2023年人工氣道吸痰指南(第一部分)

2023〔第一局部〕引言氣道分泌物治理是生命攸關(guān)的急救技術(shù)，特別是在人工氣道患者。重癥治療團(tuán)隊(duì)有責(zé)任確保人工氣道患者安全有效地去除分泌物。人工氣道吸痰是一種常用技術(shù)，全世界護(hù)理人員每天都在連續(xù)進(jìn)展著。吸痰過(guò)程包括[1(ETT)或氣管造口插管應(yīng)用人工氣道吸痰并非沒(méi)有潛在的并發(fā)癥。短暫的不良大事，如血氧飽和度下降、出血、血流淌力學(xué)轉(zhuǎn)變和心率轉(zhuǎn)變已有報(bào)道[2-4后果，如損害氣道黏膜[5]和醫(yī)院獲得性感染[3]。美國(guó)呼吸護(hù)理協(xié)會(huì)(AARC)在2023年公布的臨床實(shí)踐指南(CPG)就重點(diǎn)關(guān)注了這一過(guò)程[12023AARC10人工氣道的吸痰方法隨著時(shí)間的推移而變化，驅(qū)動(dòng)當(dāng)前臨床實(shí)踐的科學(xué)證據(jù)已經(jīng)進(jìn)展。因此，我們對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)展了系統(tǒng)的回憶，以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候CPG生兒、兒童和成人患者人工氣道吸痰相關(guān)的問(wèn)題：1、在生兒、兒童和成人人群中，人工氣道吸痰的適應(yīng)癥和并發(fā)癥是什么？2、人工氣道吸痰是按打算進(jìn)展，還是只依據(jù)需要進(jìn)展？3、人工氣道吸痰是承受開(kāi)放式吸痰還是封閉式吸痰？4、患者是否應(yīng)當(dāng)在吸痰前進(jìn)展預(yù)給氧和/或高給氧治療？5、人工氣道吸痰時(shí)是否應(yīng)使用生理鹽水灌洗？6、人工氣道切開(kāi)吸痰時(shí)承受清潔操作還是無(wú)菌操作？7、臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)使用什么大小型號(hào)的吸痰管和什么壓力來(lái)進(jìn)展人工氣道吸痰？8、對(duì)吸痰持續(xù)時(shí)間有什么限制？9、淺吸痰技術(shù)比深吸痰技術(shù)更可取嗎？1011、除使用吸痰管外，何時(shí)還應(yīng)使用氣管導(dǎo)管刮管裝置？委員會(huì)組成AARC以及專家對(duì)過(guò)程細(xì)節(jié)的承諾組成委員會(huì)。委員會(huì)第一次面對(duì)面地會(huì)面，專比較、結(jié)果〕問(wèn)題的初稿。后續(xù)的會(huì)議將依據(jù)需要召開(kāi)會(huì)議。委員會(huì)AARC過(guò)程并沒(méi)有獲得任何酬勞，盡管他們參與面對(duì)面會(huì)議的費(fèi)用由AARC支付。搜尋策略PubMed、CINAHL、EBSCOhostScopus生兒、兒童和成人患者人工氣道吸痰的爭(zhēng)論進(jìn)展了文獻(xiàn)檢索。搜尋策略結(jié)合使用了受控詞匯表(即醫(yī)學(xué)主題標(biāo)題和CINAHL標(biāo)題)和與人工氣道吸痰適應(yīng)癥、并發(fā)癥、技術(shù)和結(jié)果相關(guān)的關(guān)鍵字變化。這些搜尋僅限于對(duì)人類人口的英語(yǔ)語(yǔ)言爭(zhēng)論。這些搜尋還被設(shè)計(jì)用來(lái)過(guò)濾掉作為評(píng)論、社論、采訪、聞或評(píng)論的索引的引用內(nèi)容。對(duì)搜尋沒(méi)有應(yīng)用任何日期限制。在每個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中執(zhí)行的完整的搜尋策略可以在在線補(bǔ)充中獲得，通過(guò)使用EndNoteX7引文治理軟件〔克拉維特分析公司，費(fèi)城，賓夕法尼亞州〕來(lái)識(shí)別和刪除重復(fù)的引文。爭(zhēng)論選擇至少有兩名審稿人(TCBJBSSLSCovvindens〔墨爾本，澳大利亞〕中獨(dú)立評(píng)估了爭(zhēng)論資格。用于評(píng)估合格性的納入標(biāo)準(zhǔn)如下：〔1〕人工氣道(包括喉切除術(shù)和氣管T管)；〔2〕管刮除裝置；〔3〕生兒、兒童和成人人群；以及〔4〕英語(yǔ)語(yǔ)言。承受的排解標(biāo)準(zhǔn)如下：自然氣道吸痰；〔2〕案例爭(zhēng)論；〔3〕非實(shí)證爭(zhēng)論〔如理論或觀點(diǎn)文章〕；〔4〕非英語(yǔ)爭(zhēng)論和〔5〕動(dòng)物爭(zhēng)論。建議進(jìn)展人們生疏到，有必要將現(xiàn)有的證據(jù)與委員會(huì)成員的集體閱歷結(jié)合起RAND/UCLA適宜性方法的修改[6]。PICO進(jìn)展系統(tǒng)的審查，起草一項(xiàng)或多項(xiàng)建議，并提出支持該建議的證據(jù)水平如下：基于足夠嚴(yán)格的隨機(jī)比照試驗(yàn)的令人信服的科學(xué)證據(jù)?；谳^低證據(jù)水平的較弱的科學(xué)證據(jù)，如隊(duì)列爭(zhēng)論、回憶性爭(zhēng)論、病例比照爭(zhēng)論和橫斷面爭(zhēng)論。依據(jù)委員會(huì)的集體閱歷。委員會(huì)成員審查了證據(jù)表的初稿、系統(tǒng)的審查、建議和證據(jù)水平。每個(gè)委員會(huì)成員通過(guò)使用Likert量表1到9對(duì)每個(gè)建議進(jìn)展評(píng)分，1表示預(yù)期危害大，大于預(yù)期收益，9表示預(yù)期收益大，大于預(yù)期危害。這些評(píng)級(jí)又交還給了委員會(huì)主席。第一次評(píng)分是在委員會(huì)成員之間沒(méi)有互動(dòng)的。召開(kāi)了一次會(huì)議，期間爭(zhēng)論了個(gè)別委員會(huì)的評(píng)級(jí)。特別留意任何特別值分?jǐn)?shù)和理由。依據(jù)委員會(huì)成員的意見(jiàn)，修訂了建議和證據(jù)水平。在爭(zhēng)論了每個(gè)PICO問(wèn)題后，委員會(huì)成員再次對(duì)每個(gè)建議進(jìn)展了評(píng)級(jí)。報(bào)告了委員會(huì)成員分?jǐn)?shù)的最終中值和范圍。猛烈建議要求全部委員會(huì)成員對(duì)建議排名為≥7，弱建議意味著一個(gè)或多個(gè)委員會(huì)成員對(duì)建議排名為＜7，但投票中位數(shù)至少為7。對(duì)于全都性較弱的建議，在每個(gè)弱建議后，計(jì)算并報(bào)告評(píng)分為≥7的委員會(huì)成員的百分比。面板用來(lái)評(píng)價(jià)通過(guò)搜尋過(guò)程選擇的文獻(xiàn)的1，該報(bào)告的草稿已屢次在委員會(huì)成員中分發(fā)。當(dāng)全部委員會(huì)成員都滿足后，該文件就被提交發(fā)表。該報(bào)告在最終發(fā)表前已經(jīng)經(jīng)過(guò)了同行的審查。評(píng)估和建議1,6671134篇文章進(jìn)展篩選，其中831篇在標(biāo)題和摘要級(jí)別被排解。在剩下的303219篇在依據(jù)納入和排解標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展全文審查后被排解(圖2)。除非另有說(shuō)明，否則建議適用于生兒、兒科和成人患者群體。一、人工氣道吸痰適應(yīng)癥及并發(fā)癥氣管-支氣管分泌物增多在使用人工氣道的患者中很常見(jiàn)。重要的是，護(hù)理人員要生疏到何時(shí)吸痰是恰當(dāng)?shù)?，以及吸痰潛在的并發(fā)癥和危急。一27[2,4,7-31]?！惨弧尺m應(yīng)癥五項(xiàng)爭(zhēng)論[7-11]重點(diǎn)爭(zhēng)論了ETT吸痰的適應(yīng)癥。一項(xiàng)針對(duì)生兒人群的爭(zhēng)論覺(jué)察，氣道阻力(Raw)增加有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，因此，建議監(jiān)測(cè)Raw，以確定是否需要吸痰[7]。一項(xiàng)針對(duì)兒童患者的爭(zhēng)論說(shuō)明，與未承受吸痰的受試者相比，在手術(shù)室和麻醉后重癥病房消滅呼吸機(jī)流量波形轉(zhuǎn)變ETTSpO2血壓沒(méi)有變化[8]。在成年人群中，Guglielminotti等人[9]覺(jué)察在呼吸機(jī)流量波形上呈鋸齒狀波動(dòng)、在ETT中可見(jiàn)的分泌物、以及在氣管上聽(tīng)診時(shí)聽(tīng)到的濕性啰音(P＜0.001Sole等人[10]的爭(zhēng)論結(jié)果(P＝0.50.5mL)與之前列出的幾個(gè)指標(biāo)相關(guān)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.17)，盡管吸痰后全部指標(biāo)均有改善(P＜0.001)。Lucchini等人[11]覺(jué)察，與以往的研究指標(biāo)相比，使用聲分泌物檢測(cè)器可以更好地指示氣道分泌物和需要人工氣道吸痰，并顯著削減吸痰不良大事(P＜0.001)?！捕巢l(fā)癥22[2,4,12-31]重點(diǎn)爭(zhēng)論了人工氣道吸痰的相關(guān)并發(fā)癥。在成人患者群體中，Beuret等人[12ETT氣道功能沒(méi)有明顯影響(P＝0.06Durand等人[13]結(jié)果顯示，ETT內(nèi)吸痰顯著影響患者心率、平均動(dòng)脈壓、顱內(nèi)壓(ICP)和腦灌注壓(P＜0.05Fanconi等人[14時(shí)，ICPP＜0.001)，全部其他生理反響沒(méi)有顯著影響。Simbruner等[15]報(bào)道在吸痰期間經(jīng)皮血氧飽和度和心率顯著降低，平均動(dòng)脈壓顯著上升(P＜0.051、25minKaiser等人[16]記錄了吸痰后腦血流速度的長(zhǎng)期增加，這可能值得關(guān)注，由于該參數(shù)與極低誕生體重生兒的腦損傷有關(guān)。Tingay等人[17承受高頻振蕩通氣的生兒中，人工氣道吸痰與肺容積顯著削減相關(guān)(P＜0.001)60秒內(nèi)恢復(fù)到接近基線水平(P＞0.05)[17]。在兒童人群中，Morrow等人[18]覺(jué)察人工氣道吸痰后肺順應(yīng)性、呼氣潮氣量、呼吸頻率、分鐘通氣的變化與人工氣道吸痰前有顯著差異(P＜Scobie[19]爭(zhēng)論覺(jué)察，與在每次人工氣道吸痰使用的吸痰管24P＞0.05)。Boothroyd[20]爭(zhēng)論覺(jué)察，與標(biāo)準(zhǔn)做法相比，使用分級(jí)吸力吸痰管和掌握吸痰壓力可顯著降低右上葉塌陷的發(fā)生率(P＜0.05Fisher等人[21]覺(jué)察腦損傷兒童顱內(nèi)壓上升是由于人工氣道吸痰對(duì)氣管刺激，而不是由于吸痰前脫離呼吸機(jī)時(shí)的呼吸暫停而動(dòng)脈血二氧化碳上升所致(P＜0.05)。在成年人群中，Jongerden等人[22]覺(jué)察在使用開(kāi)放和封閉吸痰技術(shù)P＜0.05)，但在人工氣道吸痰后血氧飽和度沒(méi)有增加。Maggiore等[2]爭(zhēng)論覺(jué)察，在實(shí)施臨床指南后，人工氣道吸痰導(dǎo)致的不良大事顯著削減(P＜0.05)，但在ICU住院時(shí)間(LOS)和呼吸機(jī)天數(shù)方面沒(méi)有差異。三項(xiàng)爭(zhēng)論顯示，人工氣道吸痰后的顱內(nèi)壓、腦灌注壓P＜0.05)[23-25Clark[26]覺(jué)察混合10012min心靜脈混合靜脈血氧飽和度顯著降低(P＜0.0013min線值。Bourgault[271001min承受開(kāi)放和封閉技術(shù)的人工氣道吸痰并不影響心率變化和收縮壓。Jongerden[28]進(jìn)展的一項(xiàng)爭(zhēng)論結(jié)果說(shuō)明，人工氣道吸痰導(dǎo)致Raw(P＜0.01)和內(nèi)源呼氣末正壓(P＜0.05VandeLeur等人[29]的爭(zhēng)論覺(jué)察使用生理鹽水灌洗時(shí)人工氣道吸痰可顯著增加氧飽和度〔P=.001〕、心律失?！睵＝0.002〕、收縮壓〔P＝0.003〕、呼吸道分泌物血液〔P＝0.001〕和受試者對(duì)吸痰大事的回憶〔P＝0.001〕。在另一項(xiàng)爭(zhēng)論中，VandeLeur等人[30]覺(jué)察這些同樣的不良反響，排解受試者回憶，但與微創(chuàng)人工氣道吸痰技術(shù)相比，在插管時(shí)間、死亡率、ICULOS或感染方面無(wú)顯著差異(P＞0.05)。Maggioer[4ETTP＜0.05)，恢復(fù)時(shí)1～7min。Bourgault[31100%氧預(yù)給氧，ETT痰后有以下變化：SVO2和SaO2顯著降低(P＜0.05)，耗氧量顯著增加(P＜0.05)，但心輸出量無(wú)顯著差異(P＞0.05)?；诳捎玫淖C據(jù)，在成人和兒童人群(證據(jù)水平B，全部委員會(huì)成員認(rèn)為適當(dāng)性