外科營養(yǎng)支持患者的護(hù)理課件

我國首例“不食人間煙火”的“無腸女”我就像個(gè)機(jī)器人，白天和常人一樣活動，晚上充電。

先天性腹裂患兒術(shù)前術(shù)后沒有它我該怎么活??？！腸瘺第三章

外科營養(yǎng)支持患者的護(hù)理主講者：王若維外科病人營養(yǎng)缺乏的原因

（一）術(shù)前營養(yǎng)不足

1．?dāng)z入和吸收不夠；2．消耗和喪失過多（二）手術(shù)過程中和術(shù)后的丟失手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)急后的神經(jīng)－內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營養(yǎng)素處于分解代謝增強(qiáng)而合成代謝降低的狀態(tài)。營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）ENPN20%ENPN20%80%80%70年代90年代腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)應(yīng)用比例第一節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN)腸內(nèi)營養(yǎng)——指經(jīng)過口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營養(yǎng)素的一種方法。優(yōu)點(diǎn)：營養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理，給藥方便，費(fèi)用低廉，有助于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性。一、腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證凡有營養(yǎng)支持指征、有胃腸道功能并可利用者都可接受。包括：（1）吞咽和咀嚼困難者；（2）意識障礙或昏迷、無進(jìn)食能力者；（3）消化道疾病穩(wěn)定期；如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等；（4）高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人；（5）慢性消耗性疾病腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證腸梗阻、活動性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、腹瀉及休克均為其禁忌證；吸收不良者當(dāng)慎用。鼻胃管 鼻十二指腸鼻空腸管胃造口

手術(shù)，經(jīng)皮胃鏡造口(PEG)

腹腔鏡胃造口腸造口

手術(shù)，穿刺置管，經(jīng)皮胃鏡腸造口(PEJ)

腹腔鏡腸造口鼻飼管胃管※二、腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施——管飼途徑實(shí)施途徑營養(yǎng)液的輸入應(yīng)緩慢、勻速，開始稀釋成12%，以50ml/h速度輸入；3~4天到達(dá)全量，24%濃度100ml/h。一次量勿過大，以免發(fā)生腹脹腹瀉。溫度適宜。※二、腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施——注意事項(xiàng)機(jī)械性并發(fā)癥鼻咽部和食管粘膜損傷

喂養(yǎng)管質(zhì)硬、管徑粗、置管時(shí)用力不當(dāng)

喂養(yǎng)管阻塞

營養(yǎng)液未調(diào)勻、質(zhì)稠、凝結(jié)、管徑細(xì)等

感染并發(fā)癥誤吸或吸入性肺炎多見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者。原因：胃排空遲緩；喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)；咳嗽和嘔吐反射受損等。腹膜炎

偶見因空腸造瘺管滑入游離腹膜腔及營養(yǎng)液流入而病發(fā)。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（1）1、預(yù)防誤吸——針對誤吸或吸入性肺炎體位：伴意識障礙、胃排空遲緩、鼻胃管、胃造瘺——半臥位；鼻腸管或空腸造瘺者——隨意體位估計(jì)胃內(nèi)殘留量

每4h>100－150ml,應(yīng)延遲或暫停輸注病情觀察2、保護(hù)鼻咽部粘膜、皮膚

長期留置鼻胃（腸）管者——油膏涂拭腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（2）3、減少胃腸道不適控制營養(yǎng)液的濃度、滲透壓：從低濃度開始調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的溫度：接近體溫為宜控制營養(yǎng)液的輸注量和速度：從少量開始，250－500ml/d，5－7d內(nèi)逐漸達(dá)到全量。避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)：現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔無菌、室溫下應(yīng)小于6至8小時(shí)，放入4℃冰箱。伴同用藥的應(yīng)用：適當(dāng)稀釋。腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（3）4保持喂養(yǎng)管在位、通暢妥善固定喂養(yǎng)管避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊：定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管每4h用20—30ml溫開水或生理鹽水沖洗。5、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥第二節(jié)腸外營養(yǎng)

(parenteralnutrition)腸外營養(yǎng)（PN）—通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素、微量元素和生長激素等?！镙斎胪緩剑褐車o脈≤2w

貴要靜脈、頭靜脈

中心靜脈＞2w

頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈一、周圍靜脈優(yōu)點(diǎn)：簡便、安全不足：流量小、反復(fù)穿刺、靜脈炎二、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）優(yōu)點(diǎn)：成功率高，并發(fā)癥少不足：易堵塞；靜脈炎發(fā)病率高；容易移位三、中心靜脈優(yōu)點(diǎn)：可輸注高濃度和大劑量液體；減少痛苦不足：容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥★腸外營養(yǎng)途徑的選擇一、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證★凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5~7天者都是PN的適應(yīng)癥凡出現(xiàn)下列病癥而有胃腸道不能充分利用時(shí)可考慮PN。包括：（1）營養(yǎng)不良；

（2）胃腸道功能障礙；（3）因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足；（4）高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人；（5）抗腫瘤治療期間注意：病人伴有嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿失衡、出凝血功能障礙或休克，應(yīng)先予糾正，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定時(shí)再考慮PN。技術(shù)性并發(fā)癥：氣胸、血管及神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞感染并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥代謝并發(fā)癥：1）補(bǔ)充不足：低鉀血癥及低磷血癥、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏2）糖代謝紊亂：低血糖、高血糖、肝功能損害3）腸外營養(yǎng)本身：膽囊結(jié)石、肝功損害、腸屏障功能減退★二、腸外營養(yǎng)的

并發(fā)癥三、腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理1、輸液護(hù)理維持水電解質(zhì)平衡控制輸液速度：葡萄糖應(yīng)小于5mg/(kg·min)

20％脂肪乳劑250ml約輸注4－5h2、導(dǎo)管護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作，保持通暢3、TNA液的保存與輸注：4℃、<24h、連續(xù)、獨(dú)用4、高熱病人的護(hù)理：與營養(yǎng)素產(chǎn)熱有關(guān)者多自行消退對患者無害充足的蛋白質(zhì)較熱量的攝入更重要盡可能經(jīng)胃腸道進(jìn)食，即便是很小量，也可為胃腸道粘膜提供底物外科營養(yǎng)原則一、填空1、外科營養(yǎng)支持方式可分為

、

。2、

都是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥。3、腸內(nèi)營養(yǎng)當(dāng)日配置后應(yīng)放在

。二、多選題1、腸內(nèi)營養(yǎng)可輸入的途徑有（）A、結(jié)腸造口B、空腸造口C、鼻胃管D、鼻十二指腸管E、鼻空腸管2、PN本身引起的并發(fā)癥是（）A、膽結(jié)石B、肝功能損害C、腸屏障減退D、低血糖E、高血糖本章練習(xí)題檢測一下我們這節(jié)課學(xué)習(xí)的效果吧！三、單選題1、為避免腹脹腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)開始輸入時(shí)的速度是（）A、10-20ml/hB、20-30ml/hC、30-40ml/hD、40-50ml/hE、50-60ml/h2、腸外營養(yǎng)輸入下列哪種途