認知功能障礙篩查與診斷-章軍建

中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會中國健康促進基金會老年醫(yī)學發(fā)展專項基金老年人認知功能障礙

的篩查和診斷目錄認知功能障礙篩查常用神經(jīng)心理學評估量表MCI的診斷和分型癡呆的診斷和分型目錄認知功能障礙篩查常用神經(jīng)心理學評估量表MCI的診斷和分型癡呆的診斷和分型老年人認知功能障礙篩查與評估流程病史+體格檢查+篩查工具正常MCI癡呆是否記憶下降病情嚴重程度分級輔助檢查+評估工具僅記憶受損？有1個以上認知受損？單區(qū)域的遺忘型MCI多區(qū)域的遺忘型MCI單區(qū)域的非遺忘型MCI多區(qū)域的非遺忘型MCI是是否否癡呆類型ADVaDPDD/DLBFTLD其它AD：阿爾茲海默癥；VaD：血管性癡呆；PDD：帕金森病性癡呆；DLB：路易體癡呆；FTLD：額顳葉變性病史詢問認知障礙的起病時間、形式、具體表現(xiàn)和進展方式、診治經(jīng)過

及轉歸認知障礙對患者社會功能、日常能力、自理能力產(chǎn)生的影響是否伴有精神行為和人格改變，二者發(fā)生的先后順序及具體

的精神行為追問可能的誘發(fā)因素或事件現(xiàn)病史采集是否患過可能導致認知障礙的疾病，如腦血管病、腦外傷、

帕金森病等患者兒時的智力及發(fā)育情況，除外精神發(fā)育遲滯既往史采集病史詢問5體格檢查一般檢查進一步檢查HIV：梅毒和人類免疫缺陷病毒；PET：正電子發(fā)射型斷層成像；SPECT：單光子放射計算機斷層成像頭部MRI檢查（包括冠狀位海馬掃描）PET、SPECT檢查神經(jīng)影像學常規(guī)體液檢查血液中血常規(guī)、紅細胞沉率、電解質、肝腎功能、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、HIV等腦脊液常規(guī)、Tau蛋白、Aβ42檢測，基因檢測，腦組織活檢等6目錄認知功能障礙篩查常用神經(jīng)心理學評估量表MCI的診斷和分型癡呆的診斷和分型7神經(jīng)心理學評估分類神經(jīng)心理學評估認知功能精神行為癥狀日常生活和社會功能神經(jīng)心理學評估是對患者認知功能的客觀評價，有助于確立認知障礙的診斷，明確認知障礙的特征，監(jiān)測認知功能的變化常用評估量表AD8（癡呆早期篩查）量表如果以上問題，回答“是，有變化”達2項及以上，您（或您家屬）需要去醫(yī)生處就診，

并向醫(yī)生描述這種變化注意：這張篩查表不能用來診斷是否存在疾病，只能確定否需要就診檢查只有醫(yī)生能診斷阿爾茨海默病或者其他類型的癡呆，請和醫(yī)生一起來確定究竟發(fā)生了什么情況本篩查量表翻譯自GalvinJE等發(fā)表的AD8量表

10AD8中文版的信效度良好AD8中文譯本總分與CDR總體評分和CDR-SB(r=O.82,P<0.001)和CDR-SB得分(r=0.80，P<0.001)呈正相關與MMSE(r=-O.75,P<O.OOI)和CDT得分(r=-O.53,P<O.001)呈負相關鑒別認知正常者與AD患者，以≥2為認知損害的界限分值，敏感度為93.9%，特異度為76.0%；是識別早期癡呆的簡單、敏感篩查量表11Mini-Cog—易管理的簡短認知篩查量表Mini-Cog3條回憶=03條回憶=1-23條回憶=3CDT異常CDT正常癡呆無癡呆量表內容包括：3個單詞學習后接著畫鐘、畫鐘后回憶3個單詞；評分標準：畫鐘2分、3個單詞回憶3分，滿分5分（1）畫鐘測試(CDT)（2）評分方法12Mini-Cog量表能很容易地快速診斷出高癡呆風險的患者；其靈敏度99%，特異性93%，且篩查耗時短，更適用于老年癡呆癥患者Mini-Cog量表評分受語言和教育程度評分影響小Mini-Cog量表易管理、操作簡單，更適用于臨床和社區(qū)篩查Mini-Cog的靈敏度和特異性高、實用性好13MMSE—臨床應用最廣泛的認知篩查量表14MMSE量表優(yōu)缺點優(yōu)點操作簡便，耗時5～10分鐘敏感性80～90%，特異性70%～80%；重測信度0.80～0.99可作為大樣本流調篩查工具用于界定試驗人群5年隨訪研究表明：正常衰老MMSE分值↓約0.25分/年病理衰退MMSE分值↓約2-4分/年缺點沒有時間限制易受教育程度影響，文化程度較高者可能出現(xiàn)假陰性非言語項目偏少，對右半球、額葉功能障礙不敏感請補充：總分多少？？

分界值多少？不治療每年大概下降多少數(shù)值？？？15MES用于評估單區(qū)域aMCI患者時，靈敏度0.795，特異性0.828用于評估多區(qū)域aMCI患者時靈敏度0.87和特異性0.91不受教育程度的影響MES靈敏度和特異性高、信度好受試者工作特征曲線（ROC）曲線分析顯示：AUC：曲線下面積；aMCI：遺忘型認知功能障礙請補充：總分多少？？

分界值多少？不治療每年大概下降多少數(shù)值？？？17蒙特利爾認知評估量表(中文版)ZhengL,TengEL,VarmaR,etal.IntJAlzheimersDis.2012;2012:204623.MoCA信效度好MocA篩查量表可行性好，具有良好的內部一致性，Cronbach’sα系數(shù)為0.818各項目得分與總分相關系數(shù)0.5～0.9,內容效度好MoCA區(qū)別正常老人和MCI及正常老人和輕度AD的敏感度分別為90%和100%，明顯優(yōu)于MMSE(分別為18%和78%)；且特異度較好(87%)Cronbach’sa系數(shù)若大于0.8表示內部一致性極好，在0.6～0.8之間表示較好，而低于0.6表示內部一致性較差；AD：阿爾茨海默病請補充：總分多少？？

分界值多少？不治療每年大概下降多少數(shù)值？？？19精神行為癥狀評估評估患者行為障礙的知情者問卷對癡呆患者常見的10種異常行為的嚴重程度和頻率進行評估病情嚴重程度按3級評分，即輕、中、重度分別評為1，2，3；

發(fā)生頻率按4級評分；照料者的心理痛苦，按6級評分評定神經(jīng)精神癥狀問卷（NPI）涵蓋了老年人抑郁的特征，更敏感地檢查老年抑郁患者的軀體癥狀滿分30分，≤10分無抑郁癥狀，11～20分可能有抑郁癥狀，

≥21分為肯定有抑郁癥狀老年抑郁量表（GDS）NPI—評估患者行為障礙的知情者問卷(一)設計這些問題是來評估老人發(fā)病以來的行為，通常您只需回答“是”或“否”即可，所以請盡量簡單回答如果回答“否”，則進行下一測查問題如果回答“是”，則需評定過去4周內的癥狀嚴重程度和照料者苦惱程度21NPI—評估患者行為障礙的知情者問卷(二)請補充：總分多少？？

分界值多少？優(yōu)缺點GDS更敏感地檢查老年抑郁患者軀體癥狀表現(xiàn)為抑郁的評分為：回答為“否“的被認為是抑郁反映的問題：1,5,7,9,15,19,21,27,29,30回答為“是“的被認為是抑郁反映的問題：2,3,4,6,8,10,11,12,13,14,16,17,18,20,22,23,24,25,26,28請補充：總分多少？？

分界值多少？不治療每年大概下降多少數(shù)值？？？日常和社會功能評估基本日常能力（BADL）：指獨立生活所必須的基本功能，如穿衣、吃飯、如廁等工具性日常生活能力（IADL）：包括復雜的日?；蛏鐣顒幽芰?，如出訪、工作、家務能力等，

需要更多認知功能的參與日常能力包括的內容確定患者有無認知障礙或者癡呆監(jiān)測病情的進展評價治療效果制定或調整護理計劃了解患者的殘存能力，通過促進殘余能力提高生活質量日常能力評估的重要性24日常生活能力量表(ADL)ADL共有14項，包括兩部分內容1.軀體生活自理量表(PSMS)，共6項：上廁所、進食、穿衣、梳洗、行走和洗澡2.工具性日常生活能力量表(IADL)，共8項：打電話、購物、備餐、做家務、洗衣、使用交通工具、

服藥和自理經(jīng)濟所有量表請補充：總分多少？？

分界值多少？25軀體生活自理量表（PSMS）量表工具性日常生活能力量表（IADL）量表目錄認知功能障礙篩查常用神經(jīng)心理學評估量表MCI的診斷和分型癡呆的診斷和分型輕度認知功能障礙（MCI)認知功能處于正常與癡呆間的一種過渡狀態(tài)

65歲以上老年人群中患病率10%～20%，超過一半的MCI患者在５年內會進展為癡呆每年約有10%的MCI患者轉化為阿爾茨海默病（AD），MCI較健康老年人發(fā)生癡呆的比例高10倍MCI的診斷流程根據(jù)病史和某些客觀檢查如神經(jīng)心理評估篩查出MCI患者根據(jù)認知損害的特征區(qū)分MCI的臨床亞型進一步尋找可能的病因MCI的診斷標準同時滿足：患者或知情者主觀感覺有認知功能的下降客觀檢查有認知功能受損日常生活功能基本正常不符合癡呆的診斷標準.MCI的臨床分型及病因AD—抑郁ADVaD抑郁FTD——DLBVaD—病因變性性血管性精神障礙性分型aMCI單區(qū)域多區(qū)域naMCI單區(qū)域多區(qū)域范圍MCI：輕度認知功能障礙；aMCI：遺忘型認知功能障礙；naMCI：非遺忘型認知功能障礙VaD：血管性癡呆；FTD：額顳葉癡呆；DLB：路易體癡呆MCI常被認為是AD的前驅狀態(tài)，naMCI進展為非阿爾茨海默癡呆可能性更大，包括FTD或DLBMCI的篩查和診斷工具用MMSE、MoCA等神經(jīng)心理學檢查確認患者有MCI

但未達到癡呆水平，GDS可排除抑郁臨床醫(yī)生診斷時，需基于神經(jīng)心理學客觀檢查結果，并結合

患者的教育、年齡、文化背景、疾病狀況及生活社會能力

做出綜合判斷神經(jīng)心理學評估可為區(qū)分MCI的不同亞型提供幫助，有助于MCI預后判斷如果患者腦脊液中Tau/Aβ42比率上升、PET示淀粉樣斑塊陽性、MRI見海馬萎縮，該患者很可能為AD源性MCI生物標志物目錄認知功能障礙篩查常用神經(jīng)心理學評估量表MCI的診斷和分型癡呆的診斷和分型34目錄認知功能障礙篩查常用神經(jīng)心理學評估量表MCI的診斷和分型癡呆的診斷和分型癡呆的病因分型癡呆是認知功能障礙嚴重階段，對個體的社會功能、日常生活已造成明顯影響1.原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的癡呆神經(jīng)變性性癡呆(AD等)血管性癡呆炎癥性癡呆正常顱壓腦積水腦腫瘤、脫髓鞘病等2.神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導致的癡呆系統(tǒng)性疾病導致的癡呆:

甲狀腺功能低下維生素缺乏等中毒性癡呆:酒精中毒藥物慢性中毒等3.同時累及神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器的疾病導致的癡呆艾滋病癡呆綜合征梅毒W(wǎng)ilson病等老年期癡呆概念以認知障礙表現(xiàn)為核心，伴有精神行為癥狀，影響個體的社會功能、導致日常生活能力下降的一組疾病AD最為常見，約占所有癡呆類型的60%FTLD37AD的臨床特點最常見的癡呆類型隱匿起病，緩慢進行性加重，女性相對多見早期出現(xiàn)情景記憶障礙（特別是近事遺忘）可有不同程度的精神行為癥狀(BPSD)逐漸影響日常生活能力和社會功能對于不能明確原因的患者，應及時推薦至?？漆t(yī)生進行進一步診斷日常工作和功能明顯下降隱襲起病，數(shù)月-數(shù)年明確的認知功能下降的報告或者觀察早期顯著地下列任一類認知功能損害（至少還應有另一認知領域的損害）：記憶下降表現(xiàn)非記憶下降表現(xiàn)-語言障礙：

-視空間功能損害

-執(zhí)行功能損害排除CVD、DLB、FTD等的診斷標準AD診斷標準2011年美國國家衰老研究所和阿爾茨海默病學會(NIA‐AA)標準血管性認知障礙（VCI）診斷要點VC-IND伴有AD病理改變的VDVaDVCI：血管因素導致的從MCI到癡呆的一大類綜合征，發(fā)病率僅次于AD認知障礙但未達到癡呆標準認知損害被認為血管因素導致，如突然起病、階梯樣病程、斑片狀認知損害有腦血管病史和（或）影像學證據(jù)多有１個以上血管危險因素存在1個以上認知域的損害血管性事件和認知損害相關認知功能障礙多呈急劇惡化或波動性、階梯式病程VC-IND：血管性認知功能障礙非癡呆VaD：血管性癡呆多發(fā)生于卒中后3月內PDD和DLB錐體外系癥狀出現(xiàn)1年后發(fā)生的癡呆，傾向于PDD.一年原則錐體外系癥狀出現(xiàn)1年