流產(chǎn)課件上課講義

流產(chǎn)第一頁，共24頁。概述(ɡàishù)定義：妊娠不足28周，胎兒體重不到1000g而終止(zhōngzhǐ)者，稱為流產(chǎn)。發(fā)生在妊娠12周以前稱為早期流產(chǎn)，發(fā)生在12周至不足28周者稱為晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)的發(fā)生率約為15%。流產(chǎn)不僅影響婦女健康，甚至可因急性出血或嚴重感染而威脅婦女生命。第二頁，共24頁。第三頁，共24頁。病因（一）染色體異常流產(chǎn)的主要原因，染色體異常所致的流產(chǎn)約占50～60%。多為染色體數(shù)目異常，其次為染色體結構異常。（二）胎盤因素由于滋養(yǎng)層細胞發(fā)育不全，胎盤絨毛變性，或胎盤附著位置過低等，可使胎兒(tāiér)胎盤循環(huán)障礙，導致流產(chǎn)。第四頁，共24頁。病因（二）母體因素全身性疾?。喝焉锲诩毙詡魅静?，可因病原體或毒素經(jīng)胎盤侵入，造成胎兒死亡(sǐwáng)，或因高熱，中毒引起宮縮導致流產(chǎn)；嚴重貧血或心衰，致胎兒缺氧死亡(sǐwáng)；內(nèi)分泌失調(diào)，如黃體功能不全，影響孕卵發(fā)育；生殖器官疾?。鹤訉m發(fā)育不良、子宮肌瘤或畸形；有時可因子宮頸內(nèi)口松弛，不能承受增大的胎兒胎囊壓力，致晚期流產(chǎn)；強烈的精神刺激、外傷也可引起流產(chǎn)，但常誘發(fā)因素，主要多系胚胎本身缺陷所致。第五頁，共24頁。病因（三）環(huán)境因素可導致流產(chǎn)的有毒物質(zhì)有鎘、鉛、有機汞、及其他放射性物質(zhì)等。這些有毒物質(zhì)可能是直接作用于胎兒體細胞，也可能通過胎盤影響胎兒，造成流產(chǎn)。（四）免疫因素母體妊娠后由于(yóuyú)母兒雙方免疫不適應而導致母體排斥胎兒以致發(fā)生流產(chǎn)?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的有關免疫因素有配偶的組織相容性抗原、胎兒抗原、血型抗原、母體細胞免疫調(diào)節(jié)失衡、孕期中母體封閉抗體、母體抗父方淋巴細胞的細胞毒抗體缺乏等。（五）母兒血型不合母兒血型不合者常引起晚期流產(chǎn)，例如ABO血型及Rh血型不合者。第六頁，共24頁。病理流產(chǎn)(liúchǎn)時的病理變化多數(shù)是胚胎及胎兒先死亡，然后底蛻膜出血，或胎盤后出血，形成胎盤后血腫。猶如異物刺激子宮，使之收縮排出胚胎及胎兒。子宮收縮使宮頸擴張，出現(xiàn)陰道流血及妊娠產(chǎn)物部分排出。

第七頁，共24頁。病理早期妊娠時，胎盤絨毛發(fā)育不成熟，未緊密種植在子宮蛻膜，故流產(chǎn)時妊娠物易從子宮壁剝離完整排出，在妊娠8～12周時，胎盤絨毛已發(fā)育良好，密切連接于蛻膜，故流產(chǎn)時妊娠物不易從子宮壁剝離，排出常不完全。妊娠12周以后，胎盤已完全形成，流產(chǎn)時往往先有腹痛，然后排出胎兒、胎盤，有時(yǒushí)由于底蛻膜反復出血，形成血樣胎塊，時間久后，血紅蛋白被吸收即形成血肉樣胎塊，有時(yǒushí)胎兒被擠壓，形成紙樣胎兒，胎兒鈣化后即稱為石胎。第八頁，共24頁。臨床(línchuánɡ)分類及其特征根據(jù)(gēnjù)患者就診時的情況，流產(chǎn)可分為下列幾種類型，實際是一般流產(chǎn)的發(fā)展過程。流產(chǎn)的過程發(fā)展如下：繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn)完全流產(chǎn)難免流產(chǎn)不全流產(chǎn)第九頁，共24頁。流產(chǎn)(liúchǎn)各階段示意圖第十頁，共24頁。臨床(línchuánɡ)分類及其特征（一）先兆(xiānzhào)流產(chǎn)早期先兆(xiānzhào)流產(chǎn)主要表現(xiàn)為停經(jīng)一段時間后有早孕反應，以后有陰道流血，量少，色紅，持續(xù)時間數(shù)日或數(shù)周，無痛或有輕微下腹疼痛，伴腰痛及下墜感。婦科檢查子宮頸口閉，子宮大小與停經(jīng)月份符合，經(jīng)過治療及休息后，如胎兒存活，一般仍可繼續(xù)妊娠。第十一頁，共24頁。臨床(línchuánɡ)分類及其特征（二）難免流產(chǎn)指流產(chǎn)已不可避免，一般多由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，此時陰道流血增多，腹痛加重，羊膜已破或未破。婦科檢查子宮(zǐgōng)頸口已擴張，有時在頸口內(nèi)可見羊膜囊堵塞，子宮(zǐgōng)與停經(jīng)月份相符或略小。第十二頁，共24頁。臨床(línchuánɡ)分類及其特征（三）不全流產(chǎn)指部分胚胎已排出體外，尚有部分殘留在子宮腔內(nèi)。一般都是從難免流產(chǎn)發(fā)展而來。此時由于(yóuyú)子宮腔內(nèi)有胚物殘留，子宮不能很好收縮，而流血不止，甚至因出血過多致休克。腹痛加劇。婦科檢查，子宮頸口擴張，見多量血液自宮頸口內(nèi)流出，有時見胎盤組織堵塞在子宮頸口或部分組織已排出在陰道內(nèi)，部分仍留在宮腔內(nèi)，一般子宮小于停經(jīng)月份，但有時宮腔內(nèi)充滿血塊時，子宮仍可增大如停經(jīng)月份。第十三頁，共24頁。臨床(línchuánɡ)分類及其特征（四）完全流產(chǎn)指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出，故子宮收縮良好，陰道(yīndào)流血逐漸停止或僅見極少量，腹痛消失。婦科檢查子宮頸口關閉，子宮略大或正常大小，陰道(yīndào)內(nèi)僅見少量血液或流血已停止。第十四頁，共24頁。臨床分類(fēnlèi)及其特征（五）稽留流產(chǎn)指胚胎在子宮內(nèi)死亡已超過兩個月，但仍未自然排出者。患者主訴有停經(jīng)及早孕反應，前段時間可曾有先兆流產(chǎn)的癥狀，以后子宮卻不再增大(zēnɡdà)或反而縮小。如已至妊娠中期，孕婦未感腹部增大(zēnɡdà)，無胎動，婦科檢查子宮頸口閉，子宮較妊娠月份小2個月以上，質(zhì)地不軟。未聞及胎心。（六）習慣性流產(chǎn)指自然流產(chǎn)連續(xù)產(chǎn)生二次或二次以上者。其臨床特征與一般流產(chǎn)相同。（七）流產(chǎn)感染第十五頁，共24頁。診斷（一）病史有無停經(jīng)史和反復流產(chǎn)的病史，有無早孕反應，陰道流血，如有陰道流血，應追問流血量及其持續(xù)時間，有無腹痛，腹痛的部位、性質(zhì)、程度，陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量、味，有無組織排出等。（二）體格檢查觀察(guānchá)患者全身情況，有無貧血，測量BP、P、T等。婦科檢查應在消毒情況下進行。注意子宮頸口是否擴張，有無組織堵塞，羊膜囊是否膨出；子宮位置、大小是否停經(jīng)月份相符合，有無壓痛等；雙側附件有無包塊。第十六頁，共24頁。診斷（三）輔助檢查1．B超檢查流產(chǎn)時，可用B超觀察有無胚囊及胎心胎動，確定胚胎是否存活，鑒別流產(chǎn)類型及某些流產(chǎn)原因(yuányīn)，以選擇恰當?shù)闹委煼椒??？蓽y定hCG、孕酮、雌二醇，如明顯低于正常水平，提示滋養(yǎng)細胞及胎盤功能不足，可能流產(chǎn)。臨床上常用hCG測定，判斷胚胎胎兒預后。第十七頁，共24頁。鑒別(jiànbié)診斷流產(chǎn)必須與功能性子宮出血、輸卵管妊娠、葡萄胎、子宮肌瘤等進行鑒別。此外還應鑒別各種類型的流產(chǎn)，以便(yǐbiàn)明確診斷，根據(jù)不同類型選擇不同的治療。各種類型流產(chǎn)的鑒別診斷第十八頁，共24頁。流產(chǎn)類型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮頸口子宮大小先兆流產(chǎn)少無或輕無閉與妊娠周數(shù)相符難免流產(chǎn)中→多加劇無擴張相符或略小不全流產(chǎn)少→多減輕部分排出擴張或有物堵塞或閉小于韌娠周數(shù)完全流產(chǎn)少→無無全排出閉正?；蚵源蟾鞣N類型流產(chǎn)的鑒別(jiànbié)診斷第十九頁，共24頁。護理(hùlǐ)措施應根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，給予積極(jījí)而恰當?shù)奶幚怼＃ㄒ唬┫日琢鳟a(chǎn)應臥床休息，禁止性生活，陰道檢查操作要輕柔，根據(jù)情況酌情使用對胎兒危害小的鎮(zhèn)靜藥物。黃體酮只適用于黃體不全或孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。并可給葉酸5mg口服3/日，維生素E30～50mg/d，以促進胚胎發(fā)育。甲狀腺機能低下者每日口服甲狀腺素0.03～0.06g。除了休息和服藥外，更重要的是給孕婦精神安慰，安定情緒，解除思想顧慮，生活有規(guī)律，加強營養(yǎng)等。第二十頁，共24頁。處理（二）難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)以上兩種類型，診斷明確后立即刮宮，盡快清除宮腔內(nèi)容物，可同時肌注或靜滴催產(chǎn)素，以促進宮縮，減少出血。如出血多，甚或伴有休克癥狀者，應輸液輸血，糾正休克。術后抗生素預防感染，注意(zhùyì)治療貧血。刮出物應送病理檢查。第二十一頁，共24頁。處理（三）完全流產(chǎn)

一般不需特殊處理（四）過期流產(chǎn)診斷確定后盡早排空子宮。胎兒死亡過久，釋放促凝物質(zhì)進入血循環(huán)，容易并發(fā)DIC，術前應檢查凝血功能(gōngnéng)，如有異常則糾正后再清宮。術前給雌激素，以提高子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性，并備血，術中注射催產(chǎn)素以減少