《耳鼻咽喉頭頸外科學》全冊配套教學課件2

《耳鼻咽喉頭頸外科學》全冊配套教學課件2耳鼻咽喉科學緒論,

耳科學(解剖、生理及癥狀學）緒論耳鼻咽喉科學(otorhinolaryngology)是研究耳鼻咽喉,氣管和食管等器官的解剖、生理和疾病現象的一門科學。歷史為什么“耳鼻咽喉科”？耳科學發(fā)展最早（18世紀），鼻科學（19世紀）20世紀50年代耳鼻咽喉科學成為三級學科20世紀60年代耳鼻咽喉頭頸外科學2005，我國耳鼻咽喉頭頸外科學三項NobelPrize獎:1914,RobertBarany前庭終器的生理和病理1961，GeorgvonBekesy耳蝸聽覺生理機制2004，RichardAxelandLindaB.Buck發(fā)現嗅素受體基因家族及嗅覺系統(tǒng)的細胞和分子水平結構學科范疇和特點范疇：聽覺、平衡、嗅覺、發(fā)聲、言語、呼吸和吞咽等器官的解剖、發(fā)生和發(fā)育、生理和病理，疾病的診斷、治療和預防。特點：自身特點腔道深、空間小、解剖互相連通、生理上互相關聯(lián)，又是特殊感覺器官；毗鄰關系——與前中顱底、眼眶、頭頸神經血管；病理上互相影響；治療上互相輔助。進展電子技術基因內窺鏡免疫學十大進展耳聲發(fā)射和毛細胞能動性的研究電子耳蝸語言處理器的發(fā)明和耳蝸植入耳聾分子生物學的發(fā)展和50多個耳聾基因的發(fā)現和定位竇口鼻道復合體的解剖認識和鼻鼻竇內窺鏡外科手術的開展變應性鼻炎及鼻高反應性疾病的基礎和臨床的研究進展阻塞性睡眠呼吸障礙綜合征的基礎研究和臨床治療的新進展鼻咽癌、喉癌及頭頸部腫瘤發(fā)生發(fā)展機制的研究功能性喉癌外科的發(fā)展顱底及側顱底外科手術的發(fā)展嗓音語言病理學的建立耳科學（Otology)WhatisOtology?Otologyisthestudyoftheearandvestibularsystemaswellasfacialnerve.AnatomyTheearisdividedintotheexternal,middle,andinnerearTheExternalEarTheexternalearincludestheauricle耳廓,whichhasacartilaginous軟骨的framework,andtheexternalauditorycanal,whichiscartilaginousinonethirdofitslateralaspectandbonyinthetwothirdofitsmedialaspect.Theskinofthecartilaginousexternalcanalcontainshairfollicles毛囊andthecerumenglands.TheexternalEarTheMiddleEarItisanair-containingspaceconsistingoftheeustachiantube,thetympanicmembrane,themiddleearcavity,theossicularchain(malleus,incus,andstapesbones),andtensortympanimuscles,andthemastoidsinusTheInnerEarItconsistsofthecochlea,thesemi-circularcanals,andtheinternalauditoryandvestibularsystems.Threetypesofsensoryorgantransducersarefoundintheinnerear:theorganofCorti,locatedinthecochlea;themacula(斑),locatedintheutricle;andthecrista(嵴),locatedinthesemicircularcanal.COCHLEAOutHairCellOutandInnerHairCellTheFacialNerveTheinternalauditorycanal,locatedonthepostereomedialaspectofthetemporalbone,housescranialnervesⅦandⅧ.Italsohousesthenervusintermedius,whichcarriestastefibersfromthetongueandparasympatheticsecretomotorfibersfromthebrainstemtothesublingual,subman-dibular,andmucosalglandsofthenoseandpalateandtothelacrimalglands.CranialNerveVIII

EarPhysiologyTheadnexalandceruminousstructuresoftheouterportionoftheexternalauditorycanalproduceawaxymaterialthatservesasalubricantfortheskin.Theeardrumandtheossicularchainareresponsibleforconductingandamplifyingthevibrationofsoundwavesfromtheexternalauditorycanaltotheinnerearthroughtheovalwindow.EarPhysiologyUndernormalconditions,theair-containingspaceofthemiddleearisperiodicallyinflatedwhenswallowingmomentarilyopenstheeustachiantube,whichisnormallyclosed,andallowsequalizationofnegativepressure.Underthesenormalconditions,thecomplianceandresonanceofthetympanicmembraneandtheossiclesareoptimalforconductionofsoundwavestothestapesfootplate.EarPhysiologyFailureofthemiddleearspacetoremainproperlyinflatedwithairmayresultintheaccumulationofsecretoryfluids,affectingcomplianceofthetympanicmembraneandossicles;thischangeincompliancemayresultinaconductivehearingloss.EarPhysiologyTheinnerearhousesthreesensoryorgans(Corti,maculaandcrista)thatcontainhaircelltransducersresponsibleforconvertingmechanicalenergy(vibration,rotational,gravitational)intoelectricalenergy.EarPhysiologyNoisetrauma,inflammation(e.g.,causedbyhyperimmunityorinfection),chemicaltoxicity,orischemiamaydamagethestructuresoftheinner.Thisdamagemaycauseahostofproblems,includingdysfunctioninhearing,equilibrium,andfacialexpression.小結耳部解剖分外耳,中耳和內耳;由于中耳和內耳存在于顳骨內,又稱為顳骨解剖.中耳可分為三部分乳突、鼓室和咽鼓管；鼓室分上中下鼓室；上鼓室通過鼓竇入口與乳突相通，咽鼓管通過咽口和鼓室口將中鼓室與鼻咽部相連，上呼吸道的空氣經咽鼓管不斷地補充到中耳以維持正常的聽覺生理。內耳又稱迷路，由耳蝸和前庭組成，又分成骨迷路和膜迷路。面神經全長分九段,其中內耳道段、迷路段、鼓室段（錐段）和乳突段與聽神經、迷路、中耳和乳突的關系非常密切。小結耳生理分聽覺生理和平衡生理。聽覺生理耳廓有聲音定位的功能，外耳道對聲波有增壓作用；中耳將外耳道內空氣中的聲能傳遞到耳蝸的淋巴液，鼓膜和聽骨鏈對聲能有放大作用，中耳對聲波有增壓作用；耳蝸毛細胞將聲波的機械能轉換成電能，再由聽神經將機-電轉換信息向聽覺各級中樞傳導。小結平衡生理人體依靠前庭、視覺和本體感覺三個系統(tǒng)的外周感受器感受身體位置、運動及外界的刺激，…

…通過各種反射維持平衡。半規(guī)管壺腹嵴感受頭在三維空間的旋轉運動（角加速度運動）刺激；橢圓囊斑和球囊斑感受直線加速度運動刺激耳科疾病常見癥狀耳痛耳聾耳鳴耳漏眩暈耳痛(otalgia)

定義:耳內或耳周疼痛,分原發(fā)性和繼發(fā)性.原發(fā)性耳痛1.外耳病變：耳廓軟骨膜炎、耳帶狀皰疹或單純皰疹、外耳道癤、外耳道炎、外耳道濕疹、外耳道耵聹栓塞、外耳道霉菌病、良性和惡性外耳道腫瘤、急性鼓膜炎和大皰性鼓膜炎、以及外耳道和鼓膜外傷。2.中耳和乳突病變：急慢性中耳炎、急慢性乳突炎、急性中耳氣壓傷、顳骨和中顱底骨折、良惡性中耳乳突腫瘤惡性外耳道炎慢性化膿性中耳炎繼發(fā)性耳痛1.鄰近部位病變：腮腺炎、腮腺導管結石、莖突過長、顳頜關節(jié)病變（包括功能紊亂和關節(jié)炎）、血栓性靜脈竇炎、硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、腦膿腫以及鼻、鼻竇病變等。2.遠距離病變：口腔：牙齒及牙齦病變、口腔粘膜潰瘍舌炎、舌癌、口腔癌等。咽（包括鼻咽、口咽和下咽）：咽炎、急性扁桃體炎、扁桃體周圍炎及扁桃體周圍膿腫、咽后膿腫、腺樣體或扁桃體切除術后、急慢性鼻咽炎、鼻咽纖維血管瘤、惡性腫瘤等。喉：急性炎癥潰瘍、癌、軟骨膜炎或軟骨炎、環(huán)構關節(jié)炎。食管：食管炎、食道異物、良惡性腫瘤等。其他：三叉神經痛、心絞痛、胸主動脈瘤等。耳痛分類耳聾(deafness)將各種程度的聽力損失統(tǒng)稱為耳聾.按病變部位分:傳導性感音神經性混合性傳導性聾由于外耳和中耳病變使聲音傳導至內耳的能量減低所造成的聽力減退現象稱傳音性聾。1、先天性或后天性畸形：先天性畸形包括外耳和中耳發(fā)育畸形，如外耳道閉鎖和鼓膜、聽骨、蝸窗、前庭窗發(fā)育異常。后天畸形一般見于外傷后外耳道狹窄、閉鎖、鼓膜穿孔、聽骨鏈中斷等。2、外耳道機械性梗阻：耵聹栓塞、阻塞性角化病、異物、腫瘤。3、中耳炎癥：中耳積液（包括血性、膿性漿液性、粘液性和混合性），耳粘膜腫脹、粘連，聽骨粘連或中斷或缺損，鼓室硬化癥，耳硬化癥及中耳腫瘤。感音神經性聾耳蝸、柯蒂氏器、聽神經或大腦皮層聽區(qū)有病變時，不能或只是部分感受傳入的聲音，其聽力減退的特點是：即使能聽到較大的聲響，但不能辯清語音。1.先天性內耳畸形，又分非綜合征性和綜合征性：非綜合征性可分四型Alexander型：表現為蝸管發(fā)育不良，可以是高頻聽力損失或全聾。前庭功能正常。Scheibe型：表現為蝸管和球囊畸形，聽力可以正常，也可以有聽力損失。Mondini型：表現為耳蝸發(fā)育畸形，有不同程度的聽力損失。Michel型：表現為內耳未發(fā)育，全聾，無前庭功能。綜合征性，指內耳畸形同時伴有全身其他臟器畸形，種類頗多，列舉如下：Usher’ssyndrome:表現為視網膜色素變性，聾啞，同時可有先天性白內障。Pendred’ssyndrome:表現為甲狀腺腫大，聾啞。Klippel-Feil’ssyndrome:表現為頸椎畸形,頸短,內耳畸形。可能有先天性腦脊液耳漏。Cerico-oculo-acoustictrias:表現為頸-眼-耳三聯(lián)征,頸椎畸形,頸短,內耳畸形及眼球運動障礙。Weardenburg’ssyndrome:表現為高頻中重度感音神經性聾,鼻根高,眼距寬,眉毛內端散或相連,部分或全部虹膜異色及白色發(fā)束。VenderHoeve’ssyndrome:表現為藍鞏膜，耳硬化癥，先天性成骨不全。2、病毒感染：風疹、麻疹、腮腺炎、流感病毒及帶狀皰疹都可致耳蝸損傷。3、化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎可致全聾，或稱死迷路。4、耳藥物中毒：抗生素類，如鏈霉素、雙氫鏈霉素、新霉素、卡那霉素、慶大霉素、萬古霉素；利尿劑類，如利尿酸、速尿；其他藥物，如水楊酸制劑、奎寧、一氧化碳、氮芥、砷、順鉑、卡鉑等。5、噪聲損傷：各種工業(yè)噪聲在達到一定暴露劑量時都可以引起噪聲性聾，打擊樂、流行樂、醫(yī)用電鉆等也可以引起噪聲性聽力損傷。6、顱腦外傷：既可以損傷內耳，又可損傷聽皮層。7、老年性聾：聽覺退化開始于45歲，螺旋器的毛細胞和神經節(jié)發(fā)生變性，還由于血管硬化、骨質增生等導致內耳血循環(huán)障礙，以致聽器官退變。8、突聾：原因不明的突發(fā)聽力減退，常伴耳鳴。9、橋－小腦角腫瘤。10、梅尼埃：即膜迷路積水11、自發(fā)性外淋巴瘺。12、周身疾病13、遺傳因素。耳漏(otorrhea)炎性或非炎性液體經外耳道排出或結聚在外耳道稱耳漏,又稱耳溢液.耳漏可分為脂性、漿液性、粘液性、膿性、水性或血性等，但常相互混合。正常情況下亦可有耳漏，為淡黃色油狀，系外耳道皮脂分泌過多所致，不應視為病變。病因1、外耳道濕癥、外耳道炎、外耳道霉菌病。外耳道單純皰疹、帶狀皰疹。2、鼓膜炎、特發(fā)性血鼓室、急慢性化膿性中耳炎及其并發(fā)癥，中耳結核。3、顱腦外傷、顳骨骨折、蹬骨手術后、內耳手術后。4、外耳道及中耳乳突良惡性腫瘤。病史和耳漏特點脂性當外耳道皮膚的耵聹腺分泌過量時，外耳道口可有黃或棕褐色油脂樣物，但外耳道皮膚及鼓膜均無異常改變。漿液性

外耳道變態(tài)反應、濕疹樣變、耳帶狀皰疹犯及外耳道及鼓膜，可有漿液性滲出，化膿性中耳炎一般少有漿液性滲出，若伴有變態(tài)應，中耳漿液性分泌可增多。粘性液

急慢性化膿性中耳炎患者，鼓膜穿孔后，耳漏呈粘液性，尤其是慢性單純型化膿性中耳炎，又稱咽鼓管炎型，局部使用抗生素滴耳劑，病癥得以控制后，分泌物可減少。膿性

彌漫性外耳道炎、外耳道癤腫潰破后，都可有膿性耳漏，呈黃色膿性，細菌培養(yǎng)后可找到金黃色葡萄球菌或鏈球菌。急性化膿性中耳炎鼓膜穿孔后，可有黃粘膿液分泌，呈搏動性溢出，在額鏡照射下搏動的膿液一閃一閃，稱之為“燈塔”現象。慢性化膿性中耳炎，分泌物為膿性，微臭，而膽脂瘤型的膿性分泌物有奇臭。當綠膿桿菌感染時，膿液呈銅綠色。如溶血性鏈球菌或流感嗜血桿菌感染，為血性膿液。若合并霉菌感染時，為黑色、黑褐色或黃褐色膿液。外耳道霉菌患者，若為白色念珠菌感染為豆渣樣膿液，或有些書上稱之為“濕報紙(wetnewspaper-like)”樣膿液，一旦化膿性中耳炎出現并發(fā)癥可出現膿液驟增或驟減。水性

多見于顳骨或顱底骨折后出現的腦脊液耳漏。當大量清水樣液體流出外耳道時，可取樣本作糖定量試驗，若糖定量值>30mg％或1.7mmol/L，可確定為腦脊液.蹬骨手術后、乳突根治后以及中耳腫瘤術后，放療后可能由于損傷硬腦膜或由于前庭外淋巴瘺亦可有水性耳漏。血性

特發(fā)性血鼓室者，外耳道間歇流出粘稠茶褐色或暗紅色液體時，大皰破裂可有血性耳漏。當顱底骨折、顳骨骨折后出現血性耳漏，若同時伴腦脊液耳漏時，血性耳漏將逐漸由紅邊淡。高位頸靜脈球或頸靜脈體瘤清除后可導致大量出血。耳漏的分類耳鳴(tinnitus)耳鳴是耳科的一種常見癥狀，為聽覺機能紊亂所致，是患者的一種主觀感覺，嚴格地講在沒有任何外界刺激的條件下，患者自覺耳內或頭部有聲音，患者往往將其描述為象“知了叫”、“機器聲”、“馬達聲”、“鈴聲”等，可能是間歇性的，也可能是持續(xù)的?？傊?，這些“聲音”都是單純的聲調感覺，絕不應該有語言或音樂等復合的聲音感覺，否則屬幻聽，不是耳鳴。病因耳鳴的病因很多，一般分為耳源性和非耳源性耳嗚耳源性耳鳴耳源性耳鳴可以是低音調的、也可以是高音調的。前者有“轟鳴”音，吹風樣、馬達聲等，后者有蟬鳴樣、汽笛聲等。應該講，耳源性耳鳴指的是聽覺系統(tǒng)的周圍性病變，其范圍包括：外耳道、中耳和內耳。1、外耳道疾病耵聹、異物、腫瘤、炎癥等因素導致外耳道堵塞，骨導傳至中耳的體內外聲音不能經外耳道消散引起耳鳴，其程度與外耳道腔道被堵塞的程度一致。2、中耳疾病凡是引起中耳質量增加，順應性下降的疾病都可能導致耳鳴。常見的疾病有咽鼓管炎癥，咽鼓管機械性梗阻，中耳負壓、中耳積液，聽骨連粘連或固定、如鼓膜炎、分泌性中耳炎、鼓竇硬化癥、耳硬化癥等。慢性化膿性中耳炎患者耳鳴少見，但是中耳長期化膿性炎癥，細菌內毒素進入內耳亦可致耳鳴。3、內耳疾病如迷路炎、梅尼埃病、自身免疫性內耳疾病、藥物性耳中毒、噪聲性內耳損傷、老年性內耳退行性變、突發(fā)性耳聾常以耳鳴為先兆。內耳病變出現的耳鳴常為高音調、持續(xù)性。非耳源性耳鳴非耳源性耳鳴又可分為聽覺中樞性和非聽覺中樞性。1、聽覺中樞性包括蝸神經核、進入斜方體核的二級神經無纖維、形成外側丘系的三級神經元纖維，并進入下四疊體形成內側膝狀體，以及進入顳上回（聽皮層）形成聽放射的最后軸突等的病變。2、非聽覺中樞性非聽覺中樞神經病變，很少引起耳鳴，但情緒變化、焦慮、憂郁、精神緊張等可促使體內的亞聽覺聲音轉變成耳鳴聲。耳鳴參數

耳鳴的響度，通常分為7級：

0級：無耳鳴；

1級：耳鳴偶有發(fā)生，極輕微；

2級：輕，但存在；

3級：中等程度；安靜時感覺明顯；

4級：較響；

5級：很響；

6級：極響；

4～6級影響患者的工作、休息，擾亂人的情緒。眩暈(vertigo)眩暈是運動性或位置性錯覺,患者感覺自身或外界景物發(fā)生運動.分前庭性和非前庭性前庭性又分中樞性和外周性外周性眩暈突發(fā)起病,患者感自身或外周景物旋轉或搖擺,伴水平眼震,惡心嘔吐,還伴耳鳴和聽力減退,神志清楚.自行緩解,反復發(fā)作思考題從耳部的神經分布了解原發(fā)性和繼發(fā)性耳痛的發(fā)生.p350,355如何區(qū)分前庭性和非前庭性眩暈.如何區(qū)分中樞性前庭性眩暈和外周性前庭性眩暈.p504謝謝

耳科疾病浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科湯建國

先天性耳畸形1.先天性耳前瘺管（congenitalpreauricularfistula）病因第一、二鰓弓的耳廓原基在胚胎發(fā)育過程中融會不全的遺跡。發(fā)病率1.2%，單側：雙側=4:1病理盲管,鱗狀上皮,感染臨床表現局部感染表現,紅腫熱痛,波動感治療切排手術切除2.先天性耳廓畸形

(congenitalmalformationofauricula)病因第一、二鰓弓的耳廓原基在胚胎發(fā)育過程中發(fā)育畸形.分類移位耳隱耳招風耳猿耳杯狀耳巨耳副耳小耳先天性小耳畸形分級第一級小耳第二級小耳+外耳道狹窄+中耳畸形第三級耳廓結構基本消失+外耳道狹窄+中耳畸形+內耳畸形先天性小耳畸形分級治療第一級第二級單側或雙側年齡第三級單側或雙側年齡3.先天性內耳畸形

(congenitalmalformationofinnerear)病因胚胎3~23周,遺傳因素,病毒感染,藥物,以及理化因素致聽泡發(fā)育障礙,出生后先天性耳聾.先天性內耳畸形分類(畸形范圍)1.非綜合征性(單純內耳畸形)Alexandertype蝸管,耳蝸基底轉畸形,高頻聽力損失Schiebetype耳蝸球囊畸形,聽力部分差Mondinitype耳蝸共腔,重度聾Micheltype耳蝸未發(fā)育,全聾先天性內耳畸形分類(畸形范圍)2.綜合征性(內耳畸形同時伴有外耳中耳，頭面部及肢體和臟器畸形)

根據《中國醫(yī)學百科全書-耳鼻咽喉科學分冊》有10種綜合征性耳聾，其中有內耳畸形的6種。先天性內耳畸形治療助聽器人工耳蝸植入耳廓化膿性軟骨膜炎流行病學和病理生理學屬耳廓間質組織的嚴重感染.繼發(fā)于外傷,燒傷,以及醫(yī)源性致病菌:綠膿桿菌,金葡菌,變形桿菌等診斷:病原體培養(yǎng)+藥敏試驗治療原則治療目的:根治感染和保持患耳理想的美容外觀提醒患者延誤治療會發(fā)生明顯的耳廓畸形早期:預防感染,抗生素針對G-和金葡菌反復的外科清創(chuàng),目的是去除壞死軟骨,使繼發(fā)畸形最小化

耳外傷(InjuryofEar)1.鼓膜外傷(Injuryoftympanicmembrane)直接或間接外力,爆震,壓力變化表現:鼓膜裂隙狀穿孔,周邊血跡,聽力下降治療原則:消毒外耳道,禁用滴耳劑,忌水入耳,全身用抗生素2.顳骨骨折(fractureoftemporalbone)分型:

縱型70%,橫型20%,混合型10%表現:

出血,腦脊液耳漏、鼻漏,耳聾,耳鳴,眩暈,面癱

CT:顱底CT可見骨折線治療原則外科治療為主，預防控制感染，及時應用抗生素，禁止外耳道填塞。維持生命體征為首要目的，必須同神經外科一起參與搶救。病情穩(wěn)定后，再行恢復功能的治療（面神經和聽覺）。

外耳炎癥

OtitisExterna1.外耳道癤（furuncleofexternalacousticmeatus，orofexternalearcanal）概念：外耳道軟骨部皮膚局限性化膿性炎癥。解剖特點：外耳道軟骨部皮膚有附屬器官——毛囊、皮脂腺、耵聹腺。致病菌：金葡菌誘因：外耳道進水，挖耳臨床表現癥狀紅、腫、痛（咀嚼痛，放射痛）體征外耳道軟骨部局限性紅腫、波動感、

耳后溝紅腫耳廓牽拉痛陽性治療

初期化膿期局部消毒、用藥切排、引流注意點無波動感時忌切排以免引起化膿性軟骨膜炎

全身用抗生素，止痛藥2.外耳道炎（infectionofexternalearcanal，nototitisexterna）Itisdifficulttoclassifyinfectionsoftheexternalearandcanalbecausethereisagreatdealofoverlapping……PaparellaM.M.概念：外耳道皮膚彌漫性、急性或慢性炎癥。致病菌：溶血性鏈球菌、金葡菌、綠膿桿菌等誘因：外耳道進水、外傷、全身疾病、天氣潮濕臨床表現癥狀：癢（itching），痛（earache），耳漏（otorrhea）

體征：外耳道皮膚紅腫，耳廓牽拉痛，分泌物（豆渣樣ornewspaper-likedischarge）治療1）清潔外耳道，保持干燥，引流通暢2）分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗3）局部用滴耳劑4）全身用抗生素，止痛藥3.壞死性外耳道炎（惡性外耳道炎）1）50%以上與糖尿病有關，或與機體免疫力極低有關,有基礎毛細血管病變和細胞免疫缺陷的老年糖尿病患者容易感染2）以綠膿桿菌感染為主3）病情急重，可侵犯中耳、顱底，以及顱內致死，死亡率50~80%4）表現為劇烈耳痛、頭痛，耳漏膿血性，臭，外耳道骨質裸露，并有死骨。病理Nadol尸檢發(fā)現:顳骨慢性骨髓炎伴新骨形成,側竇栓塞,面神經鞘炎伴退行性變,腦膜炎,骨髓炎伴耳囊骨破壞,迷路炎,以及海綿竇軟組織栓塞.可能的病變進展順序(Nadol)(1)外耳道經Santorini裂隙或鼓乳裂侵入下頜后窩;(2)累及莖乳孔和頸靜脈孔;(3)側竇細菌性栓塞;(4)通過血管和筋膜水平而不是氣房擴展到巖尖臨床表現基礎疾病表現對易感患者高度重視對診斷扶持重要.耳痛,低位神經病變,深部頭痛巖尖外耳道滲出Benecke分期I期:感染局限于外耳道;II期:累及軟組織,顳骨骨質破壞;III期:侵犯顱內或超出顳骨范圍.診斷外耳道滲出物細菌培養(yǎng)+藥敏明確基礎疾病的程度CT了解病變范圍和程度67鎵對追蹤病變進展有用,軟組織和骨感染中呈陽性.治療原則1.高危人群早期診斷2.長期靜脈給藥(抗生素)3.強調外耳道清理4.臨床檢查和連續(xù)鎵掃描評價5.顳骨內外膿腫處理抗生素組合長期抗生素治療易導致假單胞菌耐藥如果兩個藥物聯(lián)合交替使用可以減少耐藥菌形成如三代頭孢+喹諾酮;氨基糖甙類+阿莫西林預后和死亡率Chandler:外科+抗生素治療,死亡率38%.Davis等抗生素+高壓氧治療,治愈率可高達90~100%.病例男,63歲,右耳痛伴右外周性面癱11天入院.入住神經內科.診斷:1.糖尿病(II型)2.亨特氏綜合征

3.耳源性面癱糖尿病史10多年,既往無右耳漏史.WBC(*10⌒9/L)&中性粒細胞%6.212223267.4710121720

2221.5169.710.111.710.313.710.117.0

9394.187.588.581.379.487.188.37891.6超敏C反應蛋白(正常參考0.0-5.0mg/L)6.212326297.147121720

67.682.452.918.122.412.815.370.248.558.92011-7-8ENT會診以糖尿病并發(fā)右惡性外耳道炎轉入我科當天下午行”右乳突根治”急癥手術術后控制糖尿病,控制感染7.12下午嘔吐后出現淺昏迷ENT會診和手術以后以糖尿病并發(fā)右惡性外耳道炎轉入我科當天下午行”右乳突根治”急癥手術術后控制糖尿病,控制感染7.12下午嘔吐后出現淺昏迷

7.12頭顱CT:左側輻射冠及雙側半球中心見數個斑片結節(jié)狀低密度影.考慮顱內多發(fā)梗塞7.13上午轉回神經內科7.14胸部CT:兩肺感染伴胸腔積液7.17發(fā)病危通知7.18頭顱增強MR預后???自7.14開始觀察生命體征q4h繼續(xù)控制糖尿病-----能不能有效控制?繼續(xù)抗生素控制感染-----但是多次腦脊液,血和外耳道分泌物培養(yǎng)均為陰性.預后7月22日出現腦疝,自動出院.4.大皰性鼓膜炎（bullousmyringitis）鼓膜結構：三層結構，鱗狀上皮層、纖維層、黏膜層；鱗狀上皮層是外耳道鱗狀上皮的延續(xù)，大皰性鼓膜炎只發(fā)生在鼓膜的鱗狀上皮，故仍屬外耳炎癥。病毒感染，外耳道和鼓膜表面出現紫血泡，耳痛，可伴聽力下降和眩暈。治療：分局部和全身，可自愈。外耳道其他疾病外耳道膽脂瘤阻塞性外耳道角化病CholesteatomaofKeratosisobturansExternalearcanal局限在外耳道底后充滿整個外耳道，不侵犯中壁，可侵犯乳突中耳耳和乳突有耳外傷史或手術史無耳外傷史或手術史，年輕與老年耳道皮膚退化好發(fā)，可有支擴和鼻竇炎史有關需手術治療門診可取出

中耳炎癥

OtitisMedia1.分泌性中耳炎（secretoryotitismedia）特點：中耳積液和聽力下降為臨床特點，病因不明，命名混亂。急慢性區(qū)別：起病8周是界限病因：三大學說

1）咽鼓管功能障礙

2）感染

3）III型變態(tài)反應中耳結構和生理病理生理

咽鼓管功能障礙——中耳通氣減少——

中耳含氣量下降——中耳負壓——鼓膜內餡中耳——黏膜水腫，cap.&lym.通透性增加——液體分泌、滲出——中耳積液——中耳質量增加，僵硬度增加，順應性下降——傳導性耳聾臨床表現癥狀聽力下降耳痛耳悶耳鳴臨床表現體征鼓膜內陷，錘骨柄上移鼓膜積液征聽力傳導性耳聾鼓室圖平坦型或負壓型

BTypeCType診斷

病史、臨床表現、檢查，除外NPC治療原則：改善中耳通氣,引流,清除病因保守:抗生素,抗過敏藥,保持咽鼓管通暢,

人工通氣手術:鼓膜穿刺,鼓膜切開,鼓膜置管CtypeBtype2.急性化膿性中耳炎

（acutesuppurativeotitismedia）概念：中耳粘骨膜的化膿性炎癥。致病菌：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，乙型溶血性鏈球菌，葡萄球菌和綠膿桿菌。感染途徑經咽鼓管外耳道-鼓膜血行臨床表現

穿孔前穿孔后發(fā)熱，兒童嘔吐、腹瀉全身癥狀減輕耳痛明顯、頭痛耳痛明顯減輕聽力下降，耳悶耳悶減輕無耳漏先血性，后粘膿診斷主要依據病史和臨床表現治療：全身抗生素，體溫正常后再用3天。滴鼻劑，恢復咽鼓管功能。耳部用藥：穿孔前止痛用酚甘油；穿孔后3%雙氧水洗耳后再用抗生素滴耳劑.3.急性乳突炎(acutemastoiditis)乳突是中耳的一部分,急性中耳炎如控制不及時,就會累及乳突,治療同急性中耳炎,須與外耳道癤鑒別.4.兒童急性化膿性中耳乳突炎機體特點:咽鼓管短平寬機體免疫力低咽部淋巴組織豐富疾病特點:全身癥狀重,神經系統(tǒng)和胃腸道癥狀明顯,鼓膜厚穿孔遲,易并發(fā)乳突炎.5.慢性化膿性中耳炎(chronicsuppurativeotitismedia)概念:中耳粘骨膜乃致骨質的慢性化膿性炎癥.其特點是因為急性中耳炎未得到徹底控制,長期耳漏,鼓膜穿孔和聽力下降,可引起顱內外并發(fā)癥,危及生命.致病菌:金黃色葡萄球菌,綠膿桿菌,變形桿菌,克雷伯菌等.

單純型骨瘍型膽脂瘤型耳漏間歇持續(xù)持續(xù)或間隙粘膿,無臭膿性,稍臭膿性,極臭聽力輕度傳導性聾傳導性或混合性視病變范圍定鼓膜緊張部中央穿孔緊張部邊緣穿孔松弛部或緊張部邊緣穿孔鼓室黏膜光滑肉芽或息肉灰白色膽脂瘤上皮顳骨正常鼓竇上鼓室骨乳突骨質破壞,邊緣CT質吸收整齊,低密度陰影并發(fā)癥無有有膽脂瘤形成學說囊袋凹陷學說上皮移行學說鱗狀上皮花生學說基底細胞增殖學說診斷和鑒別診斷病史,臨床表現,體征,顳骨CT,聽力檢查與中耳癌和中耳結核鑒別治療單純型保守骨瘍型手術膽脂瘤手術6.化膿性中耳乳突炎并發(fā)癥病因1)急慢性中耳炎同時機體抵抗力低;2)骨瘍型和膽脂瘤型中耳炎可破壞乳突骨質;3)細菌毒力強;4)治療不當,引流不暢傳播途徑沿破壞的骨質血行途徑沿自然通道分類

顱外顱內耳后骨膜下膿腫硬膜外膿腫Bezoldabcess硬膜下膿腫Mouretabcess腦膜炎迷路炎乙狀竇血栓性靜脈炎耳源性面癱腦膿腫腦疝治療治療原則:手術清除中耳乳突病灶,通暢引流;應用足量抗生素;顱內高壓者先降顱內壓,搶救生命為主Bezoldabcess&Mouretabcess

的區(qū)別

以二腹肌為界膿腫發(fā)生在其淺面的為頸部膿腫是Bezoldabcess.膿腫發(fā)生在其深面的為咽部膿腫是Mouretabcess局限性和漿液性迷路炎的區(qū)別

局限性漿液性多為膽脂瘤破壞外細菌毒素刺激迷路半規(guī)管

聽力減退不明顯聽力減退明顯

陣發(fā)性眩暈,頭位變化持續(xù)性眩暈可誘發(fā)眼震快相向患側眼震快相向健側前庭功能正常前庭功能減弱瘺管試驗+瘺管試驗±

小腦膿腫和顳葉膿腫的區(qū)別

小腦膿腫顳葉膿腫中樞性眼震中樞性失語同側肢體肌張力對側肢體肌張力減弱增加共濟失調對側中樞性面癱辯距不良對側肢體偏癱耳硬化(Otosclerosis)概念

內耳骨迷路海綿狀變性,70-90%發(fā)生在窗前裂,可引起蹬骨底板固定,而致耳聾.

發(fā)病率

白種人發(fā)病率最高(5‰),黃種人次之,黑人最低.病因不明,可能有以下幾點:遺傳性因素內分泌因素骨迷路包囊發(fā)育因素自身免疫因素臨床表現鼓膜完整,后上象限有透紅區(qū).進行性聽力下降,懷孕分娩后加重,耳鳴.WillisparacusisBezoldTriad低頻音叉氣導明顯縮短,低頻音叉骨導較正常耳延長,Rinnetest強陰性Gelletest:(--)TympanogramAstype治療保守藥物:氟化鈉8.3mg,碳酸鈉364mg,p.o,t.I.d.配助聽器手術鐙骨撼動,人工鐙骨,內耳開窗.內耳疾病

1.藥物中毒性耳聾

常見的耳毒性藥物：氨基甙類抗生素；抗瘧藥；抗腫瘤藥；水楊酸類止痛藥；袢利尿劑；重金屬制劑；化學物質；煙酒。藥物由血液循環(huán)進入內耳，損傷內耳感覺細胞，破壞毛細胞的膜性結構，通透性改變，或引起DNA基因突變。表現：雙耳感音神經聾伴眩暈、耳鳴2.突發(fā)性聾（suddendeafness，suddensensorineualhearingloss）發(fā)病率：5~20/10萬病因：病毒感染，腦膜炎，梅毒，AIDS，腫瘤，藥物中毒，自身免疫，內耳缺血等。治療3.特發(fā)性突聾（idiopathicsuddendeafness）病因不明：病毒感染，內耳供血障礙，治療：療效與就治時間有關。激素改善微循環(huán)抗凝劑營養(yǎng)神經等

眩暈(Vertigo,Dizziness)TerminologyandDefinitionVertigo(formal)dizziness(Oxford)feelingasifeverythingwereturninground,asifunabletobalance;mentallyconfused，有時誤用為dizziness的同義詞(新英漢醫(yī)學大詞典）Dizziness(aperson)feelingasifeverythingwereturninground,asifunabletobalance;mentallyconfused(Oxford)眩暈的分類前庭性1.前庭周圍耳蝸前庭疾病前庭疾病2.前庭中樞血管性腫瘤外傷非前庭疾病眼頸心血管內分泌代謝精神性眩暈的診斷是否眩暈——眩暈——前庭or前庭——前庭——非中樞or外周——外周——耳蝸前庭or前庭MenierDisease概念：病因不明，以膜迷路積水為病理特征，以發(fā)作性眩暈，波動性聽力下降，耳鳴耳悶為臨床特點的一種內耳疾病。診斷：病史，臨床表現，甘油實驗（+）可以確診。治療臥床休息低鹽飲食藥物：脫水劑，利尿劑，鎮(zhèn)靜劑手術：謝謝氣管支氣管及食管應用解剖學浙江大學醫(yī)學院臨床三系耳鼻咽喉科教研室張雷2014年5月氣管支氣管的應用解剖學氣管（trachea）馬蹄形透明軟骨與膜性組織連接構成的管腔馬蹄形透明軟骨：不完整占氣管前2/3，14-16個膜性組織：纖維結締組織和平滑肌上：環(huán)狀軟骨下緣，第6頸椎下：氣管隆突，第5胸椎全長：10-12cm（成人）左右徑2-2.5cm，前后徑，1.5-2cm氣管支氣管的應用解剖學頸部氣管環(huán)狀軟骨-胸骨上窩，7-8個氣管環(huán)胸部氣管胸骨上窩-氣管隆突，9-10個氣管環(huán)甲狀腺峽部跨越2-4氣管環(huán)氣管壁粘膜層，粘膜下層，纖維軟骨層，外層（纖維和肌肉層）氣管支氣管的應用解剖學血供甲狀腺下動脈和甲狀腺下靜脈無名動脈和左無名靜脈氣管切開位置過低套管彎度不合適傷口感染淋巴引流氣管旁與氣管前淋巴結神經支配喉返神經，感覺纖維中部頸神經節(jié)，交感纖維致命性大出血氣管支氣管的應用解剖學支氣管（bronchus）起自第5胸椎水平軟骨環(huán)、結締組織和平滑肌組成支氣管樹主支氣管：一級，入左右肺肺葉支氣管：二級，右3，左2，入肺葉肺段支氣管：三級，入各肺段細支氣管：四級，入肺小葉終末細支氣管：五級，呼吸性細支氣管：六級，入肺細葉，以下又分三級分叉：第5胸椎水平氣管支氣管的應用解剖學長直徑角度分支入肺門右側2.5-3.0cm1.4-2.3cm20°-30°3第5胸椎下緣左側5cm1.0-1.5cm40°-50°2第6胸椎左右支氣管對比氣管支氣管的應用解剖學氣管內壁：假復層柱狀纖毛上皮血供：支氣管動脈、肺動脈支氣管靜脈、肺靜脈淋巴：氣管支氣管旁淋巴結神經交感神經，星壯神經節(jié)，平滑肌舒張副交感神經，迷走神經，氣管支氣管收縮食管的應用解剖學食管（esophagus）上：環(huán)狀軟骨下緣下：賁門，第10-11胸椎體左側長度新生兒：8-10cm一年后：12cm5歲：16cm15歲：19cm成人：21-30cm,平均24.9cm(男性)20-27cm,平均23.3cm（女性）食管的應用解剖學食管的走向大部分食管接近脊椎，自上而下呈三個彎曲，下頸部上胸部食管稍向左側，離氣管邊緣約4-6mm，然后再向右，第5胸椎移行至中線，第7胸椎再偏向左側食管的應用解剖學4個生理性狹窄食道入口，16cm，環(huán)咽肌收縮，最狹窄后壁，咽下縮肌與環(huán)咽肌之間有一肌性薄弱區(qū)主動脈弓，23cm，第4胸椎水平支氣管處，27cm,橫膈處，40cm食管的應用解剖學食管厚度3-4mm4層粘膜層，復層鱗狀上皮，固有膜，粘膜肌粘膜下層，疏松彈性結締組織肌層，內環(huán)肌，外縱肌纖維層，薄層纖維結締組織，無漿膜層血供豐富:甲狀腺下動脈胸主動脈食管支胃左動脈與脾動脈。。。。交感，副交感神經食管的應用解剖學毗鄰關系頸部氣管位于食管的前方兩側為甲狀腺及頸鞘胸部兩側為胸腔左側有主動脈弓前方：左鎖骨下動脈前方：心包膜及左心房（氣管隆突下方）右前方：左心室食管的應用解剖學淋巴管位于食管黏膜內貫穿食管全長縱行上2/3引流向口側下1/3引流向肛側胃腸道空腔氣管獨有氣管支氣管生理學呼吸調節(jié)功能氣管支氣管的收縮與舒張呼吸中樞延髓吸氣時氣管支氣管擴張感受器，位于氣管支氣管平滑肌中傳入神經，迷走神經抑制吸氣中樞，轉為呼氣呼氣時氣管支氣管縮小對感受器的刺激減小減少了吸氣中樞的抑制吸氣中樞興奮病變時，氣體交換受到阻礙氣管支氣管生理學清潔功能粘液和纖毛的協(xié)同作用粘液，氣管支氣管粘膜中的粘液腺，細支氣管肺泡沒有腺體，只有一層脂質薄膜物質纖毛，200根纖毛/上皮細胞，1200次/分的速度自下而上運動纖毛粘液層，16mm/分，8-20微米的顆粒氣管支氣管生理學防御性咳嗽反射弧，感受器---迷走神經----延髓----傳出神經-----聲門和呼吸肌過程，深吸氣---關閉聲門----強烈的呼氣動作---肌肉收縮-----肺壓胸壓升高----聲門突然開放---氣體高速排出氣管支氣管生理學免疫功能呼吸道分泌物中的免疫球蛋白IgA，分泌性，抑制細菌生長中和毒素IgG，防御功能IgE，變態(tài)反應IgM，變態(tài)反應溶菌酶和補體食道的生理學將食團自食管上段送入胃內，依靠食管的反射性動作----蠕動完成分泌功能，潤滑保護，免受返流胃液的刺激食道的生理學吞咽生理口腔準備期咀嚼運動，食團居于舌體中央口腔期食團推入咽部咽期食團進入食道上段封閉咽腔與口腔封閉咽部與鼻咽部覆蓋喉入口食管期經食管進入胃---蠕動波大腦皮層參與延髓水平完成的反射活動食道的生理學食管的運動非進食期食管上段高壓區(qū)，2-4cm，環(huán)咽肌和咽下縮肌收縮，避免空氣進入食管下段括約肌關閉胸段食管無電活動進食期（1）食管上括約肌舒張，-2.7~-4.0kPa的內壓原發(fā)性蠕動，吞咽動作引起的蠕動一個先行的負相波和相繼產生的三個正相波負相波，呼吸運動引起第一正相波，食管上部，吞咽時咽腔內壓的延生第二正相波，食管下部，推進中的食團與食管下括約肌之間的壁受壓第三正相波，食管蠕動引起食道的生理學進食期（2）繼發(fā)性蠕動，食團擴張食管引起的蠕動發(fā)生食管各段上部收縮，下部擴張增強原發(fā)性蠕動的推進力，清除食管中殘留食物癥狀學（氣管、支氣管）咳嗽響而粗糙，氣管、支氣管病變金屬聲，氣管被縱隔腫瘤或主動脈弓壓迫短而深，伴疼痛，肺實質與胸膜的病變陣發(fā)性，支氣管哮喘，百日咳，支氣管堵塞或擴張突發(fā)劇烈，異物持久＆晨起或平臥時加重，慢性病一側性哮鳴，腫瘤，異物等癥狀學（氣管、支氣管）咳痰性質稀黏液痰，氣管支氣管黏膜卡他性炎癥稠膿性痰，氣管支氣管黏膜深層的炎癥泡沫狀痰，氣管支氣管早期病變泡狀粉紅色血性痰，肺水腫鐵銹色痰，肺炎球菌性肺炎臭性膿性痰，肺膿腫痰中帶血，氣管支氣管腫瘤或結核臭味顏色量癥狀學（氣管、支氣管）咯血出血的部位動作量，痰中帶血X線，CT，支氣管鏡檢查癥狀學（氣管、支氣管）氣促或呼吸困難輕度氣急，氣促重度阻塞性呼吸困難，甚至窒息(四凹征）分類吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合型呼吸困難癥狀學（氣管、支氣管）喘鳴與哮喘病因：氣管支氣管炎癥、異物、腫瘤、過敏、水腫狹窄彌漫性小支氣管痙攣（哮喘）癥狀學（氣管、支氣管）胸痛病變累及壁層胸膜（后期癥狀）急性氣管支氣管炎常有胸骨后燒灼痛或刺痛惡性腫瘤侵入軟骨膜或胸膜肺與胸膜臟層無痛覺食管疾病癥狀學吞咽困難(dysphagia)輕者,食物下行緩慢感或哽噎感，食管炎癥、水腫或痙攣,食管癌的早期癥狀；重者，咽干硬食物困難，繼而半流質，甚至流質也不易通過，常為較大食管異物、食管狹窄或晚期食管癌所致。疼痛發(fā)生于咽部或食管，常說明有炎癥或潰瘍存在；攝入酸性食物后立即引起疼痛與咽下困難者，多為食管炎或潰瘍；咽下困難伴有嗆咳常是食管上端阻塞或環(huán)咽肌失弛緩所造成，也可因中段食管癌阻塞或伴有食管氣管瘺所致；咽下困難有餐后反胃者，多系食管下端有梗阻；咽下困難伴聲嘶者，常是環(huán)后癌向喉內發(fā)展或食管癌侵入縱隔或壓迫喉返神經所致；咽下困難前已有聲嘶則提示癌腫位于喉內已發(fā)展到梨狀窩喉咽部；咽下困難伴呼吸困難及哮鳴時多為縱隔占位性病變壓迫支氣管所致。延髓病變累及第Ⅸ、X、Ⅻ顱神經食管疾病癥狀學反嘔：指食物由食管或胃反流至口腔，賁門麻痹、腦部腫瘤、膽結石、腎結石、妊娠、食物過敏、反流性食管炎及某些精神因素等，都可引起反嘔。餐后較久才有反流者，多系食管梗阻上段擴張?zhí)?，或食管憩室內食物潴留所致食管賁門失弛緩癥者，反流最為多見，量也較多，并有臭味，可在夜間平臥時出現，并引起嗆咳晚期食管癌反流也較常見，多為血性粘液或食物，常見于早晨食管疾病癥狀學呃逆膈肌和肋間肌等輔助呼吸肌的陣攣性不隨意收縮，伴吸氣期聲門突然關閉，空氣迅速流入氣管內，發(fā)出特異性聲音中樞性：多位于延腦的器質性病變外周性：膈神經刺激其他:藥物、手術等食管疾病癥狀學灼熱感或燒心為一種位于胸骨或劍突后的燒灼感，可見于各種原因所致的食管炎、食管潰瘍或化學刺激物作用于食管粘膜所引起可為持續(xù)性，多為間歇性，飲食后，尤以飲食刺激性或酸性食物時加重。食管疾病癥狀學嘔血系指上消化道出血，嘔血前常有上腹部不適、疼痛、惡心。嘔吐的血呈暗紅色或咖啡樣，多混有食物殘渣。嘔血的血量多少不等。常見原因食管炎、表層脫落性食管炎、食管損傷與穿孔、食管癌腐蝕性食管炎、食管異物，食管靜脈曲張、食管結核、梅毒、胃炎、手術創(chuàng)傷引起的應激性潰瘍、小腸疾病、肝硬化、門靜脈梗阻等食管疾病癥狀學胸骨后劍突后痛病因急慢性食管炎、食管潰瘍、食管憩室、食管外傷性質灼痛、鈍痛、針刺樣或牽扯樣痛，尤以吞咽粗糙、灼熱或有刺激性食物時疼痛加劇。疼痛可累及頸部、肩胛區(qū)或肩臂處與飲食有關之疼痛一般表示是食管疾病所引起原因不明胸骨后與劍突后疼痛，一般治療無效時，應進行鋇餐或食管鏡檢查頸部應用解剖學頸部的分區(qū)頸前區(qū)亥頁下三角頜下三角頸動脈三角肌三角胸鎖乳突肌區(qū)頸外側區(qū)枕三角區(qū)鎖骨上三角區(qū)頸部應用解剖學頸部應用解剖學頸筋膜及其間隙頸淺筋膜頸深筋膜頸深筋膜淺層頸深筋膜中層頸深筋膜深層頸部應用解剖學頸部筋膜間隙咽旁間隙咽后間隙椎前間隙。。。頸部應用解剖學頸部淋巴結引流豐富,全身約800枚淋巴結,其中約300枚位于頸部頸部應用解剖學淋巴結頸部淋巴結按淋巴結相鄰的組織器官及血管來命名,分為以下十組:1.枕淋巴結：位于枕部皮下.2.乳突淋巴結（耳后淋巴結）：位于胸鎖乳突肌止點處表面.3.腮腺淋巴結：位于腮腺表面

耳前淋巴結：位于耳屏前方，沿顳淺血管排列

耳下淋巴結：沿下頜后靜脈前根配布

頸部應用解剖學淋巴結4.腮腺深淋巴結：位于腮腺實質內

.5.面淋巴結

頰肌淋巴結：位于頰肌表面

鼻唇淋巴結（眶下淋巴結）：位于眶下孔附近

顴淋巴結：位于顴肌表面

下頜淋巴結：位于下頜骨體表面6.下頜下淋巴結：位于下頜下腺與下頜骨體間或下頜下腺內

頸部應用解剖學7.頦下淋巴結：位于下頜舌骨肌表面.8.

頸前淋巴結：位于頸前正中部

頸前淺淋巴結（頸前靜脈淋巴結）：沿頸前靜脈或頸正中靜脈排列

頸前深淋巴結：位于頸部臟器的前面和兩側

喉前淋巴結：位于喉的前面

氣管前淋巴結：位于氣管頸部的前外側面

氣管旁淋巴結：位于氣管及食管頸段的兩側

甲狀腺淋巴結：位于甲狀腺峽部前面

頸部應用解剖學9.頸外側淋巴結

頸外側淺淋巴結：位于胸鎖乳突肌表面，沿頸外靜脈排列。

頸外側深淋巴結（頸深淋巴結）：沿頸內動、靜脈和頸總動脈排列

頸外側上深淋巴結（頸深上淋巴結）：位于乳突尖至肩胛舌骨肌橫過頸動脈的水平處

前組（頸內靜脈前淋巴結）：沿頸內靜脈排列

外側組（頸內靜脈外側淋巴結）：沿頸內內靜脈外側分布

頸外側下深淋巴結（頸深下淋巴結）：沿頸內靜脈、鎖骨下動脈和臂叢的周圍排列

前組：沿頸內靜脈配布

外側組（頸橫淋巴結）：沿頸橫血管及其分支排列

10.咽后淋巴結：位于咽后間隙內。臨床分區(qū)頸部癥狀學頸部腫物新生物腫物炎性腫物先天性腫物其他頸僵硬頸肌無力頸痛頸部瘺道咽喉應用解剖生理學

癥狀學浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院耳鼻咽喉科-頭頸外科李文雅耳鼻咽喉－頭頸外科簡介感官密集區(qū)：聽覺、嗅覺、味覺、平衡咽喉要道：吞咽進食、呼吸發(fā)聲傳統(tǒng)的小科偏見高度的專業(yè)化發(fā)展咽部應用解剖學咽是一漏斗形肌性管道，前后扁平，位于1－6頸椎前方，為呼吸道和消化道的共同通道。成人長12CM，上起顱底，向下至環(huán)狀軟骨下緣與食管口相接。后壁借疏松結締組織、椎前筋膜和椎前諸肌與頸椎相鄰，前壁與鼻腔、口腔和喉相通，兩側有咽周間隙與內含的頸部神經血管相鄰。

咽部分區(qū)

鼻咽：腺樣體、咽鼓管圓枕、咽隱窩口咽：軟腭、懸雍垂、扁桃體腭咽弓、腭舌弓、咽側索喉咽：會厭谷、梨狀窩、環(huán)后區(qū)鼻咽部口咽部喉咽部腔口腔喉鼻鼻咽（nasopharynx，epipharynx）口咽（oropharynx，mesopharynx）喉咽（laryngopharynx，hypopharynx）（一）鼻咽nasopharynx

(上咽epipharynx)

在鼻腔的后方，顱底至軟腭游離緣水平面以上的咽部稱鼻咽。在頂壁與后壁交界處的淋巴組織稱增殖體或咽扁桃體、腺樣體，在嬰幼兒較為發(fā)達，10歲后開始萎縮。鼻咽的左右兩側下鼻甲后端約1cm處有一漏斗狀開口為咽鼓管咽口，此口的前、上、后緣有由咽鼓管軟骨末端形成的唇狀隆起稱咽鼓管隆突，亦稱咽鼓管圓枕。

咽隱窩：在咽鼓管隆突后上方有一深窩,是鼻咽癌好發(fā)部位，其上距顱底破裂孔僅約1cm故鼻咽惡性腫瘤?？裳诉M入顱內。咽鼓管扁桃體：咽鼓管咽口周圍有豐富的淋巴組織稱。咽口鼻中頂后壁:咽扁桃體(腺樣體adenoid,增殖體).

側壁:正常鼻咽像正常鼻咽圖咽口pharyngealopeningofauditorytube咽隱窩pharyngealrecess

圓枕torustubalis

咽扁桃體(腺樣體)Pharyngealtonsil（adenoid）腺樣體增生、肥大（纖維鏡下鼻咽部像）腺樣體咽囊破裂孔

foramenlacerum

鼻咽癌顱內侵犯主要途徑:破裂孔。

鼻咽癌好發(fā)部位:咽隱窩和頂后壁。顱底下面觀鼻咽癌像后鼻孔圓枕咽口咽隱窩腭部

頂后壁

腺樣體殘留（下接口咽）鼻中隔后緣（二）口咽oropharynx(中咽mesopharynx)

為軟腭游離緣平面至會厭上緣部分，前方借咽峽（與口腔相通，向下連通喉咽部）。咽峽系懸雍垂和軟腭的游離緣、兩側由腭舌弓及腭咽弓、下由舌背構成。腭舌弓和腭咽弓間的深窩稱扁桃體窩，內有腭扁桃體。咽峽的前下部為舌根，上有舌扁桃體。在腭咽弓的后方，有縱行束狀淋巴組織稱咽側索,咽后壁有散在的淋巴組織稱淋巴濾泡。uvulaPalato-glossalarchPalato-pharyngealarch口腔頂蓋為腭,前2/3是硬腭,后1/3是軟腭.口腔下方為舌和口底部,舌前2/3是舌體,后1/3是舌根.前壁：咽峽faux舌根rootoftongue舌扁桃體Tonsillalingualis側壁：腭扁桃體palatinetonsil咽側索lateralpharyngealbands后壁：淋巴濾泡lymphfollicle腭扁桃體

palatinetonsil腭扁桃體俗稱扁桃體，位于咽部兩側腭舌弓與腭咽弓間的扁桃體窩中，左右各一，表面有10-20個內陷的扁桃體隱窩。扁桃體上部有一大而深的隱窩稱扁桃體上隱窩，其盲端可深達扁桃體被膜，炎癥時可經此穿破被膜進入扁桃體上窩,而形成扁桃體周圍膿腫。

扁桃體的上下各有一粘膜皺襞，上方稱半月狀皺襞。下部稱三角皺襞,扁桃體外側面為結締組織所形成的扁桃體被膜，此被膜與扁桃體窩外壁的咽上縮肌附著不緊，故手術時此處較易剝離。扁桃體扁桃支扁桃體咽組織泡隱窩

腭扁桃體冠狀剖面圖扁桃體周圍膿腫acutesuppurativetonsillitisPeritonsillarabscess急性化膿性扁桃體炎

扁桃體的血管均來自頸外動脈分支，上部由腭降動脈供給，近舌根處由舌背動脈供給，外側面由面動脈的扁桃體支、腭升動脈和咽升動脈供給。

扁桃體的神經：由咽叢、三叉神經第二支及舌咽神經的分支支配。

腭扁桃體的生理功能：扁桃體位于呼吸和消化道門戶，在兒童期是個活躍的免疫器官：①體液免疫功能——

產生免疫球蛋白IgG，IgA，IgM，IgE②細胞免疫功能——

產生各種淋巴細胞B細胞，T細胞，漿細胞，吞噬細胞。（三）喉咽laryngopharynx

自會厭軟骨上緣以下部分，下止于環(huán)狀軟骨下緣平面，連通食管，該處有環(huán)咽肌環(huán)繞，前方為喉，兩側杓會厭皺襞的外下方各有一深窩為梨狀窩。兩梨狀窩之間，環(huán)狀軟骨板后方有環(huán)后隙與食管入口相通，當吞咽時梨狀窩呈漏斗形張開，食物經環(huán)后隙入食管。在舌根與會厭軟骨之間的正中有舌會厭韌帶相連系。韌帶兩側為會厭谷，常為異物存留的部位。舌扁桃體肥大像舌扁桃體

（增生）會厭咽后壁淋巴濾泡喉入口室?guī)晭曢T裂小角結節(jié)環(huán)后隙杓間切跡梨狀窩楔狀結節(jié)杓狀會厭襞舌根會厭會厭谷會厭谷valleculaepiglottica梨狀窩pyriformsinus環(huán)后隙postcricoidspace

喉咽、喉口后面觀

會厭谷梨狀窩環(huán)后隙梨狀窩

咽壁的構造：咽壁的分層：

1粘膜層2纖維層3肌肉層咽縮肌組、咽提肌組、腭帆肌組4外膜層：又稱筋膜層筋膜間隙：是咽筋膜與鄰近的筋膜之間的疏松組織間隙。主要有咽后隙、咽旁隙。咽后隙retropharyngealspace

：位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，上起顱底，下達第1、2胸椎平面（兩側以薄層筋膜與咽旁隙相隔，中間有咽縫將其分為左右兩部分）。咽后膿腫發(fā)生于此，偏于一側，以小兒多見。

咽旁隙parapharyngealspace

位于咽后隙的兩側，左右各一，形如椎體，底向上，尖向下，上為顱底，下達舌骨大角。內側以頰咽筋膜及咽縮肌與扁桃體相鄰，外側為下頜骨升支與腮腺的深面及翼內肌，后界為頸椎前筋膜。升支翼內肌莖突莖突及其肌肉將此隙分前后兩部。前隙較小，扁桃體炎癥可擴散至此；后隙較大，有頸內動靜脈、舌咽神經、迷走神經、舌下神經、副神經及交感神經干穿過，內有頸深淋巴結上群，咽部感染可向此隙蔓延，鼻咽癌常轉移于此。

咽部有豐富的淋巴組織，主要有腺樣體、咽鼓管扁桃體、咽側索、咽后壁淋巴濾泡、腭扁桃體及舌扁桃體構成咽淋巴環(huán)的內環(huán)(Waldeyer)，此環(huán)輸出之淋巴管與頸淋巴結又互相連系交通則稱外環(huán)，主要由咽后淋巴結、下頜角淋巴結、頜下淋巴結與頦下淋巴結等組成。內環(huán)和外環(huán)統(tǒng)稱為咽淋巴環(huán)。二、咽淋巴環(huán)

內淋巴環(huán)向外淋巴環(huán)引流。當咽部的感染和腫瘤不能被內淋巴環(huán)控制時，循此途徑擴散。咽部淋巴回流咽部淋巴均流入頸深淋巴結：①鼻咽部淋巴咽后淋巴結頸深淋巴結上群②口咽部淋巴下頜角淋巴結③喉咽部淋巴甲舌膜頸深淋巴結中群

咽的血管及神經動脈：頸外動脈的分支，有咽升動脈、甲狀腺上動脈、腭升、腭降動脈、舌背動脈等靜脈：經咽靜脈叢與翼叢，流經面靜脈，匯入頸內靜脈。神經：主要有舌咽神經、迷走神經、咽叢。

鼻咽癌NPC頸深淋巴結轉移咽的生理機能

physiologyofthepharynx一.呼吸respiration二.吞咽deglutition三.共鳴及言語resonanceandspeech

四.防御與保護defense

and

protection（吞咽和嘔吐）五.調節(jié)中耳氣壓六.免疫immunity（咽淋巴內環(huán)以腭扁桃體最重要）問題：咽的分區(qū)鼻咽癌好發(fā)部位鼻咽癌顱內侵犯主要途徑內環(huán)Waldeyer咽部異物存留的部位咽旁隙鼻咽癌頸深淋巴結轉移喉部應用解剖學

喉上通喉咽下接氣管喉上端為會厭上緣下端為環(huán)狀軟骨下緣成人男性約平3-6頸椎以軟骨為支架間以肌肉韌帶纖維組織及粘膜等構成錐形腔狀器官喉的解剖