慢性阻塞性肺疾病的規(guī)范化治療課件

慢性阻塞性肺疾病的規(guī)范化治療第一講

COPD急性加重期的治療AECOPD的定義指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短或（和）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。中華結(jié)核和呼吸雜志，2002ＣＯＰＤ急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變ＣＯＰＤ基礎(chǔ)的常規(guī)用藥者，通常指在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。２００7年１月修改鑒別診斷及合并癥酷似AECOPD癥狀的疾病如：肺炎、充血性心衰、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血漿D-二聚體檢測(cè)是鑒別COPD加重與肺栓塞的主要手段,D-二聚體不高是除外肺栓塞的有用指標(biāo).ACOPD嚴(yán)重程度的判定本次急性加重,肺功能、血?dú)馀c既往結(jié)果對(duì)比,這些指標(biāo)的急性變化較其絕對(duì)值更有意義；肺功能測(cè)定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示嚴(yán)重急性發(fā)作；輔助呼吸機(jī)參加呼吸,胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺、外周水腫、右心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,特別是神志改變等是病情惡化的危重指標(biāo)。PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,PH<7.30提示病情危重,需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。AECOPD的住院治療

支氣管舒張劑：指通過(guò)改善支氣管平滑肌的張力而改善通氣功能的一類(lèi)藥物Poiseuille流體力學(xué)定律:R=8Lη／Лr4

R指流體流經(jīng)管道所遇到的阻力，

L指管理長(zhǎng)度（在某一人體應(yīng)視為不變量）

η指某種流體的粘滯系數(shù)（在人體是空氣，應(yīng)視為不變量）

r指流體流經(jīng)管道的半徑支氣管舒張劑是一類(lèi)作為COPD癥狀治療的主要藥物COPD加重期,通常選用短效2-受體激動(dòng)劑

若療效不顯著，則推薦加用抗膽堿能藥物

在中國(guó),茶堿類(lèi)藥物在臨床上應(yīng)用廣泛，嚴(yán)重的COPD加重期，可考慮靜脈滴注茶堿類(lèi)藥物，GOLD指南作為二線用藥推薦。二、支氣管擴(kuò)張劑的治療抗膽堿能藥物異丙托溴銨:500ug/2ml,2ml/bid(MDI,霧化溶液)異丙托溴銨/沙丁胺醇(可比特):500ug/1000ug,bid噻托溴銨:18ug/吸,qd支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用2-受體激動(dòng)劑,抗膽堿能藥物,茶堿類(lèi)藥物,由于作用機(jī)理不同,藥代及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同,且分別作用于不同大小的氣道,他們之間的聯(lián)合應(yīng)用,可獲得更大效應(yīng)的支氣管舒張效應(yīng),減少不良反應(yīng),可同時(shí)使用二到三種藥物改善氣流受限.三、糖皮質(zhì)激素治療氣管舒張劑+口服或靜脈用糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍)建議口服強(qiáng)的松龍30-40mg/d療程7-10天延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效,相反會(huì)使副作用增加糖皮質(zhì)激素治療AECOPD抗菌治療策略應(yīng)該符合GOLD的總體治療原則，體現(xiàn)在:減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期迅速改善患者癥狀,改善肺功能早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療，從而減緩疾病進(jìn)展，降低死亡率。影響COPD急性感染的閾值因素內(nèi)在因素肺功能水平吸煙數(shù)量防御機(jī)制受損伴隨疾病氣道高反應(yīng)性年齡外在因素細(xì)菌種類(lèi)寒冷空氣質(zhì)量穩(wěn)定和發(fā)作期治療哪些住院COPD患者需要抗菌藥物治療Ⅰ類(lèi)患者同時(shí)具有氣促加重，咳嗽痰量增加，膿性痰，推薦使用抗生素Ⅱ類(lèi)患者具有2項(xiàng)表現(xiàn)如有膿性痰，推薦應(yīng)用抗生素如無(wú)膿性痰，不推薦應(yīng)用抗生素Ⅲ類(lèi)患者僅具有1項(xiàng)表現(xiàn)不推薦應(yīng)用抗生素不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在爭(zhēng)議；4%-20%的COPD急性加重患者中分離出肺炎支原體，8.9%分離到肺炎衣原體。病毒感染亦為COPD急性加重的常見(jiàn)因素，研究顯示病毒感染率為39%（PCR檢測(cè)），其中鼻病毒和RSV最常見(jiàn)。

10%-20%的中-重度COPD急性加重患者對(duì)初始抗生素治療無(wú)反應(yīng)，需要更換抗生素。在這些病例中，感染可能由綠膿假單胞菌或MRSA引起，推薦的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性治療常常不能覆蓋這些病原菌。分層治療和經(jīng)驗(yàn)性初始治療AECOPD時(shí)的微生物學(xué)檢測(cè)

重度急性加重的COPD患者（C組）可能為難治性病原菌感染（綠膿假單胞菌）或可能對(duì)抗生素耐藥（曾使用抗生素或口服激素治療，病程較長(zhǎng)，每年急性加重超過(guò)4次，F(xiàn)EV1<30%），推薦進(jìn)行痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）檢測(cè)致病菌及藥敏，有針對(duì)性選用抗生素。AECOPD入院患者抗生素經(jīng)驗(yàn)治療組別病原微生物抗生素Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等青霉素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(阿莫西林/克拉維酸)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等)、第2代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛）GOLD：頭孢菌素3代、·酮基大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(泰利霉素)指南：頭孢菌素1代、多西環(huán)素、左氧氟沙星Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)COPD急性加重?zé)o銅綠膿假單胞菌感染危險(xiǎn)因素上組+腸桿菌科(肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等)β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(阿莫西林/克拉維酸,氨芐西林/舒巴坦)第2代或3代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)藥(左氧氟沙星,莫西沙星)指南：加替沙星Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)COPD急性加重有銅綠膿假單胞菌感染危險(xiǎn)因素上組+銅綠膿假單胞菌氟喹諾酮類(lèi)藥(環(huán)丙沙星,左氧氟沙星)或具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥：頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦指南：亞胺培南、美羅培南、氨基糖苷類(lèi)（聯(lián)用）AECOPD初始治療失敗原因感染性因素

10%-20%的患者對(duì)初始經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)反應(yīng)，可能與以下微生物學(xué)因素相關(guān)：感染了初始經(jīng)驗(yàn)治療未能覆蓋的病原微生物如綠膿假單胞菌，金黃色葡萄球菌（包括MRSA），不動(dòng)桿菌和其它非發(fā)酵菌，為導(dǎo)致治療失敗的最常見(jiàn)因素。一些長(zhǎng)期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐藥的肺炎鏈球菌也應(yīng)當(dāng)考慮在內(nèi)?；颊甙l(fā)生院內(nèi)感染在需要進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者中更為常見(jiàn)。AECOPD初始治療失敗原因非感染性的原因包括誤診肺栓塞心力衰竭心律失常氣胸胸腔積液

治療失敗的處理首先評(píng)估除外非感染性的因素，再重新進(jìn)行細(xì)致的微生物學(xué)檢測(cè)。更換抗生素，覆蓋綠膿假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和不動(dòng)桿菌，并根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果對(duì)抗菌方案進(jìn)行調(diào)整。急性加重期的治療－要點(diǎn)對(duì)于急性加重期的COPD患者吸入支氣管擴(kuò)張劑(尤其是吸入2-激動(dòng)劑和/或抗膽堿能藥物)、茶堿和全身性(宜選用口服)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都是有效的治療。存在氣道感染臨床表現(xiàn)(如痰量增加，痰的顏色變化以及發(fā)熱)的加重期COPD患者使用抗生素治療可能有好處無(wú)創(chuàng)性間歇正壓通氣(NIPPV)對(duì)于急性加重期患者可以改善血?dú)庵笜?biāo)和pH值、降低住院死亡率、降低有創(chuàng)機(jī)械通氣和插管比例以及縮短住院天數(shù)宜在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上加服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，一般使用時(shí)間為十天以內(nèi)，延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加療效，反使副作用增加。急性加重期的治療－要點(diǎn)機(jī)械通氣機(jī)械通氣無(wú)論是無(wú)創(chuàng)還是有創(chuàng)都不是一種治療,而是生命支撐的一種方式,籍此維持生命。讓病因治療有時(shí)間發(fā)揮作用,使呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)。機(jī)械通氣必需進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè),初始第一小時(shí),此后6-8小時(shí)作一次,以后每24小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

糾正呼吸性酸中毒（PH升高，PaCO2降低）降低呼吸頻率減輕呼吸困難避免氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用縮短住院天數(shù)降低死亡率注意:掌握合理操作方法提高患者依從性從低壓力開(kāi)始逐漸增加輔助吸氣壓力EvidenceA無(wú)創(chuàng)雙正壓通氣的適應(yīng)癥中至重度呼吸困難伴有輔助呼吸肌參與呼吸和胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)中至重度酸中毒（pH≤7.35）和/或高碳酸血癥（PaCO2>6.0kPa，45mmHg）呼吸頻率>25次/分無(wú)創(chuàng)雙正壓通氣的禁忌癥呼吸停止氣道粘液分泌物多而粘稠,引流不暢嗜睡，神志障礙,精神異常，不合作的病人胃腸術(shù)后,高誤吸風(fēng)險(xiǎn)循環(huán)不穩(wěn)定（低血壓、心律不齊、心肌梗塞）頭面部外傷、燒傷,固有鼻咽部異常極度肥胖有創(chuàng)機(jī)械通氣首先決定能否從有創(chuàng)機(jī)械通氣中獲益的因素在決定終末期COPD患者是否使用機(jī)械通氣時(shí),應(yīng)充分考慮到病情好轉(zhuǎn)的可能性家屬的意愿及經(jīng)濟(jì)承受能力強(qiáng)化治療的條件(設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員)是否允許有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥在積極藥物和NIPPV治療條件下,患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化,呼吸道分泌物過(guò)多,出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和/或神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療.呼吸停止無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗分泌物多而粘稠,引流不暢嗜睡，神志障礙,精神損害循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）其他并發(fā)癥（代謝異常，膿毒血癥，肺炎，肺栓塞）有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥（續(xù)）

有創(chuàng)機(jī)械通氣的指針嚴(yán)重呼吸困難伴有輔助呼吸肌參與呼吸和胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)呼吸頻率>35次/分危機(jī)生命的低氧血癥（PaO2<5.3kPa,40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）嚴(yán)重酸中毒（pH<7.25）和/或高碳酸血癥（PaCO2>8.0kPa，60mmHg）其他治療措施注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)注意液體和電解質(zhì)的平衡對(duì)臥床、RBC增多及脫水,無(wú)論有無(wú)血栓栓塞性疾病,均應(yīng)使用肝素治療注意積極的痰引流識(shí)別和治療伴隨疾病(冠心病,糖尿病,高血壓)及合并癥(休克,DIC,上消化道出血,胃腸功能不全等)AECOPD的門(mén)診治療輕中度COPD患者急性發(fā)作期,可在院外治療.適當(dāng)增加所用支氣管舒張劑的劑量和頻度.加用抗膽堿能藥物,如:異丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治療.給予數(shù)天較大劑量的霧化治療.如沙丁胺醇2500ug,異丙托溴胺500ug,或沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug霧化吸入.全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)加重期治療有益,可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù).基礎(chǔ)FEV1<50%預(yù)計(jì)值,可口服潑尼松龍,每日30-40mg,療程7-10天(GOLD2006)ICS/LABA吸入治療.AECOPD的門(mén)診治療具有COPD加重癥狀并有膿性痰者,可酌情使用抗生素;根據(jù)不同的肺功能狀態(tài),并兼顧有無(wú)綠膿桿菌感染的因素,及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行趨勢(shì),選用抗生素。AECOPD的門(mén)診治療第二講

COPD穩(wěn)定期的治療教育藥物治療非藥物治療主要內(nèi)容支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素其它藥物康復(fù)治療氧療通氣支持外科手術(shù)教育對(duì)于所有的慢性疾病來(lái)說(shuō)，教育都是基本的治療手段通過(guò)教育可以改善患者用藥技巧，提高自身處理疾病的能力，提高生活質(zhì)量讓患者能夠了解COPD疾病的本質(zhì)、疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素、并獲得合理的治療方案教育的內(nèi)容①督促戒煙②使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知識(shí)③掌握一般和某些特殊的治療方法④學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等⑤了解去醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)⑥社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理教育的形式散發(fā)必要的宣傳資料開(kāi)展有關(guān)COPD知識(shí)的講座專門(mén)培訓(xùn)患者掌握特殊技巧

藥物治療如何看待藥物治療在COPD治療中的作用藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量然而，目前還沒(méi)有藥物能夠改變肺功能進(jìn)行性下降這一趨勢(shì)（A類(lèi)證據(jù)）è不能否定藥物在COPD治療中的積極作用關(guān)于藥物治療的總體觀點(diǎn)在COPD的治療中應(yīng)該是根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，逐步增加治療；如果沒(méi)有出現(xiàn)明顯的副作用或病情的惡化，應(yīng)該在同一水平維持長(zhǎng)期的規(guī)律治療；用藥應(yīng)該個(gè)體化，根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。可用于COPD穩(wěn)定期的主要治療藥物支氣管舒張劑β2受體激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類(lèi)糖皮質(zhì)激素支氣管舒張劑支氣管舒張劑可以松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量，是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類(lèi)證據(jù)）。但支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會(huì)改變疾病的預(yù)后（B類(lèi)證據(jù)）。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量。支氣管舒張劑β2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類(lèi)療效好，副作用少吸入口服與口服相比，吸入劑副作用少,因此多首選吸入治療如何選擇？or支氣管舒張劑短效長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費(fèi)用高（A類(lèi)證據(jù)）單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？β2受體激動(dòng)劑藥理作用機(jī)制

通過(guò)激動(dòng)氣道的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離鈣離子減少，從而松弛支氣管平滑肌。短效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林常作為“救急”藥物，按需使用數(shù)分鐘，15~30min達(dá)高峰4~6小時(shí)1~2噴(100μg/噴),不超過(guò)8~12噴/24h肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速氣霧劑、片劑長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用現(xiàn)有的劑型福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類(lèi)證據(jù)）3~5分鐘12小時(shí)以上4.5~9μg,每日2次干粉劑高血壓、心臟病、甲亢患者使用時(shí)要注意；不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、失眠、頭痛等；COPD患者使用可有一過(guò)性PaO2下降；可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類(lèi)利尿劑合用時(shí)）。注意事項(xiàng)作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道輕微收縮在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力明顯增加抗膽堿藥通過(guò)阻斷乙酰膽堿和M受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常

COPD乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高抗膽堿能藥物短效抗膽堿藥名稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用有何副作用

現(xiàn)有劑型異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于β2激動(dòng)劑30～90分鐘達(dá)高峰6～8小時(shí)，長(zhǎng)于β2激動(dòng)劑2～4噴(20μg/噴)，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見(jiàn)）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑長(zhǎng)效抗膽堿藥－噻托溴銨（思力華?）名稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制藥效持續(xù)時(shí)間如何使用

噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24小時(shí)以上18μg，每天1次M3-R、M1-R拮抗劑HandiHaler顯著改善氣體陷閉，保持氣道24小時(shí)開(kāi)放顯著改善中、重度COPD患者肺功能顯著緩解呼吸困難顯著提高運(yùn)動(dòng)耐量顯著減少急性加重以及因急性加重引起的住院顯著改善生活質(zhì)量耐受性良好VinckenW,etal.EurRespirJ,002;19(2):209-16.CasaburiR,etal.Chest2005;127(3):809-17.

長(zhǎng)效抗膽堿藥－噻托溴銨（思力華?）茶堿類(lèi)藥物藥理作用機(jī)制減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強(qiáng)膈肌收縮力改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管茶堿類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用口服：氨茶堿茶堿緩釋片每日不超過(guò)1.0g200～600mg/d6～10mg/kg/d較常見(jiàn)副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛；較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作；茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響，因此需要監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml。注意事項(xiàng)＞5μg/ml，有治療作用＞15μg/ml，副作用明顯增加茶堿類(lèi)藥物以往多用氨茶堿：0.1tid后用緩釋茶堿（舒氟美?）：推薦：0.1～0.2q12h。與氨茶堿相比療效更好，副作用更小現(xiàn)用多索茶堿（安賽瑪?）：0.2q12h具有較強(qiáng)的平喘作用，松弛支氣管平滑肌作用是氨茶堿的10～15倍，而且起效快安全性高，副作用小支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間聯(lián)合發(fā)揮作用增加支氣管舒張的程度減少藥物副作用與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用短效β2激動(dòng)劑和抗膽堿藥可使FEV1獲得更大、更持久的改善(A類(lèi)證據(jù)）糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想抗炎藥物糖皮質(zhì)激素總體評(píng)價(jià)糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者

口服糖皮質(zhì)激素

對(duì)于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療(A類(lèi)證據(jù)）療效尚無(wú)定論副作用多（尤其是激素性肌?。?duì)于COPD患者，目前不推薦常規(guī)進(jìn)行短期（2周）口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療，來(lái)判斷患者對(duì)長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素的效果吸入糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期COPD患者吸入激素的適應(yīng)證僅適合于FEV1<50%預(yù)計(jì)值（III級(jí)和IV級(jí)）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者（A類(lèi)證據(jù)）吸入糖皮質(zhì)激素評(píng)價(jià)對(duì)有適應(yīng)證的患者，長(zhǎng)期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量（A類(lèi)證據(jù)），降低各種原因所致的死亡率。但突然中斷吸入激素治療在一些患者會(huì)導(dǎo)致急性加重長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的進(jìn)行性下降吸入糖皮質(zhì)激素有關(guān)吸入激素的劑量-反應(yīng)關(guān)系以及長(zhǎng)期使用的安全性問(wèn)題還不清楚。在目前所有的臨床研究中都選用的是中-大劑量吸入激素。常用的吸入糖皮質(zhì)激素及其劑量換算聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素＋β2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入激素和β2激動(dòng)劑比各自單用效果更好（A類(lèi)證據(jù)）目前已經(jīng)有布地奈德/福莫特羅（信必可）、氟替卡松/沙美特羅（舒利迭）兩種聯(lián)合劑型?2-受體

激素促進(jìn)?2-受體合成及表達(dá)激素受體激素抗炎作用

?2-激動(dòng)劑增強(qiáng)激素受體核移位（預(yù)激活）?2-受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張作用BarnesNice2001激素與2受體激動(dòng)劑之間的相互作用吸入裝置1－都保吸氣通道吸嘴儲(chǔ)藥池刮藥板定量藥盤(pán)旋轉(zhuǎn)把手吸入裝置2--準(zhǔn)納器局部副作用：聲音嘶啞咽喉部不適全身副作用骨骼骨密度減低骨折眼白內(nèi)障青光眼皮膚變薄瘀斑腎上腺抑制注意事項(xiàng)別忘了用藥后漱口口咽部霉菌感染根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度

選擇治療方案COPD不同階段的治療方案

GOLD指南(2006)I:輕度FEV1≥80%II:中度FEV180-50%III:重度FEV150-30%

IV:非常重度

FEV1<30%避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗

按需加入短效支氣管舒張劑

常規(guī)加入一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管舒張劑加康復(fù)治療若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素如有慢性呼吸衰竭加長(zhǎng)期氧療，考慮手術(shù)治療其它藥物治療疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥

疫苗流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率（A類(lèi)證據(jù)），可每年給予1次（秋季）或2次（秋、冬季）。推薦使用含有殺死的或活的、無(wú)活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測(cè)的病毒種類(lèi)制備，這對(duì)老年COPD患者更有效。祛痰藥（粘液溶解劑）常用藥物有：鹽酸溴己新、N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來(lái)說(shuō)效果并非十分確切在目前研究基礎(chǔ)上，對(duì)COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（D類(lèi)證據(jù)）

誤區(qū)：長(zhǎng)期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎？抗氧化劑COPD氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使COPD的病理生理變化；研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者（B類(lèi)證據(jù)）。

免疫調(diào)節(jié)劑

免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)降低COPD急性加重嚴(yán)重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用；但其長(zhǎng)期效果尚未得到證實(shí)，因此目前尚不推薦作為常規(guī)使用。例如：香菇菌多糖片、胸腺肽α1等。鎮(zhèn)咳藥對(duì)于COPD來(lái)說(shuō)，咳嗽有時(shí)是件很麻煩的事；咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用；因此，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D類(lèi)證據(jù)）。誤區(qū)：COPD患者應(yīng)該長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？抗生素研究證實(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防COPD的急性加重沒(méi)有效果；基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療（A類(lèi)證據(jù)）。誤區(qū)：COPD患者長(zhǎng)期使用抗生素可以預(yù)防急性加重嗎？非藥物治療康復(fù)治療氧療通氣支持外科治療

康復(fù)治療各階段COPD患者均可從康復(fù)治療中獲益，有效的肺康復(fù)治療計(jì)劃的最短時(shí)間為6周改善活動(dòng)耐量（A類(lèi)證據(jù)）減輕呼吸困難程度（A類(lèi)證據(jù)）提高生活質(zhì)量（A類(lèi)證據(jù)）降低住院率及縮短住院時(shí)間（A類(lèi)證據(jù)）減少COPD所致的焦慮和抑郁（A類(lèi)證據(jù)）提高生存率（B類(lèi)證據(jù)）康復(fù)治療的內(nèi)容呼吸生理治療營(yíng)養(yǎng)支持教育幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過(guò)多

CO2

肌肉訓(xùn)練全身性運(yùn)動(dòng)：步行、爬樓、踏車(chē)呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛煉等精神治療氧療COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行長(zhǎng)期氧療可以改善生存率。并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺臟機(jī)械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處；一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d。長(zhǎng)期氧療主要適用于IV級(jí)COPD患者，具體適應(yīng)癥為：PaO2<50mmHg或SaO2<88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥PaO2在55--60mmHg或SaO