picc導(dǎo)管相關(guān)血流感染及集束干預(yù)策略楊永萍課件

PICC楊永萍Reference:AHRQ(2002);Richards.Rdchards.Culver.Gaynes(1999);CDC(2002)醫(yī)院內(nèi)感染分布在美國過去的２０年中，

CRBSI的發(fā)生率增加３～５倍，病死率可達4％一20％。CRBSI延長患者住院時間，使患者平均住院日延長7d，增加醫(yī)療成本。每人大約3700—29000美元，是一個值得重視的臨床問題。美國醫(yī)療保險機構(gòu)拒絕支付住院期間發(fā)生的CRBSI相關(guān)費用。Reference:ＢｕｒｋｅＪＰ，(２００３）導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義發(fā)生因素

發(fā)生機理解決方案

病原學(xué)診斷標準感染途徑

流行病學(xué)PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染

血管內(nèi)留置PICC導(dǎo)管發(fā)生血流感染的診斷標準：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓。如果從導(dǎo)管血和外周血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌，無其他感染源入侵，并滿足以下條件之一：

（2）中心靜脈導(dǎo)管血樣本培養(yǎng)的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍以上；

（3）中心靜脈血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果的時間早2小時以上。

（1）半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15cfu/ml，定量培養(yǎng)結(jié)果≥102cfu/ml，同時伴有明顯的局部和全身中毒癥狀；美國傳染病協(xié)會（ＩＤＳＡ）2004美國疾病控制中心（CDC）2002診斷標準感染途徑

（1）細菌經(jīng)皮膚置管部位侵入（2）細菌經(jīng)導(dǎo)管接頭處侵入

（3）遠處感染的血流播散（4）污染液的直接輸入（5）生物被膜

中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會．血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)[S]．感染途徑CRB與SI流行病學(xué)目前CRBSI常見的細菌主要為:

血漿凝固酶陰性的葡萄球菌1金黃色葡萄球菌

革蘭陰性桿菌

金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的病死率最高達8.2%23中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會．血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)[S]．病原學(xué)CRBSI

1．內(nèi)源性因素

2．導(dǎo)管留置時間

4．敷料

患者的年齡、營養(yǎng)狀況、原發(fā)病的嚴重程度都影響CRBSI的發(fā)生3．使用多腔導(dǎo)管

導(dǎo)管留置時間長是引起CRBSI的主要危險因素之一使用多腔導(dǎo)管比單腔導(dǎo)管有更高的CRBSI發(fā)生率有研究表明短期內(nèi)使用兩者CRBSII發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義有研究表明使用消毒劑（如氯已定等）紗布比透明膜能更好地預(yù)防CRBSI透明膜具有便于固定、利于觀察、防水以及隔絕外界污染等優(yōu)點影響CRBSI發(fā)生因素引發(fā)ＣＲＢＳＩ的各種危險因素中，操作者的操作經(jīng)驗不足是最主要的。ＪｏｈｎｓＨｏｐｋｉｎｓ大學(xué)外科的一組臨床試驗研究結(jié)果顯示，若組織專業(yè)團組執(zhí)行嚴格的導(dǎo)管插管規(guī)則，使用單一通道和仔細護理，結(jié)果比一般輸液和輸注藥物的插管導(dǎo)管發(fā)生ＣＲＢＳＩ的幾率減少５倍。置管前、置管時、置管后的干預(yù)。危險因素及解決方案集束干預(yù)策略(BundleofCare)是近年ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。集束干預(yù)策略定義1．患者一般資料及既往史的評估2．患者病情評估3．置管部位及血管的評估5.教育的作用4．實驗檢查評估置管前

Bundle置管前集束干預(yù)策略評估患者年齡、營養(yǎng)狀況，有無外傷史、血管外科手術(shù)史、靜脈血栓形成史、糖尿病病史等，是否做過胸、頸部及腋下手術(shù)1.一般情況及既往史的評估3.置管部位與血管的評估

有無上腔靜脈壓迫綜合征，穿刺前了解靜脈走向及穿刺部位是否完好，有無感染、疤痕，是否做過胸、頸部及腋下手術(shù)。比較兩側(cè)靜脈選擇合適的血管，了解靜脈走向及靜脈的情況．以決定穿刺角度、深度。檢驗患者出凝血時間及血小板數(shù)量，觀察皮膚有無出血點、瘀斑。檢驗血清蛋白情況，評估患者營養(yǎng)狀況進行痰及血培養(yǎng)，檢驗置管前感染情況4.實驗檢查結(jié)果的評估2002CDC-HICPACGuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-Relatedinfections1、注意保持醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

洗手的指征①直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；②接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后

③穿脫隔離衣前后，摘手套后

④進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后

⑤當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后

O'GradyNP。AlexanderM，DellingerEP．Guidelinesforthepreventionofintravasculatcatheter-relatedinfections[J]．MMWRRecommandafionRep，2002，5l(RR—lO)：l·29．在進行導(dǎo)管置入、更換、修復(fù)時，無論操作者還是其助手都應(yīng)嚴格執(zhí)行最大無菌屏障預(yù)防措施研究顯示：在進行中心靜脈導(dǎo)管穿刺時如果沒有提供最大無菌屏障，CRBSI感染率可高達6倍RaedII.HolmDC，GilbresthBJ．Preventionofcentralvenonscatheterrelatedinfectionsbyusingmaximalsterilebfrriel"precautionsduringinsertion[J]．InfectContrHe,pitEpidemiol，1994.15(4pt1)：23l-238．2、保持最大面積的無菌屏障使用氯己定消毒皮膚碘酊是一般最廣泛被采用的皮膚消毒劑。但研究顯示，采用2％氯己定(2％ChlorhexidineGlueonate)消毒皮膚比采用10％碘酊或70％乙醇消毒皮膚，更能有效地減低CRBSI。30秒摩擦，30秒干燥。MakiDG．RingerM，AlvaradoCJ．Prospectiverandomizedtrialofpovldone．iodinealeoho]。andehlorhexidineforpmventionofinfectiona8“eiatedwitllcentralvenonsandarterialcatheters[J]．Lancet，199l。338

339—343．3、應(yīng)用有效消毒劑:2%氯已定靜脈選擇：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。穿刺部位：避開觸診疼痛區(qū)；受損血管。避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放療、或淋巴水腫的或腦血管意外后的患肢。考慮使用視覺輔助技術(shù)幫助辨認和選擇血管。4、穿刺點的最佳選擇

InfusionNursingSTANDARDSOFPRACTICEINS2011近年來，許多臨床研究發(fā)現(xiàn)抗生素鎖技術(shù)（即用高濃度抗生素封閉導(dǎo)管來殺滅致病菌）也能降低CRBSI發(fā)生率。常用藥物是萬古霉素。但由于其使用可產(chǎn)生耐萬古霉素腸球菌（VRE）和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VISA），因而沒有被美國CDC（疾病控制與預(yù)防中心）推薦使用。5、導(dǎo)管內(nèi)腔浸有抗生素1．導(dǎo)管的維護2．輸液的管理3．給藥裝置的更換重在預(yù)防4.每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管置管后

Bundle置管后集束干預(yù)策略更換無菌敷料更換肝素帽及正壓接頭每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管導(dǎo)管的維護沖洗導(dǎo)管1.導(dǎo)管的維護做好無菌防護。以穿刺點為中心進行局部皮膚消毒，范圍在穿刺點上下10cm，左右到臂緣，共需消毒三遍，按順逆順的方向反復(fù)用力摩擦。從近心端至連接器，導(dǎo)管和連接器共需消毒三遍，注意導(dǎo)管下面一定要消毒。穿刺點位于貼膜中心貼膜下端貼至連接器的一半，整個外露導(dǎo)管必須覆蓋在無菌貼膜下，要無張力粘貼。輸液接頭用無菌輔料覆蓋，注明更換日期。準備的PICC換藥包

PICC更換敷料所需物品敷料包＋換藥紗布敷料應(yīng)每2d更換1次，透明膜每7d更換1次，但當(dāng)敷料潮濕、粘貼不牢固或有明顯污染時應(yīng)立即更換。更換導(dǎo)管的肝素帽或正壓接頭每7天更換一次肝素帽或接頭可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由接頭或肝素帽取過血后不管什么原因取下接頭或肝素帽后。更換接頭要對路厄氏接頭進行消毒：用氯已定醇棉球或棉片用力摩擦消毒路厄氏接頭15秒。沖洗導(dǎo)管治療間歇期每7天一次在每次靜脈輸液、給藥后輸注血制品及TPN后輸注兩種不相容藥液和液體之間注：在日常沖洗導(dǎo)管時，無須每次檢驗回血（多次檢驗回血會加快導(dǎo)管內(nèi)壁血凝積累，最終導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞）。不能用含有血液和藥物混合的鹽水沖洗導(dǎo)管。2.輸液的管理輸液前先注入10ml生理鹽水確認導(dǎo)管通暢，輸液后用20ml的生理鹽水脈沖式?jīng)_管，10ml肝素鹽水脈沖方式正壓封管，禁止用靜脈點滴或普通靜脈推注的方式。

靜脈輸液前、封管前均應(yīng)用酒精棉簽用力摩擦消毒肝素帽或接頭≥15秒。輸血、輸脂肪乳等高粘滯性藥物后立即用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管再接其他輸液，勿使用暴力沖管。

可以使用此導(dǎo)管進行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于高壓注射泵推注造影劑。每日觀察用導(dǎo)管輸液的流速，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時應(yīng)及時查明并妥善處理。靜脈輸液間歇期每7天應(yīng)用鹽水或肝素鹽水脈沖式?jīng)_、封管。3.給藥裝置的更換應(yīng)盡可能減少使用輸液附加裝置，因為每個裝置都可能有污染、錯誤使用、脫開的風(fēng)險，推薦使用一個整體的輸液裝置。（Ⅴ）頻繁地更換輸液裝置并不能降低感染的危險。（Ⅴ）斷開的輸液裝置應(yīng)每24小時更換一次。（Ⅴ）間歇輸液裝置被反復(fù)地斷開和再連接的時候，導(dǎo)管連接處、無針接頭和輸液裝置末端螺旋連接處受到污染的風(fēng)險增加，潛在地增加了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險。（Ⅴ）在每一次間歇使用后，應(yīng)將一個新的、無菌的、相容性的覆蓋裝置覆蓋在輸液裝置的末端。避免將原覆蓋裝置與已暴露的輸液裝置的末端連接。（Ⅴ）對于導(dǎo)管留置時間大于4周的治療而言，護士應(yīng)該根據(jù)以下因素來判斷是否需要延長留置時間，包括（但不僅限于）：治療持續(xù)時間和類型、外周血管狀況、導(dǎo)管所處靜脈的條件、皮膚完整性以及患者的狀況。（Ⅴ）應(yīng)根據(jù)患者的狀況、治療的完成或變化情況、是否存在感染或者炎癥過程、導(dǎo)管位置不正確情況、或者導(dǎo)管功能異常情況來確定是否拔除導(dǎo)管。如果導(dǎo)管尖端位置不再適合于繼續(xù)進行治療，應(yīng)將其拔除。（Ⅴ）4.每日評估導(dǎo)管保留的必要性對懷疑出現(xiàn)CRBSI的患者進行標本采集血培養(yǎng)：對懷疑CRBSI的患者進行血培養(yǎng)。同時經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管及外周靜脈抽血檢查；或先抽1次血進行培養(yǎng)。若報告呈陽性，在24h內(nèi)再抽血