咯血診斷和處理新課件

咯血診斷和處理原則概念

咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺組織出血后，經(jīng)口腔咳出。個人史注意了解個人是否有吸煙史、結核病接觸史，及個人職業(yè)史。發(fā)生于年幼者多見于先天性心臟病。兒童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性貧血，須注意特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。肺結核、支氣管擴張癥、風濕性心臟病二尖瓣狹窄所致的咯血以青壯年患者多見。女性患者月經(jīng)期呈周期性咯血，須考慮子宮內(nèi)膜異位癥既往史了解患者的呼吸系統(tǒng)、心血管及其他系統(tǒng)疾病史，傳染病史、外傷史。幼年有麻疹或百日咳病史，長期反復咳嗽、咳濃痰，應考慮支氣管擴張癥的可能。近期去過傳染病疫區(qū)，應排除流行性出血熱有食用生蟹者，應考慮肺吸蟲病的可能。癥狀咯血的性狀鮮紅色多見于肺結核、支擴、肺膿腫、支氣管結合、出血性疾病。暗紅色多見于二尖瓣狹窄。粉紅色泡沫痰多見于急性左心衰。粘稠暗紅色痰多見于肺梗死。鐵銹色痰多見于大葉性肺炎、肺吸蟲病。磚紅色膠凍樣痰多見于克雷白桿菌肺炎。伴隨癥狀大咯血的主要癥狀為胸悶、胸痛。伴有發(fā)熱常見于肺結核、支擴、肺膿腫、肺梗死、流行性出血熱。伴有胸痛常見肺炎、肺梗死、肺結核、支氣管腫瘤。伴膿痰常見于肺膿腫、支擴、空洞型肺結核并發(fā)感染。體檢注意一般狀態(tài)和生命體征，如血壓、心率、呼吸、神志。一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或大咯血所致的窒息，需立即給予急救處理，迅速穩(wěn)定生命體征。觀察患者皮膚顏色是否正常，是否有出血點或貧血的體征。發(fā)紺：見于急、慢性心肺疾病，先天性心臟病。頸部及其他部位淺表淋巴結腫大：見于淋巴結結核、轉移性腫瘤、淋巴瘤等。肺部體征大咯血的主要陽性體征有肺部啰音、呼吸音降低或消失。肺部濕性啰音：見于肺炎、肺結核、支氣管擴張癥、肺癌繼發(fā)阻塞性肺炎等肺部炎癥性病變，以及氣道血液存積、急性左心衰。極限性哮鳴音：見于腫瘤、支氣管異物引起的支氣管狹窄或不完全阻塞。心臟雜音二尖瓣面容、心律失常、心臟雜音或血管雜音見于循環(huán)系統(tǒng)疾病。杵狀指/趾見于支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、肺癌、先天性心臟病。2、診斷實驗室檢查血常規(guī)：

-白細胞及中性粒細胞比例增高，伴或不伴核左移，提示有感染可能。

-紅細胞計數(shù)有助于估計失血的程度。

-血小板計數(shù)異常提示凝血障礙。

-如發(fā)現(xiàn)幼稚細胞提示白血病的可能。

-嗜酸粒細胞增多提示過敏性疾病或寄生蟲病的可能。凝血功能：凝血時間、凝血酶原時間異常提示凝血功能障礙。液檢查：痰涂片及痰培養(yǎng)有助于尋找肺部感染所致咯血的致病原，如細菌、真菌，寄生蟲卵。

-懷疑肺結核時，直接涂片鏡檢抗酸桿菌是一項重要的檢查。

-痰液細胞學檢查有助于肺癌的早期診斷。初步影像學檢查

胸部X線檢查：可初步鑒別潛在病因，例如肺結核、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張癥、肺部腫瘤、慢性支氣管炎、塵肺。

-大咯血：除原發(fā)病灶表現(xiàn)外，還可見肺內(nèi)積血實變、雙側肺內(nèi)血液播散等表現(xiàn)。心電圖和超聲心動圖：可能發(fā)現(xiàn)引起咯血的心臟疾病或肺栓塞。正確判斷出血位置是急診治療咯血的關鍵排除假性咯血

原因

病史

體檢

輔助檢查

鼻、口咽或下咽部出血

無或很少咳痰；鼻出血，刷牙時牙齦出血。牙齦炎：舌、鼻或鼻咽、口咽或下咽部的毛細血管擴張、潰瘍、裂口或靜脈曲張無特異性檢查項目。

上消化道出血（嘔血）

因與胃酸混合，血呈暗紅色，常無氣泡或泡沫樣痰；常伴惡心，嘔吐、或既往胃腸病史上腹部觸痛；慢性肝病體征嘔出的血pH呈酸性，鼻胃管吸引有血；必要時可進行鋇餐造影，食管鏡或胃鏡檢查后確診。黏質(zhì)沙雷菌感染既往住院史，應用廣譜抗生素，機械通氣史。陰性紅色痰液中找不到紅細胞，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)該致病菌。3、病情評估-咯血的評估原因

出血量常見疾病大咯血24小時咯血量>500ml(或一次咯血300~500ml；但也有人認為一次咯血>100ml即為大咯血)空洞型肺結核、支擴、血管畸形和二尖瓣狹窄中量咯血24小時咯血量100~500ml肺結核、支擴、二尖瓣狹窄小量咯血24小時咯血量<100ml肺結核、肺膿腫、肺癌出血性休克的嚴重程度分級

分級失血量（ml）血壓（mmHg）脈搏（次/分）血紅蛋白（g/l）主要癥狀輕度<500基本正常正常無變化頭暈中度500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿重度>1500<80mmHg>120<70肢冷、尿少、意識障礙4、病因診斷進一步輔助檢查根據(jù)臨床需要，當臨床資料提示咯血是某一類病因引起時，側選擇該系統(tǒng)的特殊檢查。支氣管鏡檢查：適用于某些氣管支氣管疾病，例如支氣管結核、支氣管肺癌患者。胸部影像學檢查：CT掃描（必要時注射造影劑增強掃描）、肺通氣和灌注掃描、肺血管造影有助于確定是否存在肺栓塞。骨髓檢查：可能發(fā)現(xiàn)血液病所致的咯血?？┭某Ｒ姴∫?/p>

病因分類

常見疾病

氣管/支氣管疾病支氣管擴張癥、支氣管炎、氣管/支氣管結核、支氣管肺癌、支氣管腺癌、外傷、支氣管內(nèi)異物。肺部感染肺結核、肺炎、肺膿腫、肺真菌病、（阿米巴、肺吸蟲病、肺棘球蚴?。⒎文[瘤、肺囊腫、肺塵埃沉著病、單側肺發(fā)育不全心血管疾病肺梗死、肺淤血、肺動脈高壓、肺動靜脈瘺。二尖瓣狹窄。血液病白血病、血小板減少性紫癜、血友病。其他疾病急性傳染性疾?。ǚ纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血熱）、肺出血-腎炎綜合征、結締組織病和風濕?。ɡ缪苎祝?。窒息和休克的搶救處理大咯血窒息的表現(xiàn)大量的血淹溺肺泡，阻塞氣道所致：患者突感胸悶難忍，煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺；咯血突然減少或中止，呼吸困難，喉部作響，大汗淋漓，甚至意識喪失。

-因窒息和頑固性低氧血癥常導致患者死亡。

出血性休克的表現(xiàn)患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、少尿或無尿、意識障礙、面色蒼白等癥狀；心率>100次/分、收縮壓<90mmHg或比平時血壓降低>30mmHg.出血性休克的緊急處理

補充血容量根據(jù)出血程度確定補液量及液體性質(zhì)，以維持血流動力學穩(wěn)定，使血紅蛋白水平維持在80g/L以上。

-擴容應迅速而謹慎，過多擴容會引起再出血和增加病死率。

-應避免僅應用氯化鈉溶液，因其不但會促進再次出血，也會加重血管外液體的蓄積。開放靜脈通路，備血，通常先輸液，如有以下情況可考慮輸血：

-收縮壓<80mmHg，或較基礎收縮壓下降>30mmHg；心率增快，>120次/分。

-血紅蛋白<50g/l，紅細胞壓積<25%。病情危重、緊急時，輸液、輸血宜同時進行。

-不要一開始時只輸血不輸液，因為急性失血后血液濃縮、較黏稠，此時輸血并不能改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。

-當收縮壓<50mmHg時，要適當加快輸液、輸血速度，甚至需加壓輸血，以盡快使收縮壓升高至80-90mmHg，血壓穩(wěn)定后減慢輸液速度。

-輸入庫存血較多時，每600ml血應靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml。其他措施對于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血過量、過快引起的急性肺水腫，最好根據(jù)中心靜脈壓來確定補液量。必要時應及時補充血漿、血小板等。有意識障礙和排尿困難的患者需留置導尿管。緊急支氣管鏡檢查和治療針對出血部位選用：

-冷鹽水灌洗

-氣囊導管止血

-激光冷凍止血

-支氣管動脈栓塞術

其他治療措施

一般處理措施小量咯血無需特殊處理，讓患者休息，按需給予對癥治療；中量以上咯血需嚴格臥床休息，盡量減少患者的移動。正確體位：向患側臥位以保持健側肺的氣體交換，并預防血液進入健側支氣管內(nèi)或誤吸。

-出血部位不明時采取平臥或半臥位。鼓勵患者輕咳，將氣道內(nèi)積血輕輕咳出吐盡，以免滯留于呼吸道內(nèi)，阻塞呼吸道或造成肺不張。給予心理疏導，消除患者的緊張焦慮情緒。飲食：以溫涼適中、半流質(zhì)或流質(zhì)為主。

-大咯血期間暫時禁食，禁食期間應給予足夠熱量以保持體力。保持大便通暢，避免用力排便而加重出血。

氣管管理吸氧：呼吸困難、休克、窒息、先兆窒息者，或動脈血氣檢查提示存在低氧血癥者應給予氧療。保持患者呼吸道通暢，及時清除口腔及咽喉部血凝塊。

-床邊放置吸痰器等搶救設備。密切監(jiān)測中等量以上咯血患者應加強護理，密切觀察，定時測量血壓、脈搏、呼吸、意識狀態(tài)等重要生命體征；危重大出血和老年患者應監(jiān)測中心靜脈壓、心電圖、血氧飽和度。

-詳細記錄咯血量、皮膚及甲床顏色、周圍靜脈充盈情況、尿量。大咯血患者血容量已補足的指征：

-四肢末端由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤；

-神志清楚或意識障礙好轉，無明顯脫水貌；

-脈搏有快、弱轉為正常、有力，且<100次/分；

-收縮壓達90-120mmHg，脈壓差>30mmHg；

-肛溫與皮溫差從3℃轉為<1℃；

-尿量>40ml/小時。藥物治療

作用于肺血管的藥物垂體后葉素：含有催產(chǎn)素及加壓素，靜滴后具有收縮小動脈的作用，使肺內(nèi)血流量減少、肺循環(huán)壓力降低、血栓形成而達到止血的效果。

-臨床應用：對咯血療效顯著，如無禁忌應首選使用，尤其是大咯血的患者。用于無高血壓、冠心病、肺心病或心衰的非妊娠患者。

-持續(xù)靜脈給藥至咯血停止1-2天后停用。酚妥拉明：短效、非選擇性a-受體阻滯劑，靜滴后可直接舒張血管平滑肌，降低肺動脈壓而止血。

-臨床應用：用于垂體后葉素無效或有禁忌者，尤其適用于有高血壓的患者。

-作用迅速、半衰期短，需多次靜注或有持續(xù)性靜滴。

-一般持續(xù)應用5-7天，不適于長期治療。

-血容量不足已引起血壓下降，故應在不足血容量的基礎上應用。普魯卡因：靜滴后通過擴張血管，降低肺循環(huán)壓力及鎮(zhèn)靜作用而止血。

-臨床應用：用于垂體后葉素無效或有禁忌者。

-注意用藥量不能過大，輸注速度不能過快，否則可能引起面色潮紅、譫妄、興奮、驚厥。

糖皮質(zhì)激素藥理作用：具有非特異性抗炎作用，可抑制病變區(qū)毛細血管擴張，降低其血管壁與細胞膜通透性，減少滲出和炎性細胞浸潤；此外還可以穩(wěn)定細胞內(nèi)溶酶體膜，保護線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機體的變態(tài)反應所致的免疫損傷，同時能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣。臨床應用：用于一般治療及垂體后葉素無效的患者，可短期或少量應用。

-特殊適用于肺結核所致的咯血。常用藥物:靜脈給予甲潑尼龍。

止血藥物抗纖溶藥物：氨基己酸、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸（止血芳酸）抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，抑制纖溶酶原激活為纖溶酶，抑制纖維蛋白溶解而發(fā)揮止血作用。

-氨甲苯酸的作用比氨基己酸強4-5倍。

-靜脈給藥或肌注，小量咯血者可口服?？ò涂私j（卡絡磺鈉，安絡血）：增強毛細血管功能，降低其通透性，穩(wěn)定血管及其周圍組織中的酸性黏多糖，并增強受損毛細血管端的回縮作用，使血塊不易從管壁脫落，縮短凝血時間而達到止血效果。酚磺乙胺（止血敏）：增強毛細血管功能，降低其通透性，并增強血小板聚集性和黏附性，促進血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時間達到止血效果。

-靜脈給藥或肌注，小量咯血者可口服。維生素K：增加維生素K依賴性凝血因子（因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成與活化，從而具有凝血活性。其他藥物：纖維蛋白原靜滴、云南白藥口服。

輔助用藥鎮(zhèn)靜藥物：常用藥物有地西泮或苯巴比妥肌注，用于緩解大咯血窒息患者恐懼不安、緊張焦慮情緒。

-心功能不全、全身衰竭、咳嗽無力者禁用，以免影響支氣管內(nèi)血塊的咳出。鎮(zhèn)咳祛痰藥物：可待因或右美沙芬肌注或口服可用于咳嗽劇烈和頻繁的患者。

-禁用嗎啡等中樞性鎮(zhèn)咳藥。

-祛痰藥物：氣道分泌物黏稠，介入和手術治療

請胸外科醫(yī)師會診，選擇適當?shù)幕颊吆椭委煼椒ā?/p>

支氣管鏡止血治療指征：對持續(xù)咯血、診斷及出血部位不明確、藥物治療無效，或有窒息先兆者應用支氣管鏡清除積血和止血。

-嚴重心肺功能障礙、極度衰竭的患者禁用。療效：防止窒息、肺不張和吸入性肺炎等并發(fā)癥；發(fā)現(xiàn)出血的部位，有