概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療病因和發(fā)病機制膽石，微小結石嵌頓→膽汁十二指腸反流膽酸高脂、高蛋白質飲食→胃酸、CCK分泌乙醇刺激胰腺分泌十二指腸疾病蛋白栓形成

Oddi括約肌痙攣胰腺分泌阻斷

胰酶激活、釋放胰管阻塞結石、狹窄、腫瘤溶酶體酶釋放入胞質缺血、損傷低灌注胰腺腺泡損傷內分泌與代謝障礙髙鈣、糖尿病、妊娠感染細菌、病毒、寄生蟲藥物其他、原因不明病因：1、膽道疾病2、過量飲酒和暴飲暴食3、十二指腸液反流4、創(chuàng)傷5、其它胰腺保護機制

酶少量胰腺分泌酶原大部分均以無活性的形式存在酶原存在于腺上皮細胞的以磷脂酶包圍的酶原顆粒中胰腺質實、胰液、血液中均存在一些抑制劑以拮抗過早活化的蛋白分解酶胰泡上皮的酶原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活胰實質與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓Oddi括約肌，胰管括約肌均可防止返流發(fā)病基礎：胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理性胰蛋白酶抑制物質↓機制：胰腺消化酶激活胰腺自身消化發(fā)病機制病理急性水腫型：多見，約占90%，表現(xiàn)為胰腺腫大、質地結實。胰腺周圍可有少量脂肪壞死。顯微鏡下見間質充血、水腫和炎癥細胞浸潤，可見少量脂肪壞死，無明顯胰實質壞死和出血急性壞死型：少見，病情嚴重。胰實質壞死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死。可見鈣皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管損傷，部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。易出現(xiàn)膿腫、假性囊腫和瘺管形成臨床表現(xiàn)腹痛：胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴膽囊炎膽石癥部位：上腹正中或偏左，放射至腰背部

性質：鈍痛、刀割樣（持續(xù)性）時間：輕癥3～5天，重癥時間更長惡心、嘔吐及腹脹寒戰(zhàn)高熱、休克、黃疸（發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死—高熱）低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血管擴張、血管抑制因子、感染和出血水電解質及酸堿平衡紊亂其他：急性呼衰和ARDS、急性腎功衰、心力衰竭和心力失常、胰性腦?。ㄒ认侔阂陨?點加消瘦乏力）癥狀體

征急性水腫性胰腺炎—腹部體征較輕，腹脹、局部腹肌緊張、壓痛，無全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少急性出血壞死型胰腺炎—體征明顯,重病容,煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快并可出現(xiàn)下列情況：并

發(fā)

癥局部并發(fā)癥：

膿腫2～3周假性囊腫3～4周全身并發(fā)癥：多器官功能衰竭①ARDS：肺灌注不足，肺泡毛細血管壁受損，血管擴張,

通透性增加，微血管血栓形成②急性腎功衰：約占25%，死亡率達80％原因：低血容量、休克和微循環(huán)障礙③心律失常和心衰：血灌不足，心肌收縮差，心搏出量下降，中毒性心肌炎④消化道出血（急性胃黏膜病變）⑤敗血癥及真菌感染⑥DIC⑦胰型腦病⑧慢性胰腺炎和糖尿病實驗室和其他檢查白細胞計數(shù)：中性↑、核左移淀粉酶測定：血AMS：6～12h↑，24h達高峰，48h開始，3～5天尿AMS：12～14h↑，48h達高峰，1～2周胸腹水AMS

（超過正常3倍確診，高低與癥狀不成正比）血鈣↓、血糖↑淀粉酶、內生肌酐清除率比值：（Cam/Ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶×血肌酐/尿肌酐×100%）

正常1%～4%，胰腺炎時可增加3倍

同工酶（淀粉酶）：

胰型淀粉酶↑，胰腺炎唾液型淀粉酶↑，腮腺炎、口腔疾病血清脂肪酶測定：24～72h↑，>1.5U，持續(xù)7～10天生化檢查：血糖↑，>10mmol/L反映胰腺壞死

TBIL、AST、LDH↑ALB示預后不良低鈣血癥：<2mmol/L,壞死型高甘油三酯血癥低氧血癥急性壞死性胰腺炎。CT增強掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū)

急性壞死性胰腺炎CT平掃示胰腺彌漫型增大，邊緣模糊A級：正常胰腺B級：胰腺腫大C級：胰腺周圍炎癥累及周圍脂肪組織D級：胰腺腫大伴滲液至腎周圍前間隙E級：滲液超過兩個間隙，如腎周圍前間隙及小網(wǎng)膜囊

A、B、C三級病死率低，D、E級病死率達30％～50％增強動態(tài)CT掃描提示D、E級影像，增強掃描胰腺顯像普遍增強，仍考慮間質性胰腺炎，如增強的影像呈斑塊狀或成片或完全不增強，則考慮為壞死性胰腺炎CT診斷標準

診斷標準水腫型：癥狀、體征、血、尿AMS、B超、CT重癥急性胰腺炎（除水腫型胰腺炎癥狀外）：器官衰竭局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征，Cullen征，腹水器官衰竭休克收縮壓——<90mmHg肺功能不全——PaO2≤60mmHg腎功能不全——肌酐>177μmol/L胃腸出血——>500ml／24hDIC低鈣血癥重型急性胰腺炎的臨床病理生理鑒別診斷消化性潰瘍穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死腎絞痛闌尾炎治療內科治療原則減少胰腺胰液分泌防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn)

（四）營養(yǎng)支持在SAP治療中的作用營養(yǎng)支持包括腸外和腸內營養(yǎng)支持1、完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持的目的在于：（1）在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營養(yǎng)素，維持營養(yǎng)狀態(tài)（2）避免對胰腺外分泌的刺激（3）預防或糾正營養(yǎng)不良，改善免疫功能2、適時給予腸內營養(yǎng)有助于維護腸黏膜結構和屏障功能，減少胃腸道內細菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率

腸內營養(yǎng)（EN）

一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應由TNP向EN過渡1、腸內營養(yǎng)劑的類型自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調節(jié)性制劑、特殊配方、纖維2、給予途徑

（1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管（2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺目前強調盡早腸內營養(yǎng)（五）抗生素選擇亞胺培南或喹諾酮類＋甲硝唑（六）改善胰腺的微循環(huán)丹參注射液

抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐

可補充血容量，更能改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官灌注，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生大黃承氣湯可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位，具有抗菌作用（七）膽源性胰腺炎：內鏡下Oddi括約肌切開術（EST）

ERCP治療（八）血液濾過或透析治療外科治療診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時壞死型胰腺炎經(jīng)內科治療無效胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術解除梗阻時預后及預防急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥水腫型1周內恢復，不留后遺癥壞死型病情重而兇險，病死率高部分遺留不同程度的胰功能不全，極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺子绊戭A后的因素：年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣及各種并發(fā)癥預防：積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食處理原則1、手術治療2、非手術治療：禁食和胃腸減壓、補液和防休克、營養(yǎng)支持治療、解痙鎮(zhèn)痛、抑制胰腺分

常見護理診斷、目標及護理措施術前：

1、焦慮和恐懼：與病人對癌癥的恐懼、擔心治療效果和預后有關。

目標：患者恐懼感減輕，能配合治療護理。

措施：①熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及作息時間。②評估患者恐懼的原因。③多與患者交談，了解其心理狀況，給予心理支持，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關。

目標：患者疼痛減輕

措施：①禁食、胃腸減壓。以減少胰液的分泌，減輕對胰腺及周圍組織的刺激。②觀察疼痛的程度、性質、發(fā)作的時間、誘因及緩解的相關因素。③遵醫(yī)囑予解痙鎮(zhèn)痛藥。④協(xié)助病人變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以緩解疼痛。⑤使用胰酶抑制藥物。

3、體液不足的危險：予滲出、出血、嘔吐、禁食有關。目標：患者體液得以維持平衡。

措施：①密切觀察病人生命體癥、意識狀態(tài)、皮膚黏膜溫度和色澤。②準確記錄24h出入量。③早期建立2條靜脈通路，補充水電解質、膠體。④如病人出現(xiàn)煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降、少尿或無尿時提示發(fā)生休克，立即通知醫(yī)生。同時備好搶救物品。

常見護理診斷、目標及護理措施術后：1、生命體征改變的可能目標：患者生命體征平穩(wěn)。措施：①嚴密觀察病情變化，多功能監(jiān)護儀監(jiān)護，監(jiān)測BP、R、Pq1/2h一次，平穩(wěn)后改q2h，血氧飽和度≥96％予吸氧，氧流量3升/分。②給予合適、舒適的體位，保持各引流管有效引流。③觀察傷口敷料情況，如潮濕及時更換。④注意觀察患者有無腹痛腹脹、有無肛門排氣排便。2、舒適的改變：疼痛與手術創(chuàng)傷，放置引流管有關。目標：患者疼痛減輕，感覺舒適。措施：①麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后予半臥位。②妥善固定各類引流管，防止其移動致切口牽拉痛。③指導病人在翻身、深呼吸或咳嗽時，用手按壓傷口部位減輕疼痛。④給病人聽音樂、加強交流，以分散注意力，減輕疼痛。⑤必要時予止痛藥應用。

3、引流效能低下目標：保持各引流管有效引流措施：①術后六小時，生命體征平穩(wěn)后改半臥位，并經(jīng)常更換體位，有利于引流，促使感染局限化。②保持各引流管引流通暢，并觀察各引流液的顏色、性質、量。③定期更換引流袋，妥善固定各引流袋，防止管道扭曲受壓、滑脫。4、有皮膚完整性受損的危險：與膽管梗阻致皮膚黃疸及術后膽汁滲漏有關。目標：患者皮膚完整，無破損措施：①告知病人，不可用手抓撓皮膚，防止抓破皮膚，可以用手輕拍皮膚來減輕瘙癢感。②保持皮膚清潔：用溫水清洗皮膚，以減少瘙癢。③瘙癢嚴重者，可遵醫(yī)囑給予外用藥物。④保持引流管周圍皮膚，引流管口如有膽汁滲出者，應及時更換敷料，局部用氧化鋅軟膏涂抹，以保護皮膚。

5潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖異常目標：患者并發(fā)癥得到預防，及時發(fā)現(xiàn)和處理措施：①妥善固定引流管，防止引流管滑脫。②保持引流通暢，并定時擠捏。③加強觀察：術后病人出現(xiàn)腹腔引流管引出膽汁樣液體，常提示發(fā)生膽瘺，引出無色透明液體考慮胰瘺，明顯的腹痛、腹脹等腹膜炎癥狀引出糞汁樣或輸入的腸內營養(yǎng)液時考慮腸瘺，應立即匯報醫(yī)生。并進行相應的處理。6.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與嘔吐、禁食、胃腸減壓和大量消耗有關目標：病人營養(yǎng)得到補充、營養(yǎng)狀況得以維持措施：①觀察病人營養(yǎng)狀況。②禁食期間給予營養(yǎng)支持、必要時供給腸內營養(yǎng)。③加強腸內外營養(yǎng)液輸注護理。④無不良反應，逐漸過渡到全腸內營養(yǎng)和經(jīng)口進食。開始少量米湯或藕粉，再逐漸增加營養(yǎng)，限制高脂肪膳食。

出院指導1、飲食指導：合理飲食，忌暴飲暴食，進低脂膳食。保證熱量，嚴格戒煙酒、限茶、咖啡、辛辣刺激性食物，伴有糖尿病者按糖尿病飲食。2、心理護理3、治療膽道疾病4、因胰腺內分泌不足而表現(xiàn)為糖尿病的病人，應遵醫(yī)囑用降糖藥，如果行胰腺全切者。終身注射胰島素，定時監(jiān)測血糖和尿糖。5、加強自我觀察，40歲以上注意對胰腺的檢查。6、化療病人定期化療、復診。1.急性胰腺炎的常見病因有哪些？2.胰腺炎病人有哪些表現(xiàn)時應按重癥胰腺炎處置？3.如何評價血尿淀粉酶在診斷急性胰腺炎中的價值？4.簡述急性胰腺炎的鑒別診斷。5.急性胰腺炎的內科綜合性治療措施包括哪些內容？復習思考題相關護理問題1、胰液的成分及作用？胰腺腺泡分泌的無色無臭呈堿性的液體，成分：水、碳酸氫鹽、多種消化酶。胰液作用：中和進入十二指腸的胃酸，使腸粘膜免受強酸侵蝕，為小腸內多種消化酶提供堿性環(huán)境、多種消化酶對食物右消化作用。2、急性胰腺炎定義？胰腺分泌的消化酶被激活后消化自身胰腺及其周