醫(yī)院感染控制新進(jìn)展課件

2010-07醫(yī)院感染隨著醫(yī)院的誕生而產(chǎn)生，并隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展而日益嚴(yán)峻，我們對(duì)其的認(rèn)識(shí)也經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。國(guó)外醫(yī)院感染發(fā)生率一般3~17%，其中美國(guó)為5%，英國(guó)為7.5%，比利時(shí)為10%，瑞典17%。國(guó)內(nèi)報(bào)道醫(yī)院感染的發(fā)生率為5~18%。醫(yī)院感染不僅增加了患者的病死率，而且使患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用大大增加，造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失。因此，控制醫(yī)院感染得到了普遍的關(guān)注與相關(guān)機(jī)構(gòu)的高度重視。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院一、醫(yī)院感染控制的目的與重要性：1、通過對(duì)發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)的感染，開展監(jiān)測(cè)、控制工作，旨在最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)病率，減少并發(fā)癥，促進(jìn)疾病康復(fù)，縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用，針對(duì)暴發(fā)流行防患于未然。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院3、醫(yī)院感染威脅到醫(yī)院工作人員的健康：（1）醫(yī)院是病原微生物聚集的地方；（2）難以避免經(jīng)常要接觸患者污染的體內(nèi)物質(zhì)；（3）環(huán)境污染嚴(yán)重：空氣、物體表面、器械的污染；（4）刺傷、割傷習(xí)以為常，經(jīng)常受到微量經(jīng)血傳播疾病危險(xiǎn)的威脅；（5）為病人進(jìn)行侵入性診療操作，如器械消毒滅菌不嚴(yán)、醫(yī)源性感染的威脅在所難免。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院4、醫(yī)院感染暴發(fā)事件舉例：1998年：深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名住院病人手術(shù)切口的龜型分支桿菌感染；2001年：某醫(yī)院兒科心臟手術(shù)后18例肺炎克雷伯氏桿菌血液感染；2003年SARS國(guó)家損失幾個(gè)億；2005年12月：安徽省宿州市市立醫(yī)院發(fā)生10例接受白內(nèi)障手術(shù)治療的患者眼球醫(yī)源性感染，其中9名患者單側(cè)眼球被摘除的惡性醫(yī)療損害事件；長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院2008年9月：西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，8名新生兒死亡；山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院發(fā)生患者因血液透析感染丙肝的事件47名患者進(jìn)行血液透析，20名患者感染丙肝；2009年3月：天津薊縣婦幼保健院院內(nèi)感染致5名患兒死亡事件；2009年12月：安徽霍山醫(yī)院血液透析致多人感染丙肝

，正在接受調(diào)查整改。醫(yī)院感染管理的好壞，涉及到一個(gè)醫(yī)院生死存亡的問題，甚至?xí)绊懙缴鐣?huì)安定團(tuán)結(jié)問題！長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院二、醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素：不同年齡階段、基礎(chǔ)疾病、科室或醫(yī)院，醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素有所不同?？偟膩碚f，目前比較一致的醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素包括：①病原體：目前引起醫(yī)院感染的病原體種類越來越多，優(yōu)勢(shì)菌不斷變遷，真菌感染日趨嚴(yán)重；②大量使用侵入性診療操作：正成為醫(yī)院外源性、內(nèi)源性感染的主要危險(xiǎn)因素；③不合理使用抗生素：致多重耐藥菌不斷出現(xiàn)；④年齡：嬰幼兒、60歲以上的老人是醫(yī)院感染的高危人群；⑤基礎(chǔ)疾?。菏褂眉?xì)胞毒性和免疫抑制藥物等；⑥消毒、隔離、滅菌管理制度不嚴(yán)格：如一次性醫(yī)療用品重復(fù)使用等。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院三、醫(yī)院感染控制存在的主要問題：1、抗生素的濫用可導(dǎo)致耐藥菌株的增加：目前抗菌藥物在使用上普遍存在著不同程度的不合理現(xiàn)象，如過度預(yù)防性用藥，聯(lián)合用藥和較多地使用昂貴抗生素等。這樣不僅不利于控制感染而且可能增加發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性。據(jù)美國(guó)疾病控制預(yù)防中心報(bào)道，美國(guó)的內(nèi)科醫(yī)生每年大約開出100萬張的抗生素處方，而其中大約50%都屬不合理使用。目前，我國(guó)大部分醫(yī)院對(duì)抗菌藥物的使用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于衛(wèi)生部對(duì)抗生素使用率的指令性要求（低于50%）。進(jìn)一步加強(qiáng)抗生素的合理使用，將是目前改善醫(yī)院感染現(xiàn)狀的一個(gè)重要方面。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院2、手衛(wèi)生一直是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的一種簡(jiǎn)單而有效的方法，但醫(yī)護(hù)人員的洗手依從性仍然非常低：醫(yī)療環(huán)境中的污染無處無時(shí)不在，所有的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)均離不開手的服務(wù)，手的污染隨時(shí)隨地發(fā)生，不衛(wèi)生的手可能是“罪惡”之手，手衛(wèi)生不良的雙重傷害——害人害己。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院3、消毒、隔離、滅菌管理制度未落實(shí)：：在實(shí)施各種診療、護(hù)理過程中，操作不規(guī)范、醫(yī)療用具消毒技術(shù)、無菌操作方法、醫(yī)療廢物處理不當(dāng)都是造成醫(yī)院感染的重要途徑。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院4、大量使用侵入性診治手段：各種侵入性診治手段，如內(nèi)鏡、泌尿系導(dǎo)管、動(dòng)靜脈插管、人工氣道機(jī)械通氣、體外穿刺、牙鉆和監(jiān)控儀器探頭等，因?yàn)橄静粡氐谆蚴中g(shù)操作過程中的污染，極易導(dǎo)致臨床感染。有專家對(duì)10所醫(yī)院胃鏡室現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，胃鏡、活檢鉗、消毒劑消毒滅菌合格率僅為81，82%，導(dǎo)管相關(guān)感染已成為醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院四、醫(yī)院感染控制的新進(jìn)展：醫(yī)院感染控制的新理念：“零感染”、“零寬容”源自“本世紀(jì)偉大的管理思想家”、“品質(zhì)大師中的大師”、“零缺陷之父”、“一代質(zhì)量宗師”菲利普.克勞士比“零缺陷”、“質(zhì)量免費(fèi)”理論。（他走過的路成為質(zhì)量人的標(biāo)桿；他說過的話激勵(lì)無數(shù)質(zhì)量斗士披荊斬棘、奮勇向前；他開辦的質(zhì)量學(xué)院如今依然是質(zhì)量人的黃埔軍校；他是我們時(shí)代質(zhì)量的符號(hào)。）長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院“零寬容”是一種文化、一個(gè)目標(biāo)、一種態(tài)度、一項(xiàng)追求，即不再認(rèn)可醫(yī)院感染存在有某一基準(zhǔn)發(fā)病率，并滿足于這個(gè)層面，而是要朝”零感染”努力，對(duì)待每一例醫(yī)院感染均要認(rèn)為是不應(yīng)該發(fā)生，一旦發(fā)生，則要追查原因，分析感染產(chǎn)生的相關(guān)因素之間的關(guān)系，全方位、大幅度控制醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并采取積極有效的前瞻性預(yù)防控制措施。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院1、醫(yī)院感染的常見病原菌及其控制措施相關(guān)進(jìn)展：（1）細(xì)菌：①金黃色葡萄球菌是醫(yī)院感染的重要病原菌之一。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）作為醫(yī)院感染的革蘭氏陽(yáng)性菌的代表，其嚴(yán)重的耐藥性已對(duì)醫(yī)院感染的控制造成了極大的威脅。調(diào)查顯示，在國(guó)內(nèi)，MRSA除對(duì)萬古霉素尚無耐藥外，對(duì)其他抗生素的耐藥率均很高，對(duì)β—內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和喹諾酮類等耐藥率均大于80%。在美國(guó)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中對(duì)萬古霉素中度耐藥的金黃色葡萄球菌（VISA）、對(duì)萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（VRSA）和異型VRSA都有過報(bào)道。這些跡象都表明，VISA將來會(huì)更常見，合理使用糖肽類抗生素將是遏制VISA出現(xiàn)和蔓延的重要措施。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院②銅綠假單胞菌是革蘭氏陰性桿菌，是老年、免疫低下及慢性疾病患者感染的常見病原菌之一。在美國(guó)，院內(nèi)血液銅綠假單胞菌感染的病死率為28%、ICU約48%。近年來，銅綠假單胞菌的耐藥率不斷增加，甚至還發(fā)現(xiàn)了對(duì)所有抗菌藥物均耐藥的銅綠假單胞菌，這給臨床有效控制其相關(guān)感染帶來了嚴(yán)重威脅。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院

因此，合理選用抗生素是降低其相關(guān)感染的關(guān)鍵。建議在患者用藥前盡快采集病原學(xué)標(biāo)本，據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇最有效的、足量的抗生素；同時(shí)密切監(jiān)測(cè)抗生素的敏感性變化，最大限度減少耐藥菌株的產(chǎn)生。另外，針對(duì)銅綠假單胞菌的防御機(jī)制為白細(xì)胞及黏液纖毛系統(tǒng)的局部屏障功能，預(yù)防其相關(guān)感染還應(yīng)注意以下幾方面：

縮短住院時(shí)間；慎用機(jī)械通氣；減少抗生素聯(lián)合使用；保護(hù)口咽部正常菌群；改善患者住院條件，減少病室內(nèi)病床數(shù)的設(shè)置。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院③不動(dòng)桿菌屬：是近年醫(yī)院綜合ICU肺部感染檢出率明顯增高的細(xì)菌，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降、免疫功能受損時(shí)常引起傷口感染、菌血癥、泌尿系感染及醫(yī)院獲得性肺炎等，細(xì)菌以飛沫或氣溶膠的形式交叉感染，該菌易在ICU及外科病房暴發(fā)流行，隨著臨床上碳青酶烯類抗菌藥物的大量使用，泛耐藥的不動(dòng)桿菌屬出現(xiàn)，并可通過多種機(jī)制對(duì)抗菌藥物耐藥，因此不合理用藥也是導(dǎo)致本菌感染的重要因素。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院（2）真菌：近年來，隨著廣譜抗生素、化療、放療及免疫抑制劑、激素的廣泛使用，手術(shù)及深靜脈插管等技術(shù)的開展，真菌感染的發(fā)病率逐年提高。預(yù)防醫(yī)院內(nèi)真菌感染，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：合理應(yīng)用抗生素和侵入性設(shè)備；根據(jù)酵母菌分型確定治療方案；帶有血管內(nèi)導(dǎo)管的患者如果發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)性念珠菌血癥，應(yīng)馬上撤掉導(dǎo)管；接受異體骨髓移植的患者，應(yīng)在中性粒細(xì)胞減少期預(yù)防性使用抗真菌藥物。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院（3）病毒：根據(jù)傳播途徑可將病毒院內(nèi)感染分為四類：①引起胃腸道感染的病毒主要是經(jīng)糞-口途徑傳播，感染控制的重點(diǎn)應(yīng)針對(duì)污染物品的接觸和手衛(wèi)生。②引起呼吸道感染的病毒主要是通過空氣或污染的手部傳播，感染控制的重點(diǎn)是預(yù)防空氣播散和直接接觸，部分高危人群應(yīng)注射疫苗。③引起發(fā)疹性疾病的病毒，主要是通過呼吸道分泌物、糞便、尿液和皮膚破損處傳播。這些患者要嚴(yán)格隔離。④引起血源性感染的病毒，常見的有HBV、HCV、HIV等：感染控制的重點(diǎn)是采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院

對(duì)超級(jí)細(xì)菌MRSA、不動(dòng)桿菌、VREESBLs、銅綠假單胞菌感染的“零寬容”

主動(dòng)篩查：快速監(jiān)測(cè)

積極隔離：包括疑似病例的隔離

就地消滅：包括環(huán)境消毒3、重視手衛(wèi)生：手污染是造成醫(yī)院感染重要傳播途徑。手的消毒是防止醫(yī)院感染的重要舉措之一。常規(guī)要求是在各項(xiàng)操作前后按衛(wèi)生部洗手六步法，使用肥皂或洗手液及流動(dòng)水洗手，但由于護(hù)理工作量大、時(shí)間緊迫，常達(dá)不到要求，在手沒有明顯污染時(shí)可使用快速手消毒劑代替洗手。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院4、嚴(yán)格消毒、隔離、滅菌管理，規(guī)范操作流程：（1）操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)規(guī)程，為患者做治療護(hù)理的器械要求做到一人一用一消毒，使用過的器械物品應(yīng)及時(shí)清洗、消毒或滅菌，定期更換和保養(yǎng)?；颊叱鲈汉笞龊媒K末消毒工作，清除污染。積極學(xué)習(xí)消毒、滅菌新進(jìn)展，改進(jìn)每一項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)都應(yīng)以科研結(jié)論為基礎(chǔ)。香港瑪麗醫(yī)院通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)非密閉留置導(dǎo)尿的感染率大于密閉時(shí)的感染率（5%），因此規(guī)定在留置導(dǎo)尿時(shí)要保證管道的密閉，引流袋接頭要用單向通道，不允許逆流，打開接頭放尿時(shí)要執(zhí)行無菌操作，操作時(shí)戴手套，用酒精棉球消毒接口處。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部通告WS310.1-2009《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》WS310.2-2009《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》WS310.3-2009《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》2009年4月1日發(fā)布2009年12月1日正式實(shí)施長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院

CSSD清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范

診療器械、器具和物品處理的基本原則遵循的重點(diǎn)原則“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”即“將病人的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均視為具有傳染性”根據(jù)這一原則“所有污染器材應(yīng)視為具有傳染性”技術(shù)操作程序應(yīng)符合“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的理念，符合“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的措施長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院（2）證實(shí)有效的感染控制措施：①呼吸機(jī)相關(guān)肺炎：床頭抬高、保暖、室內(nèi)通風(fēng)；棄用鎮(zhèn)靜劑；早期拔管；控制胃酸；深靜脈血栓的預(yù)防；②外科手術(shù)切口感染的預(yù)防：熟練的外科操作技術(shù)；短的手術(shù)時(shí)間；術(shù)前不剃毛；術(shù)前治愈其他部位感染；控制血糖；防止手術(shù)野污染；避免休克和嚴(yán)重失血；圍手術(shù)期合理用藥。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院（3）正確處理醫(yī)療廢物及一次性醫(yī)療用品：應(yīng)按現(xiàn)有的管理?xiàng)l例結(jié)合本院工作實(shí)際對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行規(guī)范處理，可有效地控制病原菌的擴(kuò)散，切斷其傳播途徑。對(duì)一次性醫(yī)療用品使用后必須毀形，并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用；一些醫(yī)院在處理污衣時(shí)使用防滲、可水解的污衣袋，故在洗滌時(shí)可不用打開袋直接將衣物浸入洗滌容器中，浸泡數(shù)小時(shí)后衣物袋自動(dòng)溶解，既減少了人與污物的接觸，又避免了空氣污染，值得借鑒學(xué)習(xí)。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院5、減少侵入性診療手段：盡量避免長(zhǎng)期留置各種導(dǎo)管，患者最好安置在單人房間，做好空氣清潔與消毒，做好對(duì)各種醫(yī)療機(jī)械尤其是侵入性器械的消毒；對(duì)患者用過的器械進(jìn)行徹底清洗消毒或滅菌。有報(bào)道，消毒前徹底清洗內(nèi)鏡，可提高消毒劑的效果，進(jìn)一步說明了對(duì)醫(yī)療器械規(guī)范清洗、消毒或滅菌的重要性。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院6、空氣及環(huán)境消毒：醫(yī)療環(huán)境空氣消毒在控制醫(yī)源性感染中起著舉足輕重的作用。國(guó)內(nèi)近年來使用的物理消毒方法有：通風(fēng)、臭氧機(jī)消毒、空氣過濾技術(shù)、等離子空氣凈化技術(shù)、納米光催化材料等?；瘜W(xué)方法有：臭氧、甲醛、過氧乙酸、二氧化氯等，其中以層流潔凈效果最好。總之，應(yīng)以“零寬容”理念面對(duì)目前醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面存在的問題；以“零寬容”理論指導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作，必須堅(jiān)持預(yù)防為主、勤奮、踏實(shí)、認(rèn)真負(fù)責(zé)。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院五、醫(yī)院感染控制的發(fā)展趨勢(shì)：為進(jìn)一步做好醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，未來醫(yī)院感染管理上可探討與驗(yàn)證以下新思路和新方法：1、把醫(yī)護(hù)人員納入醫(yī)院感染的研究對(duì)象，建立和患者一樣的感染監(jiān)測(cè)體系，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染的研究。2、加強(qiáng)控制醫(yī)院感染技術(shù)的研究，建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機(jī)制。3、建立醫(yī)院感染專業(yè)信息平臺(tái)，及時(shí)掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)、技術(shù)指南等。4、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境、建筑的衛(wèi)生學(xué)管理。5、加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的實(shí)施，有針對(duì)性的開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。6、積極應(yīng)用新技術(shù)、新設(shè)備，如新型的易于清洗消毒的一體化內(nèi)鏡，抑菌留置導(dǎo)管，新型“三防一透”預(yù)防服等。7、新思路：停止部分醫(yī)院感染的診療費(fèi)用，讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員普遍感受壓力，真正重視病人安全，將預(yù)防醫(yī)院感染成為自覺行動(dòng)。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院總之，預(yù)防和控制醫(yī)院感染是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、維護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的一項(xiàng)重要工作。要做好這項(xiàng)工作，加強(qiáng)醫(yī)院感染控制的組織領(lǐng)導(dǎo)和知識(shí)培訓(xùn)是前提；做好醫(yī)院感染的監(jiān)控工作是重要手段；合理使用抗生素，嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，提高護(hù)理工作質(zhì)量，減少侵入性操作、嚴(yán)格消毒醫(yī)療器械，控制環(huán)境污染則是關(guān)鍵。長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院我是陳阿土

陳阿土是臺(tái)灣的農(nóng)民，從來沒有出過遠(yuǎn)門。攢了半輩子的錢，終于參加一個(gè)旅游團(tuán)出了國(guó)。