高血糖危象指南詳解版

中國(guó)高血糖危象的診斷與治療指南CHINAGUIDELINEFORHYPERGLYCEMICCRISIS陸菊明解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）與高血糖高滲綜合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正規(guī)治療中也可能發(fā)生DKA和HHS隨著我國(guó)糖尿病患病人數(shù)的增長(zhǎng)，高血糖危象常見(jiàn)于門(mén)診和急診，尤其是基層醫(yī)院高血糖危象可以是兒童、老年糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，誤診誤治會(huì)導(dǎo)致較高的死亡率流行病學(xué)DaveJ,etal.PractDiabetesInt,2004,21:149–153.WangZH,etal.DiabetMed,2008,25:867–870.CentersforDiseaseControlandPrevention.NationalHospitalDischargeSurvey(NHDS)./nchs/about/major/hdasd/nhds.htm[accessed1.20.2009].FishbeinHA,etal.NationalInstituteofHealth;1995.p.283–91.陳雪峰,等.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,

2008,7:525-528.英國(guó)和瑞典1型糖尿病患者的DKA年發(fā)生率分別為13.6和14.9/1000名患者1,2，美國(guó)因DKA的住院率在過(guò)去十年內(nèi)上升了30%3糖尿病住院的患者中約1%會(huì)并發(fā)HHS4在華西醫(yī)院1996-2005年間內(nèi)分泌科住院糖尿病患者因急性并發(fā)癥入院的具體原因中，DKA最常見(jiàn)，占70.4％5誘因DelaneyMF,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm,2000,29:683-705.誘因舉例糖尿病新發(fā)/控制不佳/治療中斷/胰島素泵故障急性疾病感染/心肌梗死/急性胰腺炎/腹部嚴(yán)重疾病/腦血管意外/嚴(yán)重?zé)齻?腎衰藥物噻嗪類(lèi)利尿劑/β-受體阻滯劑/苯妥英鈉/糖皮質(zhì)激素/地達(dá)諾新/順鉑（Cisplatinum），L-門(mén)冬酰胺（L-asparaginase）/生長(zhǎng)激素抑制激素/靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液（Hyperalimentation）藥物濫用酒精/可卡因DKA及HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)血漿有效滲透壓=2*（血[Na]+血[K])+血糖DKAHHS輕度中度重度血糖（mmol/L）>13.9>13.9>13.9>33.3mmol/L動(dòng)脈血pH7.25-7.307.00~<7.24<7.00>7.30血清HCO3-（mmol/L）15-1810~<15<10>18尿酮*陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性微量血酮*陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性微量血漿有效滲透壓?可變的可變的可變的>320mOsm/kg陰離子間隙?>10>12>12<12精神狀態(tài)清醒清醒/嗜睡木僵/昏迷木僵/昏迷高血糖危象的治療補(bǔ)液胰島素補(bǔ)鉀補(bǔ)堿磷酸鹽治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低死亡率。DKA及HHS的補(bǔ)液治療確定補(bǔ)液程度輕度脫水心源性休克0.9%NaCI1L/h血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)評(píng)估血Na+濃度血Na+正常血Na+降低0.45%NaCI250-500ml/h，同時(shí)輸入0.9%NaCl，取決于脫水程度0.9%NaCI250-500ml/h取決于脫水程度嚴(yán)重血容量降低血Na+升高高血糖危象時(shí)建議補(bǔ)液速度

時(shí)間補(bǔ)液量第1小時(shí)1000-1500ml（視脫水程度可酌情增加至2000ml）第2小時(shí)1000ml第3-5小時(shí)500-1000ml/小時(shí)第6-12小時(shí)250-500ml/小時(shí)DKA及HHS的胰島素治療胰島素靜脈輸注（重癥DKA患者）靜脈輸注（DKA和HHS）0.1U/kg胰島素靜推0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注0.1U/kg/h胰島素持續(xù)靜脈輸注若血糖第1h未下降10%，則給予0.14U/kg胰島素靜推后繼續(xù)先前的速度輸注若血酮以0.5mmol/h速度降低，血糖達(dá)到11.1mmol/L時(shí)，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，使血糖保持在8.3-11.1mmol/L，直至DKA緩解DKA血糖達(dá)到16.7mmol/L時(shí)，靜脈常規(guī)胰島素減至0.02-0.05U/kg/h，血糖保持在13.9-16.7mmol/L，直至患者清醒HHS若血酮降低速度<0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h*DKA及HHS的補(bǔ)鉀治療鉀優(yōu)先補(bǔ)鉀暫不補(bǔ)鉀，每2h監(jiān)測(cè)一次K+濃度在每升液體中加入1.5-3.0gKCl保持血鉀濃度在4-5mmol/L確定腎功能尚可（尿量>50ml/h）K+<3.3mmol/LK+>5.2mmol/LK+=3.3-5.2mmol/LDKA及HHS的補(bǔ)堿治療碳酸氫鹽pH<6.9pH≥6.9NaHCO38.4g加KCl0.8g，溶于400ml無(wú)菌用水中，以200ml/h靜脈輸注2h無(wú)需補(bǔ)碳酸氫鹽每2小時(shí)重復(fù)一次，直至pH>7.0；每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血K+DKA及HHS的磷酸鹽治療大多數(shù)DKA患者無(wú)磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，對(duì)心衰、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度<0.3mmol/L者應(yīng)給磷酸鹽。如需要，可4.2-6.4g磷酸鉀加入輸液中。鑒于氯化鉀過(guò)量會(huì)導(dǎo)致高氯性酸中毒，建議給予鉀鹽(2/3KCl,1/3K3PO4)治療。在磷酸鹽治療過(guò)程中須監(jiān)測(cè)血鈣。高血糖危象的并發(fā)癥治療低血糖：因DKA治療過(guò)程中患者通常不會(huì)表現(xiàn)出虛弱出汗、緊張、饑餓及心動(dòng)過(guò)速等低血糖表現(xiàn)，必須每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖以防止低血糖的發(fā)生。低血鉀：為防止低鉀血癥的發(fā)生，當(dāng)血鉀濃度降至5.2mmol/L之后，確實(shí)有足夠尿量的前提下，應(yīng)開(kāi)始補(bǔ)鉀。腦水腫：癥狀：意識(shí)障礙、昏睡、難以喚醒及頭痛。神經(jīng)功能減退迅速，表現(xiàn)為躁動(dòng)、二便失禁、視乳頭改變、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸停止。以下預(yù)防措施可能會(huì)降低高?；颊甙l(fā)生腦水腫的危險(xiǎn)：對(duì)于易發(fā)腦水腫的高滲患者要逐漸補(bǔ)充所丟失的鹽及水分(滲透壓的下降速度不得大于3mOsm/kg/H2O/h)，當(dāng)DKA患者血糖下降到11.1mmol/L及HHS患者血糖達(dá)到16.7mmol/L時(shí)，要增加葡萄糖輸注。在HHS，血糖水平應(yīng)保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高滲狀態(tài)、神經(jīng)癥狀得到改善、患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止。血栓：低分子量肝素可預(yù)防血栓形成，血栓形成高?；颊呖深A(yù)防性使用。DKA及HHS緩解后治療當(dāng)DKA及HHS緩解時(shí)即可過(guò)渡至常規(guī)胰島素皮下注射。為避免高血糖及酮癥酸中毒的復(fù)發(fā)，在開(kāi)始皮下注射后仍需維持靜脈輸注胰島素1-2小時(shí)。若患者未進(jìn)食，繼續(xù)靜脈輸注胰島素及補(bǔ)液治療。既往已診斷糖尿病的患者，以發(fā)生DKA前的胰島素劑量繼續(xù)治療。對(duì)于胰島素初治患者，首先給予胰島素0.5-0.8U/kg/天，通常為人胰島素（NPH和/或常規(guī)胰島素）2-3次/天。目前，推薦T1DM患者采用基礎(chǔ)胰島素追加餐時(shí)胰島素。高血糖危象的預(yù)防院外測(cè)定血糖、血酮可早期識(shí)別酸中毒的發(fā)生，有助于家庭指導(dǎo)胰島素治療并預(yù)防DKA而住院。對(duì)糖尿病患者及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行有關(guān)糖尿病護(hù)理知識(shí)的教育，以預(yù)防高血糖危象的發(fā)生。不可擅自中斷胰島素治療。出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，出現(xiàn)高血糖危象誘因時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖及血酮。建議意識(shí)障礙的重癥患者快速檢測(cè)血糖及血酮以便及時(shí)篩查發(fā)現(xiàn)高血糖危象患者。血酮監(jiān)測(cè)的意義DKA最關(guān)鍵的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血酮值，尿酮體檢測(cè)簡(jiǎn)便且靈敏度高，是目前國(guó)內(nèi)診斷DKA的常用指標(biāo)。但其主要的局限是留取樣本有時(shí)有困難，導(dǎo)致診斷時(shí)間的延誤，且特異性較差，假陽(yáng)性率高，導(dǎo)致后續(xù)許多不必要的檢查若條件允許，診斷DKA時(shí)應(yīng)采用血酮檢測(cè)。此外，對(duì)臨床需急診處理的DKA患者推薦血酮床旁監(jiān)測(cè)（如便攜式血酮儀）作為治療監(jiān)測(cè)的手段監(jiān)測(cè)血酮值可評(píng)估治療的有效性血酮下降決定了DKA的緩解，因此，監(jiān)測(cè)血酮值可評(píng)估治療的有效性。當(dāng)血酮值<0.3mmol/L，靜脈血pH>7.3，同時(shí)患者可以進(jìn)食，則可轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療。MAP方案MAPMonitor監(jiān)測(cè)Assess評(píng)估Prescribe處方對(duì)DKA患者進(jìn)行床旁血酮監(jiān)測(cè)，根據(jù)評(píng)估監(jiān)測(cè)的血糖血酮值及其它指標(biāo)，進(jìn)行相應(yīng)的處理血酮快速檢測(cè)無(wú)疑是最簡(jiǎn)單快速準(zhǔn)確的方法氣相色譜法生化分析法尿酮試紙法血酮試紙法測(cè)定β羥丁酸??即時(shí)顯示血酮水平???顯示定量結(jié)果???準(zhǔn)確，抗干擾??價(jià)格便宜??床邊即時(shí)檢測(cè)???MAP根據(jù)血酮值評(píng)估治療有效性血酮下降決定了DKA的緩解，因此，監(jiān)測(cè)血酮值可評(píng)估治療的有效性。當(dāng)血酮值<0.3mmol/L，靜脈血pH>7.3，同時(shí)患者可以進(jìn)食，則可轉(zhuǎn)為皮下胰島素治療。MAPMAP方案

未確診DKA的住院患者監(jiān)測(cè)（Monitoring）評(píng)估（Assessment）處方（Prescription）血糖（BG）

13.9mmol/l高血糖評(píng)估當(dāng)前的胰島素方案，考慮增加胰島素的用量BG連續(xù)檢測(cè)13.9mmol/l(250mg/dl)高血糖持續(xù)狀態(tài)考慮增加胰島素的用量血酮（BK）正常值:<0.6mmol/l正常無(wú)需額外處理BK水平:0.6-1.5mmol/l若1小時(shí)內(nèi)略有升高，則重新評(píng)估確保胰島素用量正常，并持續(xù)監(jiān)測(cè)BK水平:1.5-3.0mmol/l考慮為酮癥，開(kāi)始臨床治療給予短效/快速起效的胰島素BK水平:>3.0mmol/l考慮為酮癥酸中毒，開(kāi)始臨床治療實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù):pH,碳酸氫鹽,陰離子間隙,BG,血漿滲透壓，鉀離子濃度惡心/出現(xiàn)神經(jīng)癥狀嘔吐+/-靜脈補(bǔ)液MAPMAP方案

確診DKA的住院患者監(jiān)測(cè)（Monitoring）評(píng)估（Assessment）處理（Prescription）血糖（BG）

13.9mmol/l高血糖評(píng)估當(dāng)前的胰島素用量血酮（BK）正常值:<0.6mmol/l正常無(wú)需額外處理BK水平:0.6-1.