醫(yī)學(xué)7年制外科營養(yǎng)課件

第九章外科營養(yǎng)歷史回顧

1967年Dudrick和Wilmore通過小狗的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，經(jīng)腔靜脈輸高熱量與氮源可促進(jìn)動物生長發(fā)育，并在小兒外科病人中應(yīng)用成功外科營養(yǎng)：由于外科醫(yī)師是臨床營養(yǎng)支持的先驅(qū)，故稱為---臨床營養(yǎng)包括腸外營養(yǎng)（PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），是指由腸外或腸內(nèi)補(bǔ)充病人需要的營養(yǎng)，氨基酸、脂肪、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等，均系中小分子營養(yǎng)素組成現(xiàn)代營養(yǎng)支持不再是單純共給營養(yǎng)的療法、而是治療疾病的措施之一，如：腸外樓、炎性腸道疾病等第一節(jié)外科病人的代謝變化（一）饑餓時(shí)的代謝變化機(jī)體對代謝進(jìn)行調(diào)整,不太重要的逐步減緩或停止、僅維持與生命關(guān)聯(lián)的代謝

1、饑餓過程中，體內(nèi)的代謝變化都是神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)解下進(jìn)行

2、長期饑餓時(shí)，脂肪進(jìn)一步動員，經(jīng)肝代謝產(chǎn)生大量酮體，血中酮體升高，大腦等組織逐漸適應(yīng)以酮體作為能源，減少了糖的需要量，從而減少了肌蛋白的分解

3、肌釋放的氨基酸減少，乳酸和丙酮酸成為肝中糖原異生的主要原料

4、肌蛋白分解減少，尿素氮排出減少

5、肌釋放的谷氨酰胺主要被腎攝取，通過糖異生合成葡萄糖，而脫下的氮以氨的形式隨尿排出，以改善酮癥引起酸中毒

第一節(jié)外科病人的代謝變化（二）手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體代謝的影響

1、機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)促分解代謝激素分泌增多，如：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等，而胰島素的分泌減少或正常，致糖原分解和糖異生均增加，出現(xiàn)高血糖

2、由于血液循環(huán)中兒茶酚胺直接抑制胰島β細(xì)胞以及腎清除增加等多種因素，致體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，葡萄糖的利用障礙

3、體內(nèi)分解激素增加致機(jī)體蛋白質(zhì)分解加劇，骨骼肌等組織釋放出氨基酸，其中支鏈氨基酸（BCAA）是肝外氧化供能的氨基酸第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測（一）臨床指標(biāo)

1、身高與體重身高可用以估算營養(yǎng)需求量；體重可以直接評定營養(yǎng)狀態(tài)

2、機(jī)體脂肪儲存脂肪組織是機(jī)體儲存能量的主要組織，可通過測量肱三頭肌皮膚褶折厚度來計(jì)算測量方法：略正常參考值：男性8.3mm;女性15.3mm

重度營養(yǎng)不良：較正常減少35%-40%

中度營養(yǎng)不良：較正常減少25%-34%

輕度營養(yǎng)不良：較正常減少24%

第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測（一）臨床指標(biāo)

3、機(jī)體肌肉儲存可測量上臂肌周經(jīng)來判斷測定部位：與上述的肱三頭肌皮膚褶折厚度相同臂肌圍（cm）：臂圍經(jīng)（cm）-肱三頭肌皮膚褶折厚度（cm）Ⅹ3.14第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測（二）實(shí)驗(yàn)室檢測

1、內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況：主要的營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)之一，半衰期短的蛋白質(zhì)，能在營養(yǎng)支持的短期內(nèi)發(fā)生改變，而半衰期長的蛋白質(zhì)代表體內(nèi)較恒定的蛋白質(zhì)情況。清蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白纖維連接蛋白

前白蛋白：半衰期短、特異性高的特點(diǎn)，與病人的營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后明顯相關(guān)，可以作為判斷病人營養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標(biāo)第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測（二）實(shí)驗(yàn)室檢測

3、氮平衡測定：監(jiān)測營養(yǎng)支持效果的有效方法，可動態(tài)反映蛋白質(zhì)和能量平衡，也可用于了解機(jī)體代謝的情況正?？诜嬍城闆r下，氮排出量=尿中尿素氮+4.0g（4.0g=皮膚丟失0.5g+糞便丟失1.0~1.5g+尿中為測定的蛋白分解終產(chǎn)物2.0g）凱氏定氮的方法測定,氮平衡=氮攝入量[靜脈輸入氮量或口服蛋白質(zhì)（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4.0g）；食物中的蛋白質(zhì)每6.25g含1.0g氮，在營養(yǎng)支持的病人，糞便中氮量僅0.5g第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測

（二）實(shí)驗(yàn)室檢測

4、尿3-甲基組氨酸：肌原纖維蛋白的分解產(chǎn)物，不再參與蛋白質(zhì)的合成而100%經(jīng)尿排出。尿中3-甲基組氨酸的排出量增加，說明肌蛋白仍處于分解狀態(tài)，既能表示因能量不足蛋白質(zhì)仍在分解，也可以提示病人仍處于應(yīng)激狀態(tài)。當(dāng)應(yīng)激狀態(tài)減輕，或機(jī)體進(jìn)入合成狀態(tài)，尿中3-甲基組氨酸的排出量減少，故也可以作為應(yīng)激程度的敏感指標(biāo)

5、人體組成分析生物電阻抗法（BIA）：利用多個(gè)頻率電阻抗可以準(zhǔn)確評價(jià)總體水、細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液，適用于成人和兒童的測量第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測（三）營養(yǎng)不良的診斷①蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良：營養(yǎng)良好的病人患嚴(yán)重疾病時(shí)，因應(yīng)激狀態(tài)下的分解代謝和營養(yǎng)素的攝取不足，導(dǎo)致血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白降低，細(xì)胞免疫與總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也降低，但人體測量數(shù)值（體重/身高、肱三頭肌皮膚褶折厚度、上臂肌圍）正常②蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-能量攝入不足而逐漸消耗肌組織與皮下脂肪。表現(xiàn)為體重下降，人體測量數(shù)值及肌酐身高指數(shù)均較低，但血清清蛋白維持在正常范圍③混合型營養(yǎng)不良：由長期營養(yǎng)不良而表現(xiàn)有上述兩種營養(yǎng)不良的某些特征，是一種非常嚴(yán)重、危及生命的營養(yǎng)不良第三節(jié)營養(yǎng)物質(zhì)的需要量嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人營養(yǎng)支持的原則：

1、支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成

2、減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白的熱量由脂肪乳劑供給

3、每日蛋白質(zhì)的供給增至2~3g/kg4、每日提供的非蛋白熱量與氮的比率不超過418KJ(100Kcal):1.0g第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法營養(yǎng)支持的方法分為腸外與腸內(nèi)，選擇的依據(jù)：

1、病人的病情是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食，如胃腸道穿孔等

2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需求

3、病人的胃腸功能是否紊亂，

4、病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌，如心衰、腎功能障礙等腸內(nèi)營養(yǎng)途徑：口服、鼻胃管、空腸造口等完全腸內(nèi)營養(yǎng)：病人所需的全部營養(yǎng)素完全經(jīng)胃腸道供給，適用于胃腸道功能正常或有部分功能的病人腸外營養(yǎng)途徑：腔靜脈或周圍靜脈完全腸外營養(yǎng)：病人所需的全部能量與氮量從胃腸外供給，也含有供給病人全部營養(yǎng)素第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法選擇營養(yǎng)支持方法的原則：

1、腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)

2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)

3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)

4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營養(yǎng)

5、營養(yǎng)支持時(shí)間較長應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法

2、能源的選擇（1）葡萄糖：最符合人體生理上的要求，體內(nèi)代謝成CO2和H2O，放出能量，有些器官和組織（如中樞神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞）必須依賴葡萄糖供能。每日需100~150克嚴(yán)重應(yīng)激狀況下的病人，特別是合并有多器官功能障礙或衰竭者，使用大量高滲葡萄糖作為單一的能源會產(chǎn)生有害的結(jié)果：

a、靜息能量消耗增加

b、CO2產(chǎn)生過多

c、脂肪肝綜合癥

d、高血糖和高滲性并發(fā)癥

e、去甲腎上腺素分泌增多及其所致的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)

f、機(jī)體脂肪增多，而蛋白質(zhì)持續(xù)分解

g、抑制體內(nèi)有限的糖異生***對高代謝器官衰竭者，葡萄糖的輸注不應(yīng)超過4mg/(kg.min)第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法

2、能源的選擇（2）脂肪：是一種提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸的較理想靜脈制劑，其作用特點(diǎn)：

a、所含熱量高，氧化1g脂肪提供37.62kjb、可提供機(jī)體必需脂肪酸和甘油三脂，維持機(jī)體脂肪組織的恒定

c、脂肪乳劑的滲克分子濃度與血液相似，對靜脈壁無刺激。可經(jīng)周圍靜脈輸入，極少發(fā)生高滲綜合癥和血栓性靜脈炎等副反應(yīng)

d、脂肪作為脂溶性維生素的載體，有利于人體吸收利用脂溶性維生素，并可減少脂溶性維生素的氧化

e、脂肪乳劑無利尿作用，亦不自尿和糞中失去第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法脂肪乳劑甘油三脂按組成的脂肪酸碳鏈長度分為長鏈甘油三脂（LCT）和中連甘油三脂（MCT）

LCT：進(jìn)入線粒體內(nèi)代謝需借助肉毒堿；創(chuàng)傷、感染等多種因素及其病理生理改變到限制肉毒堿水平，導(dǎo)致LCT的代謝和利用障礙；以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，致機(jī)體免疫功能下降

MCT：進(jìn)入線粒體內(nèi)代謝不需要借助肉毒堿；不含必需脂肪酸

*目前提倡使用1：1的LCT/MCT混合液*脂肪所供給的能量占總能量的30~50%為合適*我國成人脂肪乳劑的常用量為1~2g/kg第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法（二）腸內(nèi)營養(yǎng)

2、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類

a、要素制劑（又稱化學(xué)成分明確制劑）：是由單體物質(zhì)氨基酸或蛋白質(zhì)水解物、葡萄糖、脂肪、多種維生素和礦物質(zhì)、微量元素組成。既能為人體提供必需的熱能和營養(yǎng)素，又無須消化即可直接或接近直接吸收和利用

b、非要素制劑：整蛋白或游離大分子蛋白質(zhì)為氮源，滲透壓接近等滲，口感較好，適于口服亦可鼻飼，使用方便、耐受性強(qiáng)的特點(diǎn)，適用于胃腸功能較好的病人

c、組件制劑（也稱不完全制劑）：僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，它可對完全制劑補(bǔ)充或強(qiáng)化；也可用兩種或兩種以上組件構(gòu)成配方，以適合病人的特殊需要。主要包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件

d、特殊治療用制劑：根據(jù)疾病的不同特點(diǎn)給予病人個(gè)體化的營養(yǎng)支持，如肝功能衰竭制劑、腎病專用制劑等第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法（二）腸內(nèi)營養(yǎng)

3、腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的選擇

a、評定病人的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)需求量，如高代謝狀態(tài)的病人應(yīng)選擇高能量類型

b、根據(jù)病人的消化能力，確定配方中營養(yǎng)物質(zhì)的形式，如消化功能受損（胰腺炎）或吸收功能障礙（廣泛場切除）的病人可能需要簡單、易吸收的配方(如水解蛋白、肽或氨基酸等）

c、應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑，如直接輸入小腸的營養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲的配方

d、應(yīng)考慮病人對某些營養(yǎng)物質(zhì)過敏或不能耐受

第四節(jié)營養(yǎng)支持的方法（二）腸內(nèi)營養(yǎng)

4、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑有口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空腸造口、經(jīng)內(nèi)鏡胃（腸）造口等，常用的有：（1）鼻胃插管喂養(yǎng)途徑優(yōu)點(diǎn)：胃的容量大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于各種營養(yǎng)液的輸入缺點(diǎn)：有反流及吸入氣管的危險(xiǎn)（2）空腸造口喂養(yǎng)途徑優(yōu)點(diǎn)：較少發(fā)生液體飲食反流而引起的嘔吐和誤吸；EN支持與胃十二指腸減壓可同時(shí)進(jìn)行；喂養(yǎng)管可長期放置；病人能同時(shí)經(jīng)口攝食；病人無明顯不適，機(jī)體和心理負(fù)擔(dān)小，活動方便

空腸造口有兩種方法：空腸穿刺插管造口和空場切開插管造口第五節(jié)營養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治（一）腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治

2、代謝性并發(fā)癥最常見的是糖代謝紊亂，其它有電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失衡、氮質(zhì)血癥等糖代謝紊亂嚴(yán)重者可發(fā)生高糖高滲非酮性昏迷，其發(fā)生的原因：輸入的總糖量或單位時(shí)間內(nèi)輸入的糖過多；病人原有糖尿病或隱性糖尿病；應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)糖異生增加，并出現(xiàn)胰島素阻抗現(xiàn)象；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)糖異生；病人有肝疾病或肝功能障礙，體內(nèi)糖的利用受限病人接受TPN支持時(shí)應(yīng)注意：逐步調(diào)解輸入液中葡萄糖的濃度和輸入速度，監(jiān)測血糖水平在4.4~6.7mmol/L；改變能源的結(jié)構(gòu)，以脂肪乳劑提供30~50%的非蛋白能量；加強(qiáng)臨床監(jiān)測，觀察水、電解質(zhì)的出入平衡狀態(tài)；適當(dāng)補(bǔ)充外源性胰島素，促進(jìn)葡萄糖的利用和轉(zhuǎn)化；若發(fā)現(xiàn)高糖滲透性利尿作用明顯而采取相應(yīng)措