肝門膽管癌護(hù)理查房演示文稿課件

膽管癌2014年7月31日一般資料床號(hào)：12姓名：王某某性別：男年齡：70入院日期：2014年7月15日入院診斷：膽管癌主訴乏力納差1月余，伴皮膚鞏膜黃染2周體格檢查T:37P:80次/分R:20次/分BP：130/70mmHg

神志清晰，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)中等，表情自如，發(fā)育正常，自主體位，應(yīng)答流暢，查體合作。全身皮膚及粘膜黃染，無(wú)肝掌，蜘蛛痣。投入無(wú)畸形，鞏膜黃染、眼球無(wú)突出、瞳孔等大等圓、對(duì)光反射靈敏，聽(tīng)力正常、外耳道無(wú)分泌物、耳廓、乳突無(wú)壓痛鼻中隔無(wú)偏曲、鼻翼無(wú)扇動(dòng)、鼻竇區(qū)無(wú)壓痛口唇紅潤(rùn)光澤、口腔無(wú)特殊氣味、伸舌居中、扁桃體無(wú)腫大、腮腺正常。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，胸廓無(wú)畸形，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音清。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率80次/分，律齊。腹部平軟，無(wú)壓痛反跳痛，右側(cè)腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約15cm手術(shù)疤痕，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音4次/分。肛門集生殖器未檢，四肢脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（—）。既往史疾病史：07年鼻咽癌行放射治療1月余

08年膽囊結(jié)石行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)糖尿病病史3年余，目前飲食控制

否認(rèn)考血壓病史傳染病史：否認(rèn)過(guò)敏史：否認(rèn)重要藥物使用史：否認(rèn)預(yù)防接種史：否認(rèn)輸血史：否認(rèn)輔助檢查CT外院（2014-07-15）膽總管區(qū)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀高密度影，膽總管下段可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀高密度影。診斷為：膽總管區(qū)高密度影，考慮解釋不除外，膽總管下段結(jié)石可能性大，建議MRCP。MRI（2014-7-20）肝門膽總管、肝內(nèi)膽管梗阻擴(kuò)張；增強(qiáng)后上述結(jié)節(jié)灶動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化。診斷：肝門膽管MT，合并肝內(nèi)膽管梗阻擴(kuò)張血常規(guī)：2014-07-22，白細(xì)胞升高出凝血功能：凝血時(shí)間延長(zhǎng)肝功能：總膽紅素明顯升高（黃疸）堿性硫酸酶顯著升高（膽汁淤積）

r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高（膽汁排泄受阻）＊X線：兩側(cè)胸腔積液（右側(cè)明顯），右肺炎癥可能剖腹探查術(shù)，術(shù)中冰凍術(shù)前診斷：膽囊切除術(shù)后，膽總管結(jié)石，肝門膽管癌可能術(shù)中診斷：膽囊切除術(shù)后，膽囊殘株癌侵犯肝門、肝膽總管麻醉方法：全麻麻醉術(shù)后帶管：胃管、導(dǎo)尿管、止痛泵、頸靜脈、吸氧PTCD術(shù)前診斷：膽總管MT，梗阻性黃疸術(shù)中診斷：膽總管MT，梗阻性黃疸麻醉方法：局部麻醉術(shù)后帶管：PTCD管、導(dǎo)尿管、頸靜脈、吸氧飲食情況低脂糖尿病普食禁食低脂糖尿病流質(zhì)糖尿病流質(zhì)糖尿病半流護(hù)理級(jí)別I級(jí)III級(jí)解剖位置左肝管：細(xì)長(zhǎng)，幾近于橫位，平均14.9mm，管徑3.3mm，與肝總管約成100°角，故膽汁引流比較緩慢，出現(xiàn)肝管狹窄更易于出現(xiàn)引流不暢引起的膽管擴(kuò)張。右肝管：較短，幾乎接近垂直位，平均長(zhǎng)8.8mm，管徑3.5mm。短、粗，且與肝總管約成129°角，故膽汁引流比較通暢。病因有關(guān)HCCA的發(fā)病原因或危險(xiǎn)因素尚不清楚，可能與膽道慢性炎癥有關(guān)，如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結(jié)石、膽道良勝腫瘤、膽道寄生蟲(chóng)病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴(kuò)張癥、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等均可增加發(fā)生膽道癌腫的危險(xiǎn)。病理HCCA發(fā)病隱匿，呈多極化浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方式可大體分為以下三型：

1.乳頭狀癌呈息肉狀向管腔內(nèi)生長(zhǎng)

2.結(jié)節(jié)狀癌

小而局限的硬化型或結(jié)節(jié)狀

3.彌漫性癌

廣泛侵犯膽管，是膽管壁增厚、管腔狹窄

其中，硬化型癌，最常見(jiàn)者，占64%-70%。根據(jù)癌腫對(duì)肝動(dòng)脈、門靜脈的侵犯，可將膽管癌的病程分為4期。Ⅰ期：局限于膽管，無(wú)門靜脈及肝動(dòng)脈侵犯；Ⅱ期：累及單側(cè)的門靜脈及肝動(dòng)脈；

a期：累及一側(cè)肝動(dòng)脈及門靜脈的分叉部；Ⅲ期：

b期：累及一側(cè)門靜脈及肝固有動(dòng)脈；Ⅳ期：累及肝固有動(dòng)脈及門靜脈的分叉部。肝門膽管周圍血管、淋巴和脂肪組織豐富，有腹腔神經(jīng)叢纖維。因此，癌細(xì)胞可經(jīng)多通道向肝內(nèi)及十二指腸韌帶內(nèi)擴(kuò)散和蔓延，雖較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但也是其難以根治和容易復(fù)發(fā)的主要原因。其主要病理特點(diǎn)為：①大體形態(tài)較少形成腫塊，多為管腔內(nèi)梗阻、管壁浸潤(rùn)增厚、閉塞；②組織學(xué)上多為腺癌；③癌組織常侵犯神經(jīng)和向肝臟浸潤(rùn)；④易向周圍組織浸潤(rùn)而使手術(shù)難以達(dá)到病理性根治，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性很大；⑤常發(fā)生肝內(nèi)和膽道感染。臨床表現(xiàn)肝門膽管癌好發(fā)于50~70歲的中老年人，60歲左右最多，為老年性疾病。（78歲）由于位置特殊，在膽管未被腫瘤完全阻塞前常無(wú)特異臨床表現(xiàn)，不易引起病人及外科醫(yī)生的重視。早期臨床癥狀為非特異癥狀：納差、食欲下降、厭油膩、消化不良以及上腹脹悶不適等，部分病人可反復(fù)出現(xiàn)膽管感染。隨著病變的進(jìn)展，可出現(xiàn)阻塞性黃疽的癥狀和體征。最使病人注意的是進(jìn)行性黃疽、皮膚瘙癢癥和體重下降，這是HCCA特征性的臨床征象。診斷肝門膽管癌的經(jīng)典診斷模式為：黃疸+肝內(nèi)膽管擴(kuò)張+肝外膽管口徑正常+膽囊空虛+肝門部占位病變?cè)\斷并不困難，但由于早期臨床表現(xiàn)呈非特征性，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已屬中晚期，若能在黃疸出現(xiàn)之前得以確診，對(duì)提高切除治愈率具有積極意義。治療目前治療肝門膽管癌最有效的方法仍為手術(shù)切除，化療、放療、免疫治療、生物治療、中草藥治療和介入治療。手術(shù)根治性切除術(shù)

左、右側(cè)肝內(nèi)膽管空腸吻合術(shù)姑息性手術(shù)置管引流術(shù)

U管引流（國(guó)外）

外引流術(shù)原位肝移植術(shù)(OLT)護(hù)理措施1.減輕焦慮患者由于長(zhǎng)期食欲減退，一般情況差，對(duì)自己的手術(shù)耐受力缺乏信心，擔(dān)心手術(shù)意外和手術(shù)效果。得悉自己患癌癥后常常更為沮喪。（1）積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。（2）說(shuō)明手術(shù)的意義、重要性及手術(shù)方案，使病人積極配合檢查、手術(shù)及護(hù)理。（3）及時(shí)為病人提供有利于治療康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。2.緩解疼痛

（1）臥床休息，取舒半臥位以減少腹部張力，深呼吸，分散注意力等。（2）必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。3.營(yíng)養(yǎng)支持（1）營(yíng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。（2）對(duì)于因疼痛、惡心嘔吐而影響食欲的病人，餐前可是當(dāng)時(shí)有藥物控制，鼓勵(lì)病人盡可能經(jīng)口攝入營(yíng)養(yǎng)素（3）不能經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口攝入不足者，根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)狀況，給予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，提高對(duì)手術(shù)及其他治療的耐受性，促進(jìn)康復(fù)。4.腹水的護(hù)理

（1）按病情給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽、易消化、少渣食物，少食多餐，以減輕消化道負(fù)擔(dān)。（2）皮膚護(hù)理患者腹部皮膚膨隆，緊繃發(fā)亮，變薄，很容易擦傷引起感染。護(hù)理上要注意保持皮膚清潔和完整性?；颊叽捤傻拿拶|(zhì)內(nèi)衣，如臀部、陰囊、下肢水腫，可用棉墊或水墊墊于此處，以減輕局部壓力，改善血液循環(huán)。保持床單位干燥，平整。定時(shí)翻身，每２ｈ一次。防止發(fā)生褥瘡。如有皮膚瘙癢不可手抓，及時(shí)給予止癢處理，防止皮膚感染。（3）觀察尿量準(zhǔn)確記錄２４ｈ尿量，每小時(shí)不少于4０～５０ｍｌ，如尿少，給予利尿劑。尿量過(guò)多應(yīng)注意補(bǔ)鉀，防止電解質(zhì)紊亂。5.阻塞性黃疸

皮膚瘙癢的病人應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲，每天用溫開(kāi)水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。6.低效型呼吸形態(tài)的護(hù)理（1）病人清醒，待生命體征平穩(wěn)后取半臥體位。（2）通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣的新鮮。（3）給以吸氧3L/min，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度。（4）給以病人拍背，鼓勵(lì)病人早期翻身、活動(dòng)，遵醫(yī)囑給予化痰藥物，使病人將痰咳出。潛在并發(fā)癥HCCA患者除有高膽紅素血癥外，常合并內(nèi)毒素血癥，營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、凝血機(jī)制障礙、電解質(zhì)紊亂、免疫功能低下、感染及肝、腎、心血管等重要臟器損害，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重時(shí)直接導(dǎo)致死亡。

1．腹腔大出血

2．膽瘺

3．肝功能衰竭

4．急性腎功能衰竭

5．應(yīng)激性潰瘍出血

6.感染

7.壓瘡護(hù)理措施（一）、術(shù)前護(hù)理（二）、術(shù)后護(hù)理

1．加強(qiáng)心理護(hù)理

2．觀察黃疸消退情況及肝功能

3.保持PTCD管引流通暢

4．并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（三）、出院指導(dǎo)護(hù)理措施一）、術(shù)前護(hù)理（二）、術(shù)后護(hù)理

1．加強(qiáng)心理護(hù)理

2．觀察黃疸消退情況及肝功能

3.保持PTCD管引流通暢

4．并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（三）、出院指導(dǎo)引流術(shù)護(hù)理

術(shù)前護(hù)理除術(shù)前常規(guī)護(hù)理外，特別注意觀察肝功能及凝血功能。檢測(cè)出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間等；監(jiān)測(cè)肝功能，進(jìn)行保肝治療。肌內(nèi)注射維生素K120mg，2次/日。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高碳水化合物、大量維生素飲食，必要時(shí)少量多次輸人新鮮血或白蛋白，補(bǔ)充維生素，增強(qiáng)手術(shù)耐受力。禁食濃茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。術(shù)后護(hù)理2．觀察黃疸消退情況及肝功能一般情況下，管引流術(shù)后膽汁排泄問(wèn)題解決后，黃疸可逐漸消退。應(yīng)注意觀察全身皮膚、鞏膜的顏色小便的顏色、量、比重以及大便的顏色進(jìn)食后注意觀察胃納、消化情況定時(shí)抽查肝功能，了解肝功能及黃疸指數(shù)。術(shù)后護(hù)理

3．保持PTCD管引流通暢術(shù)后需臥床24小時(shí)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征一次，觀察一日。妥善固定好PTCD引流管觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，保持PTCD管引流通暢，防止受壓、脫落，膽管內(nèi)壓力升高而導(dǎo)致膽漏和腹腔內(nèi)感染。每周更換引流袋2次，嚴(yán)格無(wú)菌防止逆行感染。觀察腹部體征，觀察上腹部有無(wú)進(jìn)行性增大的腫塊及腹膜刺激癥現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。下床活動(dòng)時(shí)注意引流帶的固定，以免發(fā)生逆流，脫出。若病人帶PTCD管出院，教會(huì)病人及其家屬道管如何護(hù)理及注意事項(xiàng)，有不適應(yīng)馬上回院復(fù)查。出院指導(dǎo)(1)注意休息，合理飲食。肝門膽管癌術(shù)后由于原來(lái)的正常膽道通路被改變，影響胃腸道的消化功能，術(shù)后放置引流