肺血栓栓塞癥課件

肺血栓栓塞癥(PTE)

pulmonarythromboembolism對于下列臨床表現(xiàn)你想到什么？突發(fā)胸悶、氣急咯血暈厥猝死突發(fā)缺氧、急性呼吸紊亂肺栓塞(PE)和肺血栓栓塞癥(PTE)肺栓塞(PE)：是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱肺血栓栓塞癥(PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓病死率

急性者:11%1h內

未治療:死亡率25-30%適當治療:死亡率8%

PTE來源和深靜脈血栓形成DVT深靜脈血栓形成(DVT)：多是PTE栓子的來源。肺栓塞形成過程血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側多于單側下肺多于上肺，右側多于左側危險因素原發(fā)危險因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等PTE對心臟的影響右心室后負荷升高——上下腔靜脈淤血右心輸出量下降——低血壓、休克心肌缺血低氧血癥冠狀動脈痙攣低血壓心肌耗氧量增加PTE對呼吸的影響無效腔通氣通氣/血流比例失調、導致嚴重低氧血癥（I型呼吸衰竭）支氣管痙攣、通氣受限，加重呼衰肺萎陷和肺不張、肺梗死胸腔積液嚴重低氧血癥PTE的臨床表現(xiàn)右心室后負荷升高——上下腔靜脈淤血右心輸出量下降——低血壓、休克心肌缺血

下肢水腫、肝腫大頸靜脈充盈或異常搏動P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音暈厥、低血壓或休克甚至猝死心悸、胸悶PTE的臨床表現(xiàn)下肢血栓栓塞引起的臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛單側下肢腫脹、患肢周徑>健肢1cm淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重DVT也可完全無癥狀、體征PTE的臨床表現(xiàn)特征癥狀多樣、表現(xiàn)不典型可由無癥狀到猝死不明原因的胸悶或呼吸困難難以糾正的低氧血癥原因不明的暈厥或猝死無明顯感染的咯血和胸痛無COPD時出現(xiàn)類似肺心病表現(xiàn)單側下肢腫脹或無力ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導

ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V4心電圖SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導阻滯血氣、D-D二聚體動脈血氣分析出現(xiàn)氧分壓下降，低碳酸血癥血氣完全正常也不能排除肺栓塞D－Dimer敏感性92～100％，特異性40～43％左右若D-Dimer<0.5mg/L，可基本除外急性PTE。ELISA是較為可靠的檢測D-Dimer方法B超－－疑診或鑒別可以迅速得到結果并可在床旁進行雖一般不能作為確診方法對于提示PTE診斷和排除其他疾病具有重要價值可以發(fā)現(xiàn)95％以上的近端下肢靜脈內的血栓若確實見到肺動脈干的栓子可以作為確診PTE依據(jù)，但此情況極少右室明顯增大，左室減小肺核素灌注掃描栓塞肺動脈供血區(qū)灌注缺損灌注掃描正?？膳懦嗡ㄈ喂嘧⑷睋p還見于肺炎、肺氣腫、肺大皰、肺結核、肺腫瘤灌注掃描要與胸片和通氣顯像結合肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）核素肺通氣/灌注掃描(V/Q)心腔內血栓蜂巢征漂浮征新鮮血栓CTPA直接征象肺栓塞肺梗死CTPA間接征像肺梗塞病理：

1－2天：肺充血、水腫、出血、按受累分布肺葉實變不張，鏡下肺間質－肺泡壞死、出血，胸膜血性滲出。

3-7天：肺組織壞死形成空洞.1-3周：后逐漸吸收，可遺留肺纖維索條，或肺不張。馬賽克征肺梗塞（出血實變）肺梗塞（空腔形成）PE螺旋CT(SCT)肺動脈造影(CTPA)CTPA對肺段以上PTE診斷有重要價值，對亞段PTE的診斷價值有限。但SCTA檢查陰性，不治療是安全的(1%)能同時顯示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA可以觀察血管壁有助于肺血管病鑒別診斷及胸肺疾病鑒別診斷。敏感性：90－97％特異性：90－98％定位診斷準確率94％磁共振成像肺動脈造影(MRPA)征象：恒定的腔內充盈缺損或突然的血管中斷以肺動脈造影為對照，MRPA診斷PTE的敏感性為50%～87%，特異性為97%～100%MRPA顯示亞段栓子受限Yucel(1999)、Ruehm(2000)認為MRPA敏感性尚不足以指導治療，檢查陰性不治療是不安全的掃描時間長，對重癥患者不利－－MRPA作為二線檢查自旋回波(SE)

肺動脈腔內異常信號，血栓為中等信號，脂肪栓子為高信號.MRIEBCT肺栓塞磁共振（MRI）檢查肺動脈造影肺栓塞診斷1236579101234567109412312345678910肺動脈造影解剖88方法:有創(chuàng)檢查選擇性插管造影劑40ml，流速18ml/s肺動脈造影(PAA)直接征象：肺動脈內充盈缺損管壁不規(guī)則，狹窄，排空延遲肺動脈完全梗阻，缺支，截斷現(xiàn)象，紋理分布不均未受累的肺動脈代償增粗，扭曲右心擴大肺動脈高壓現(xiàn)象血流中斷、減少左側血流減少肺動脈造影(PAA)“金標準”，最終診斷的依據(jù)敏感性約為95％，特異性為95～98％可獲得血流動力學資料能提供鑒別資料，特別是肺血管病的鑒別診斷有創(chuàng)檢查：并發(fā)癥(6%)、嚴重(1.5%)、致命性(0.5%)病情危重時，幾乎不可能進行該檢查尋找PTE的成因和危險因素明確是否并存DVTB超首選核素靜脈造影X線靜脈造影(PAA)CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）與PTE的檢查同時進行發(fā)現(xiàn)患者危險因素，采取相應措施深靜脈血栓多普勒超聲診斷股靜脈血栓征像：深靜脈增寬，實性回聲多普勒斷流充盈缺損壓迫探頭辯新舊血栓評價：敏感性：88-98%特異性：97－100%核素下肢深靜脈顯像深靜脈血栓診斷要點：

1,顯影中斷2,顯影延遲，放射滯留3,側支循環(huán)4,小腿靜脈迂曲擴張評價：1,小腿深靜脈檢出率90%2,無創(chuàng)檢查方法滯留采用Tc99m-MAA足背靜脈注射,行照相.征象：評價：1,充盈缺損準確率95%2,顯影中斷金標準3,側支循環(huán)下肢靜脈造影20ml2鑒別診斷 肺炎胸膜炎肺部腫瘤冠心?。ü跔顒用}供血不足、心內膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的暈厥或猝死）主動脈夾層急腹癥急性PTE的處理一般處理：類似心梗吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護、鎮(zhèn)痛、對癥等PTE特殊處理手術介入溶栓抗凝一般治療一般處理：監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染；呼吸循環(huán)支持治療：吸氧呼吸支持無創(chuàng)；有創(chuàng)保守，勿做氣管切開；血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙間羥胺PTE的抗凝治療原理阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治療的基礎適應證幾乎所有PTE和DVT禁忌證活動性內臟出血、出血傾向、嚴重高血壓、肝腎功能不全、近期手術史急性PTE的抗凝方案靜脈泵入普通肝素+口服華法令皮下注射低分子肝素+口服華法令一直使用皮下注射低分子肝素使用原則為達到個體化原則需監(jiān)測血小板以及APTT（低分子肝素）和PT（華法令）PTE的抗凝治療抗凝藥物普通肝素首劑80-160mgiv.2–4h后再以8mg/hivdrip.24h總量為200–240mg.連續(xù)8–10天.監(jiān)測APTT為對照組的2倍.LMWH(速壁林)<50kg0.4mlH50–59kg0.5mlH60–69kg0.6mlH70–79kg0.7mlH80–89kg0.8mlH2次/日>5天華法林首劑15mg次日5–10mg.維持量3.5–5mg. 3–6個月,監(jiān)測APTT.急性PTE溶栓治療適應證大面積PTE：盡早溶栓次大面積PTE：可溶可不溶，傾向溶栓其他：不推薦溶栓溶栓藥：鏈激酶、尿激酶、r-tPA

時間窗：越早溶栓效果越好，傾向14天內并發(fā)癥：出血平均為5%～7%，致死性約為l%與冠狀動脈血栓溶栓治療不同血栓栓塞而非血栓形成，故可為陳舊血栓栓塞血栓半徑大、所需藥物劑量較大溶栓時需注意下肢血栓可能脫落，造成新的肺栓塞危重肺栓塞大面積肺栓塞

突發(fā)暈厥或幾乎暈厥

低血壓SBp<90mmHg或下降≥40mmHg極度低氧血癥PEA或心臟停搏次大面積（非大面積PTE之亞型）超聲示：右心室運動減弱或臨床右心衰者急性PTE溶栓治療溶栓藥物UK負荷量4400lu/kgiv10min 2200lu/kg.h.ivdrip12h2h方案20000lu/kgivdrip2hSK負荷量250000luiv30min1000000lu/hivdrip24hrt–PA50–100mgivdrip2h介入治療方法導管碎解＋真空抽吸（＋局部溶栓）肺動脈主干或主要分支的大面積肺栓塞溶栓／抗凝禁忌或內科治療無效缺乏手術治療條件介入治療方法下腔靜脈濾器下肢近端靜脈血栓，抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥充分抗凝仍反復發(fā)生肺栓塞大面積肺栓塞