安全管理第二次作業(yè)

學(xué)號：130145109姓名：高德鋒班級：130145A美國航空191號班機案例分析事故簡介時間：1979年5月25日地點：芝加哥奧黑爾國際機場飛機機型：DC-10-10型客機事件后果：左邊引擎突然脫落而失失速墜毀傷亡人數(shù)：273人（機上271人和地面2人）主要原因：美航的維修部門在引擎維修時，為了省下200多小時的維修工時及金錢，把引擎和“派龍”一齊拆下來并且擱放了一夜才裝回去，以致在Pylon和機機翼接合區(qū)造成裂縫。分析差錯模型SHEL模型

事故鏈模型海恩法則圓盤漏洞理論墨菲理論REASON模型DIRTYDOZENMEDA模型分析—SHEL模型S:軟件H:硬件E:環(huán)境L:人LHELS差錯容易在以人為中心的與硬件、軟件、環(huán)境及其人之間的接點上模型分析—SHEL模型人—硬件：飛機副駕駛位置未安裝震桿器；飛機上可以重新啟動震桿器的備用動力裝置位置不當(dāng)。人—軟件：飛行員不可能在系上安全帶的情況下啟動該裝置；飛行員在飛機發(fā)生緊急情況時只顧拯救飛機而不聽取塔臺建議；維修人員未按照要求修理飛機。模型分析—SHEL模型人—環(huán)境：在當(dāng)時的FAA的規(guī)定和當(dāng)時的管理水平下美航為了節(jié)省工時，將掛架和引擎一起從機翼上拆下，掛架掛載點受到撞擊而損傷；美航的維修部門的維修排班計劃有問題，再拆發(fā)動機的過程中不應(yīng)該換班。人—人：美航維修部門的管理人員未嚴(yán)格的監(jiān)督維修人員按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作；FAA及當(dāng)時的航空管理機構(gòu)未制定相關(guān)的規(guī)范也未及時發(fā)現(xiàn)并處理該問題；塔臺管制員沒有將他們看到的通知飛行員。模型分析—SHEL模型找到人與各界面的不匹配之處消除引起的原因減少差錯的發(fā)生改進措施人-硬件：飛機副駕駛位置安裝震桿器；改變設(shè)計方法使飛行員在緊急情況下能啟動震桿器裝置。人-軟件：增強飛行員技能培訓(xùn)，以及訓(xùn)練其極限測試；完善相關(guān)特殊條件下的培訓(xùn)，使飛行員在特殊情況下能夠按照規(guī)定操作可以避免事故。人-環(huán)境：FAA應(yīng)該加強監(jiān)督完善制度，增強懲治力度；維修部門在排班時再換發(fā)動機時不能換班。人-人：加強航空公司員工素質(zhì)培訓(xùn)，公司內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對維修任務(wù)進行嚴(yán)格管理和監(jiān)察。模型分析—事故鏈模型事故鏈

根據(jù)事故鏈模型提出的改進方法：在事故鏈中任何一個差錯加以改正這次事故就不會發(fā)生。事故140

報告的重要事件未報告的事件運行重要事件（空中停車、航班取消、飛機返航）等600海恩法則（人為差錯冰山理論）

模型分析—海恩法則事故苗頭：航空公司為了節(jié)省工時，將掛架和引擎一起從機翼上拆下，并放置一夜事故征候：在Pylon和機機翼接合區(qū)造成裂縫并逐漸擴大，工程部維修人員還未及時發(fā)現(xiàn)一起事故：在Pylon和機機翼接合區(qū)斷裂，只剩下螺栓支撐，導(dǎo)致受力過大斷裂，左發(fā)掉落失效，進而導(dǎo)致液壓系統(tǒng)癱瘓，飛機墜毀海恩法則

根據(jù)海恩法則模型提出的改進方法：在事故苗頭階段加以監(jiān)督和預(yù)防，可以消除事故征候進而避免災(zāi)難發(fā)生。

法料機人因素（光源）軸事故環(huán)圓盤漏洞理論：人，機，料，法，環(huán)象五個穿在一個軸上，各按自己的規(guī)律運轉(zhuǎn)的圓盤上存在著不同的漏洞，不安全因素就象一個不間斷光源，透過這些圓洞的組合時，事故就會發(fā)生。模型分析—圓盤漏洞理論模型分析—圓盤漏洞理論人：維修人員未按照規(guī)定維修；設(shè)計人員設(shè)計不合理；管理人員管理不嚴(yán)。機：飛機結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理；發(fā)動機掛架有疲勞損傷。模型分析—圓盤漏洞理論料：未使用規(guī)定的拆卸引擎的裝置。法：維修部門未指定正確的排班計劃導(dǎo)致發(fā)動機拆卸過程中換班。環(huán)：FAA和美國的航空管理機構(gòu)未制定相關(guān)的規(guī)定；未發(fā)現(xiàn)DC-10的設(shè)計缺陷。圓盤漏洞理論

根據(jù)圓盤漏洞理論模型提出的改進方法：在人、機、料、法、環(huán)五個環(huán)節(jié)中，把任意一個環(huán)節(jié)的漏洞減少為零，就可以避免事件發(fā)生。潛在失效潛在失效現(xiàn)行和潛在失效防線被突破或缺少防線組織因素不安全的監(jiān)督不安全行為的前提不安全行為事故和損傷現(xiàn)行失效模型分析—REASON模型模型分析—Reason模式不安全行為：美航為了節(jié)省工時，將掛架和引擎一起從機翼上拆下，拆裝過程中留下裂紋。不安全防護：工程部門的維修排班有問題，再拆發(fā)動機過程中不應(yīng)該換班。不安全管理：美航維修部門的管理人員未嚴(yán)格的監(jiān)督維修人員按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作。組織領(lǐng)導(dǎo)：FAA及當(dāng)時的航空管理機構(gòu)未制定相關(guān)的規(guī)范也未及時發(fā)現(xiàn)并處理該問題。Reason模式

根據(jù)Reason模型提出的改進方法：在任意一個層次上將漏洞減少為零，可以避免事故發(fā)生。改正措施：1.不安全行為：航空公司應(yīng)在保證安全的前提下賺取利益，不應(yīng)隨便縮短工時。2.不安全防護：合理制定維修排班，重要項目維修不能換班。3.決策者的決定：美航維修部門的管理人員應(yīng)該嚴(yán)格的監(jiān)督維修人員按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作；FAA及當(dāng)時的航空管理機構(gòu)應(yīng)制定相關(guān)的規(guī)范并且及時發(fā)現(xiàn)并處理問題。4.工作者：工作者在工作時應(yīng)該認(rèn)真負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。結(jié)論（感悟）針對事件分析，提出自己的總結(jié)和感想。