第十三講死亡道德

第十三講

死亡道德案例十涉及安樂(lè)死的法醫(yī)學(xué)鑒定案例

陳×，女，9歲，湖北省某市一小學(xué)生，于1990年3月某日與同學(xué)三人在鐵路附近揀煤渣，準(zhǔn)備做盆景的假山用，陳×不慎被快速駛過(guò)的火車(chē)造成嚴(yán)重?fù)p傷；右上肢（肱骨中段）及右下肢（股骨中段）粉碎性骨折，左下肢（股骨上段）呈開(kāi)發(fā)性骨折，以腦震蕩及創(chuàng)傷性失血性休克入某醫(yī)院外科；經(jīng)搶救后脫離危險(xiǎn)，做了右上、下肢及左下肢截肢手術(shù)，術(shù)后患兒逐漸康復(fù)。

手術(shù)治療第23天患兒體溫、脈博、呼吸均正常，并開(kāi)始用左手練習(xí)寫(xiě)字。至術(shù)后24天上午患兒突然發(fā)生死亡，死因不明，引起醫(yī)院懷疑。經(jīng)法醫(yī)解剖，并經(jīng)作者等復(fù)核，證實(shí)患兒因靜脈性空氣栓塞致死。后經(jīng)偵審調(diào)查，患兒住院后其母見(jiàn)其已嚴(yán)重殘廢，一再要求院方及外科不要進(jìn)行搶救，但院方堅(jiān)持急救。經(jīng)治療逐漸康復(fù)后，其母又向病房護(hù)士張某訴說(shuō)，要求對(duì)其女兒實(shí)施“安樂(lè)死”，得到張的同意。據(jù)其母及張某交待作案經(jīng)過(guò)：在術(shù)后第24日上午，張某先給患兒靜脈注射少量空氣，但未致死；隨后其母用毛巾捂陳×的口鼻，張某又加注射空氣30ml，迅即致死。本案審判結(jié)果：護(hù)士張某以故意殺人罪判有期徒刑15年；陳×之母判處無(wú)期徒刑。第一節(jié)死亡及死亡標(biāo)準(zhǔn)

一、對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)過(guò)程

人們對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)，受各個(gè)時(shí)期的政治、經(jīng)濟(jì)、文化條件及宗教信仰的影響。

二、死亡教育的意義

1．對(duì)臨終患者來(lái)說(shuō)，加強(qiáng)死亡教育，能幫助其正視死亡，安然離世。

2．對(duì)于患者的家屬和親人來(lái)說(shuō)，加強(qiáng)死亡教育，也是十分必要的。

3．加強(qiáng)死亡教育，有利于推進(jìn)死亡科學(xué)的研究。

4．加強(qiáng)死亡教育，有利于安樂(lè)死的普及和推廣。三、死亡標(biāo)準(zhǔn)

(一)傳統(tǒng)死亡標(biāo)準(zhǔn)：心博、呼吸、血壓的停止或消失，接著是體溫下降。(二)腦死亡標(biāo)準(zhǔn):1968年，美國(guó)哈佛大學(xué)的一個(gè)特別委員會(huì)發(fā)表的報(bào)告將死亡定義為“不可逆轉(zhuǎn)的昏迷狀態(tài)”，以取代傳統(tǒng)的“心死”概念，并提出了4條診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1．無(wú)感知和無(wú)反應(yīng)；3．反射缺如；

2．沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或呼吸；4．腦電圖平直。

(三)兩個(gè)死亡定義和標(biāo)準(zhǔn)并存：

美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)等建議美國(guó)各州采納如下條款：“一個(gè)人或(1)循環(huán)和呼吸功能不可逆停止，或(2)整個(gè)腦，包括腦干一切功能不可逆停止，就是死人。死亡的確定必須符合公認(rèn)的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)?！蹦X死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理意義

現(xiàn)代腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的確立，標(biāo)志著人們對(duì)生命和死亡有了本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。其倫理意義重大，表現(xiàn)在：（一）極大地維護(hù)了人的生命尊嚴(yán)。腦死亡的確立為真死假死的鑒別提供了科學(xué)依據(jù)，達(dá)到了維護(hù)人的生命權(quán)目的。（二）使更多的人獲得新生。腦死亡不僅帶來(lái)更文明、更進(jìn)步的死亡標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也為器官移植增添了一條現(xiàn)實(shí)通道。移植的器官?gòu)墓w上取下的時(shí)間距離供體停止呼吸和體內(nèi)循環(huán)的時(shí)間越短越好，如果在供體還留有血壓時(shí)候取出，效果最為理想。相反，時(shí)間越長(zhǎng)器官移植后的成活率越低，甚至為零。因此，采用腦死亡者器官進(jìn)行的移植手術(shù)效果最佳。（三）節(jié)省醫(yī)療資源，減少患者家屬與社會(huì)的壓力。據(jù)粗略估計(jì)，我國(guó)每年為腦死亡后的“搶救”支出的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)百億元。搶救一個(gè)“腦死亡”病人，花費(fèi)的治療費(fèi)用在一周時(shí)間里就可能達(dá)到十幾萬(wàn)元。一項(xiàng)調(diào)查顯示，ICU（特護(hù)病房）病人的費(fèi)用是普通病人的4倍，而在ICU搶救無(wú)效而死亡的病人的費(fèi)用又是搶救成活病人的2倍。而且有文獻(xiàn)資料顯示，在我國(guó)，堅(jiān)持對(duì)腦死亡者進(jìn)行搶救的都是公費(fèi)的，愿意放棄者都是自費(fèi)的。對(duì)腦死亡后毫無(wú)意義的“搶救”措施和其他一切安慰性、儀式性醫(yī)療活動(dòng)不但是一種愚昧的醫(yī)療行為，而且給國(guó)民經(jīng)濟(jì)和醫(yī)藥資源造成巨大的浪費(fèi)。搶救一個(gè)腦死亡的病人一天的費(fèi)用，可以治療上百個(gè)普通病人，把大量的資源浪費(fèi)在100%不可能救活的病人，這完全是和衛(wèi)生改革的目標(biāo)不相稱(chēng)的。另一方面，可以節(jié)省醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間、精力，讓他們?yōu)槟切└枰委熐腋邢Ｍ祻?fù)的人給予更多的治療和關(guān)照。這實(shí)際上是更實(shí)際、更有人道主義價(jià)值的醫(yī)療行為，是對(duì)患者生命權(quán)的維護(hù)。（四）體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)和社會(huì)觀念的進(jìn)步從社會(huì)價(jià)值觀念上看，實(shí)施腦死亡可以在社會(huì)上倡導(dǎo)一種新的死亡觀，一種為他人、為社會(huì)作貢獻(xiàn)的崇高價(jià)值觀。在美國(guó)，不少公民的汽車(chē)駕駛執(zhí)照上都有一個(gè)特殊標(biāo)志，其意思是，萬(wàn)一出現(xiàn)了重大交通事故導(dǎo)致死亡，他們?cè)敢饩璜I(xiàn)自己的身體、器官，供有需要的人使用，供醫(yī)學(xué)事業(yè)使用，不需要經(jīng)過(guò)他們家屬的同意。這種對(duì)死亡、尸體、器官處理的坦然態(tài)度，是科學(xué)和人道的，值得我們學(xué)習(xí)和實(shí)踐。

安樂(lè)死(euthanasia)是一個(gè)外來(lái)詞，原意是指“快樂(lè)的死亡”或“尊嚴(yán)的死亡’。它有兩層含義：一是無(wú)痛苦的死亡，安然地去世；二是無(wú)痛致死術(shù)，亦即為結(jié)束不治之癥患者的痛苦,而采取的措施。

第二節(jié)安樂(lè)死的道德問(wèn)題

一、安樂(lè)死的含義及發(fā)展現(xiàn)狀

安樂(lè)死就其形式來(lái)說(shuō)，可以分為主動(dòng)和被動(dòng)兩種:

主動(dòng)安樂(lè)死，是指根據(jù)病人及其家屬的意愿和要求，醫(yī)務(wù)人員采取某種措施，結(jié)束病人的生命，使其安然地?zé)o痛苦地死去。主動(dòng)安樂(lè)死又分為：①自愿的,自己執(zhí)行②自愿的,他人執(zhí)行③非自愿的,他人執(zhí)行

被動(dòng)安樂(lè)死，是指對(duì)那些確實(shí)無(wú)法挽救的病人，終止維持病人生命的措施，任其自行死去。

安樂(lè)死的發(fā)展現(xiàn)狀：由于生產(chǎn)力的發(fā)展，人們生活水平的提高，人們希望“好好地活著”。但是，人可以長(zhǎng)壽，但不能永生，任何人都逃脫不了“死亡”的境遇。當(dāng)一個(gè)人瀕臨死亡時(shí)，減少痛苦是每一個(gè)瀕臨死亡者的共同要求。如何才能減輕這種痛苦，安樂(lè)死在某種程度上滿(mǎn)足了人們的需要。因此，贊成安樂(lè)死的人越來(lái)越多，甚至發(fā)展成為一種特殊的人權(quán)運(yùn)動(dòng)——安樂(lè)死運(yùn)動(dòng)。1993年，荷蘭議會(huì)通過(guò)一項(xiàng)法案，規(guī)定實(shí)施安樂(lè)死仍然是一種最多可判12年監(jiān)禁的刑事犯罪，但醫(yī)生同時(shí)被告知不會(huì)因此受到起訴和懲罰。1997年，政府在調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，多達(dá)60%的安樂(lè)死案例由于醫(yī)生害怕受到追究而不敢主動(dòng)報(bào)告，在這種情況下，政府決定對(duì)有關(guān)政策進(jìn)行改革，并于1999年正式向議會(huì)提出了承認(rèn)安樂(lè)死合法的法案。2001年荷蘭通過(guò)了“安樂(lè)死”法案，這一法案的正式通過(guò)標(biāo)志著荷蘭成為世界上第一個(gè)“安樂(lè)死”合法的國(guó)家。

法案為醫(yī)生實(shí)施安樂(lè)死規(guī)定了嚴(yán)格而詳細(xì)的條件：首先，病人必須在意識(shí)清醒的狀態(tài)下自愿接受“安樂(lè)死”并多次提出相關(guān)請(qǐng)求，醫(yī)生必須與病人建立密切的關(guān)系，以判斷病人的請(qǐng)求是否出于自愿或深思熟慮，這項(xiàng)規(guī)定實(shí)際上排除了非荷蘭病人到荷蘭尋求“安樂(lè)死”的可能性；其次，根據(jù)目前的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，病人所患疾病必須是無(wú)法治愈的，而且病人所遭受的痛苦和折磨被認(rèn)為是無(wú)法忍受的，醫(yī)生和病人必須就每一種可能的治療手段進(jìn)行討論，只要存在某種醫(yī)療方案可供選擇，就說(shuō)明存在著治愈的可能；第三，主治醫(yī)生必須與另一名醫(yī)生進(jìn)行磋商以獲取獨(dú)立的意見(jiàn)，而另一名醫(yī)生則應(yīng)該就病人的病情、治療手段以及病人是否出于自愿等情況寫(xiě)出書(shū)面意見(jiàn)；第四，醫(yī)生必須按照司法部規(guī)定的“醫(yī)學(xué)上合適的方式”對(duì)病人實(shí)施“安樂(lè)死”，在“安樂(lè)死”實(shí)施后必須向當(dāng)?shù)卣畧?bào)告。

澳大利亞于1995年5月25日在其北部地區(qū)通過(guò)《晚期病人權(quán)利法》，1996年7月1日生效。由于反對(duì)意見(jiàn)太大，僅有4人實(shí)現(xiàn)了安樂(lè)死愿望，1997年3月25日，該法案被推翻。美國(guó)自1977年以來(lái)，有38個(gè)州通過(guò)了《死亡權(quán)力法案》，要求醫(yī)生尊重病人的安樂(lè)死愿望。但到目前為止，“安樂(lè)死”在美國(guó)大部分地區(qū)仍屬于非法行為，只有俄勒岡州于1994年通過(guò)了一項(xiàng)法律，允許內(nèi)科醫(yī)生在特定條件下協(xié)助病人自殺。從1994年至今，美國(guó)共有43人在醫(yī)生的幫助下進(jìn)行了安樂(lè)死。其他國(guó)家如荷蘭的鄰國(guó)比利時(shí)，自從佛蘭芒自由民主黨和綠黨于1999年上臺(tái)執(zhí)政以來(lái)，政府就一直致力于將“安樂(lè)死”合法化。二、安樂(lè)死的倫理分析

(一)支持派觀點(diǎn)

一些學(xué)者從人權(quán)的觀點(diǎn)出發(fā)，贊成安樂(lè)死。其理由是：

1．人總是要死的，每個(gè)人都有生和死的權(quán)利。在世時(shí)，都希望生活幸福，更希望長(zhǎng)壽，但死亡又是每一個(gè)人自身發(fā)展的必然歸宿。既然死亡是不可避免的，當(dāng)一個(gè)人患了現(xiàn)時(shí)醫(yī)療技術(shù)難以醫(yī)治的疾病，各種藥物和其他措施都無(wú)法改變病人死亡的趨勢(shì)時(shí)，病人是十分痛苦的。此時(shí)，根據(jù)病人的愿望和家屬的要求，實(shí)施安樂(lè)死既可以減輕病人的痛苦，也有利于家庭的幸福。這是符合人道主義原則的。

2．“人類(lèi)尊嚴(yán)”是最高的，它也存在于人類(lèi)選擇控制結(jié)束自己的生命過(guò)程中。因此，安樂(lè)死，應(yīng)當(dāng)和晚婚、節(jié)育、優(yōu)生、優(yōu)育、健康、長(zhǎng)壽等文明一樣，作為人類(lèi)生產(chǎn)文明化的一個(gè)環(huán)節(jié)。

3．一個(gè)人患了某種“絕癥”，精神上是十分痛苦的，即使花費(fèi)相當(dāng)?shù)拇鷥r(jià)，都不能改變其死亡的結(jié)果。讓其痛苦地活著，使用各種措施維持毫無(wú)意義的生命，實(shí)際上是對(duì)資源的巨大浪費(fèi)。安樂(lè)死的實(shí)行就可以將有限的資源合理地使用于急需之處，有利于社會(huì)的穩(wěn)定和發(fā)展。

4．安樂(lè)死的推廣和普及是社會(huì)文明化的一個(gè)重要標(biāo)志。當(dāng)物質(zhì)文明和精神文明發(fā)展到一定的高度，人們必然要擺脫原始愚昧狀態(tài)，不但要求過(guò)著幸福生活，而且即使到臨近死亡時(shí)，也要求擺脫死亡帶來(lái)的恐懼和痛苦，安然地離開(kāi)人世。（二）反對(duì)派觀點(diǎn)

1．安樂(lè)死是違背人道主義原則的。生命是神圣的，任何人都有生的權(quán)利。只要一個(gè)人即使是瀕臨死亡的病人不對(duì)社會(huì)或他人產(chǎn)生威脅或惡果，都不能采取措施促使其死亡，否則就是不人道的。安樂(lè)死雖然可以減輕人們?yōu)l臨死亡的痛苦，但是越接近死亡，人們求生欲越強(qiáng)。因此，安樂(lè)死是否反映了病人的愿望是難以確定的。

2．安樂(lè)死是一種變相殺人，是“慈善殺人”。醫(yī)務(wù)工作者的崇高職責(zé)是救死扶傷，應(yīng)給人以生，而不能促使人死亡。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)已經(jīng)能夠制造符合安樂(lè)死的醫(yī)學(xué)臨床標(biāo)準(zhǔn)，安樂(lè)死也有可能造成一種醫(yī)院內(nèi)外勾結(jié)，蓄謀殺人。這也是我國(guó)安樂(lè)死遲遲不能立法的重要原因之一。

3．就安樂(lè)死的對(duì)象來(lái)看是腦死或不可逆轉(zhuǎn)昏迷的病人或死亡已不可避免、治療甚至飲食都使之痛苦的病人，也就是在現(xiàn)在看來(lái)得了某種“絕癥”、“頑癥”的病人，這是不科學(xué)的。因?yàn)殡S著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，一些所謂的“絕癥”會(huì)被攻破。如果對(duì)這些患了現(xiàn)在看來(lái)是絕癥的病人實(shí)施安樂(lè)死，實(shí)際上是剝奪了這些病人繼續(xù)生存的權(quán)利和機(jī)會(huì)。同時(shí)，對(duì)這些人實(shí)行安樂(lè)死，人們不再去攻克一些疑難病，勢(shì)必影響醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

4．安樂(lè)死不符合我國(guó)的法律。在我國(guó)，只有法律部門(mén)才有量罪結(jié)束人的生命的權(quán)利，其他任何部門(mén)都沒(méi)有這個(gè)權(quán)利。（三）區(qū)別對(duì)待的觀點(diǎn)

1．那些確實(shí)患有現(xiàn)時(shí)看來(lái)是“絕癥”的病人，自身感到十分痛苦，又自愿要求采取一些措施結(jié)束生命的，對(duì)其可以實(shí)行積極（主動(dòng)）安樂(lè)死。

2．有些患者雖無(wú)治愈希望，但其本人有強(qiáng)烈的求生欲望，則不能放棄治療，不能實(shí)施安樂(lè)死。對(duì)于這些病人，有的家屬為了減輕負(fù)擔(dān)或不愿看到病人痛苦的情形，要求對(duì)病人實(shí)行安樂(lè)死，醫(yī)生應(yīng)尊重病人的意愿，不實(shí)行安樂(lè)死，患者愿意痛苦地活著就讓他活下去。

3．對(duì)自愿的安樂(lè)死也要采取慎重的態(tài)度，要有充分的證據(jù)，如患者已不能恢復(fù)健康且極度痛苦，結(jié)束生命確實(shí)對(duì)患者有利，確實(shí)又是最好時(shí)機(jī)等，否則就不能給以安樂(lè)死。這樣做可以避免錯(cuò)誤，為搶救患者留有余地。三、我國(guó)實(shí)施安樂(lè)死應(yīng)注意的問(wèn)題

(一)安樂(lè)死遇到的難題

1．死亡究竟何時(shí)發(fā)生?難以判斷。2.如果病人和家屬都同意安樂(lè)死，那么由誰(shuí)來(lái)執(zhí)行?3.安樂(lè)死涉及到諸多學(xué)科和領(lǐng)域，社會(huì)輿論壓力大，如果沒(méi)有法律保障，就難以實(shí)施。(二)在我國(guó)實(shí)施安樂(lè)死應(yīng)注意以下問(wèn)題：

1．繼續(xù)加強(qiáng)安樂(lè)死的研究和宣傳，更新死亡觀念，使人們充分認(rèn)識(shí)安樂(lè)死的意義。2．慎重地做好臨床診斷工作，準(zhǔn)確判定病人是否是安樂(lè)死的對(duì)象。3．在實(shí)施安樂(lè)死時(shí)，要絕對(duì)尊重病人意愿。4．加強(qiáng)安樂(lè)死的立法，使之有法可依。三、死亡文明的轉(zhuǎn)折點(diǎn)1、拒絕死亡：非理智的選擇

醫(yī)學(xué)自從誕生之日起，就一直被視為“生人之術(shù)”“活人性命”與死亡抗衡的的職業(yè)。無(wú)論何時(shí)何地、何種情況，醫(yī)學(xué)在死亡面前只有一種選擇，即不惜一切代價(jià)的反對(duì)死亡。即使是病人進(jìn)入了不可逆轉(zhuǎn)的死亡狀態(tài)階段，醫(yī)學(xué)也要采取“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”的策略，與死亡抗衡到底。從表面上來(lái)看，這集中地體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人道主義精神，但是，從本質(zhì)上來(lái)看，對(duì)具體的病人來(lái)說(shuō)并非如此。

這里我們不妨借助德國(guó)哲人貝克勒等所著《向死而生》一書(shū)對(duì)馬丁之死的描述來(lái)加以說(shuō)明：“馬丁一生下來(lái)就是殘廢，8歲起癱瘓。他跑遍了診所和醫(yī)院，整天同輪椅、氧氣瓶、聽(tīng)診器打交道。當(dāng)他的膝蓋發(fā)癢時(shí)，自己卻搔不得，要請(qǐng)別人代勞。他在床上不能翻身。如果想變換位置，也得請(qǐng)人幫助。馬丁不久前死了，年僅14歲。他死得非常痛苦，是慢性窒息。他在生命終結(jié)時(shí)受苦很多，以至于我要懇求您，上帝，請(qǐng)結(jié)束他的生命吧！縮短他的痛苦吧！許多人，其實(shí)所有認(rèn)識(shí)并喜歡馬丁的人都懇請(qǐng)您這么做。您終于使他擺脫了痛苦。上帝啊，我要向您發(fā)問(wèn)，這個(gè)目光友善溫馨可愛(ài)的孩子為什么要經(jīng)受如此長(zhǎng)久的痛苦呢？”這個(gè)問(wèn)題提得好，如果不是借助醫(yī)學(xué)手段，不是醫(yī)學(xué)的努力，馬丁的痛苦就不會(huì)維持這么長(zhǎng)久。這個(gè)問(wèn)題對(duì)我們的啟示是：醫(yī)學(xué)的舉措不僅要追求動(dòng)機(jī)的善良性，還要追求后果的人道性。在臨床死亡中愚昧地絕對(duì)反對(duì)死亡是不明智的做法。

2、聽(tīng)任死亡：放棄治療的倫理缺陷

臨床死亡中的一個(gè)常見(jiàn)類(lèi)型是聽(tīng)任死亡。聽(tīng)任死亡是指病人所患的疾病使其進(jìn)入瀕死亡狀態(tài)，無(wú)論采取任何醫(yī)學(xué)手段都毫無(wú)效果，無(wú)法阻礙死亡的降臨時(shí)，不再進(jìn)一步加以醫(yī)療干涉，允許處于疾病晚期的臨終病人自然死亡(natutaldeath)。

當(dāng)今，在我國(guó)的醫(yī)療實(shí)踐中聽(tīng)任死亡的臨床死亡形式，在不同地區(qū)的醫(yī)院里和不同等級(jí)的醫(yī)院里日益增多。一方面是人們對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)正在發(fā)生轉(zhuǎn)變；另一方面這種臨床死亡既滿(mǎn)足了垂死者的需要，又避免了法律責(zé)任的追究。聽(tīng)任死亡的做法與絕對(duì)反對(duì)死亡的做法相比，雖然在理性上進(jìn)了一大步，但是在倫理上卻是存在著極大缺陷。這種倫理學(xué)上的缺陷主要表現(xiàn)在：它雖然可以從客觀上縮短臨終病人的疼痛時(shí)限，但是它卻缺乏醫(yī)學(xué)人道主義的臨終關(guān)懷。絕大多數(shù)聽(tīng)任死亡的病人都是在無(wú)可奈何的心身痛苦中死去，聽(tīng)任死亡缺乏倫理味。

3、接受死亡：死亡文明的轉(zhuǎn)折點(diǎn)

接受死亡是人類(lèi)用理智戰(zhàn)勝情感，用勇氣戰(zhàn)勝軟弱的體現(xiàn)；是人類(lèi)用千百年來(lái)一直逃避的目光第一次理性地正視人的生命的終點(diǎn)。

在死亡已成為不可避免的實(shí)踐面前，無(wú)論是臨終病人或是其家屬或是醫(yī)務(wù)人員，在經(jīng)歷了反對(duì)死亡和聽(tīng)任死亡的選擇之后，現(xiàn)在正在走向接受死亡的選擇。

在我國(guó)一家腫瘤醫(yī)院的副主任醫(yī)師說(shuō)，許多癌癥晚期病人骨瘦如柴，奄奄一息，他們不得不承受難以忍受的劇烈疼痛。這個(gè)時(shí)候，所有的止痛藥在肆虐的病魔面前已無(wú)能為力。有的病人疾呼