完整心電圖學(xué)習(xí)課件教學(xué)提綱

心電圖

electrocardiogram,ECG第一頁，共104頁。第一節(jié)心電學(xué)的基本知識(shí)什么是心電圖？心臟機(jī)械收縮(shōusuō)之前，都會(huì)有電活動(dòng)產(chǎn)生。并且該電活動(dòng)可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖：就是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟電活動(dòng)變化的曲線圖形。第二頁，共104頁。一心電產(chǎn)生(chǎnshēng)原理極化狀態(tài)(zhuàngtài)除極除極電偶復(fù)極復(fù)極電偶向量第三頁，共104頁。極化狀態(tài):心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下，由于細(xì)胞膜外Na離子濃度較高，細(xì)胞膜對(duì)Na離子的通透性很低，故膜外帶正電荷；由于細(xì)胞膜內(nèi)有機(jī)負(fù)離子濃度較高，且?guī)ж?fù)電荷，這些有機(jī)負(fù)離子因分子量大不易(bùyì)通過細(xì)胞膜，故膜內(nèi)帶負(fù)電荷。

這種膜外帶正電荷，膜內(nèi)帶負(fù)電荷，膜內(nèi)外保持平衡的狀態(tài)就叫做極化狀態(tài)。此時(shí)細(xì)胞膜外無電位變化。

第四頁，共104頁。第五頁，共104頁。除極（depolariza）（極化狀態(tài)的去除）：當(dāng)細(xì)胞一端的細(xì)胞膜受到刺激，其通透性發(fā)生(fāshēng)改變，細(xì)胞膜外Na離子快速大量內(nèi)流，使得原來細(xì)胞膜外的正電荷轉(zhuǎn)為負(fù)電荷，原來細(xì)胞膜內(nèi)的負(fù)電荷轉(zhuǎn)為正電荷。細(xì)胞內(nèi)外正負(fù)離子分布發(fā)生(fāshēng)逆轉(zhuǎn)。心臟在除極過程當(dāng)中，細(xì)胞膜外電位發(fā)生(fāshēng)變化并產(chǎn)生電偶。第六頁，共104頁。除極電偶：細(xì)胞膜外已除極的部分帶負(fù)電荷，而其前面尚未除極的部分帶正電荷，從而產(chǎn)生一對(duì)電偶。所產(chǎn)生的電偶量的大小用心臟電位強(qiáng)度（電壓(diànyā)）來表示，電偶數(shù)目越多，心臟電位強(qiáng)度就越大。第七頁，共104頁。第八頁，共104頁。復(fù)極（repolarization）（極化狀態(tài)的恢復(fù)）：除極后，由于細(xì)胞的代謝作用，除有Ca、Na、Cl離子的內(nèi)流，主要為細(xì)胞內(nèi)K離子的外流，使細(xì)胞膜又逐漸(zhújiàn)復(fù)原到極化狀態(tài)。即細(xì)胞膜外帶正電荷，細(xì)胞膜內(nèi)帶負(fù)電荷。

第九頁，共104頁。復(fù)極電偶：細(xì)胞膜外已復(fù)極的部分帶正電荷，而其前面尚未復(fù)極的部分帶負(fù)電荷，從而產(chǎn)生一對(duì)(yīduì)電偶。心臟在復(fù)極過程當(dāng)中，細(xì)胞膜外電位發(fā)生變化并產(chǎn)生電偶。第十頁，共104頁。第十一頁，共104頁。心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極除極產(chǎn)生(chǎnshēng)除極電偶電源+在前，電穴-在后（-+）復(fù)極產(chǎn)生(chǎnshēng)復(fù)極電偶電穴-在前，電源+在后（+-）第十二頁，共104頁。第十三頁，共104頁。正是心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極產(chǎn)生(chǎnshēng)了心電活動(dòng)。

而且心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極循環(huán)往復(fù)、周而復(fù)始、永無停息！

第十四頁，共104頁。向量(xiàngliàng)的概念向量：就是既有方向(fāngxiàng)，又有大小的量。第十五頁，共104頁。二、心電向量(xiàngliàng)第十六頁，共104頁。心電向量(xiàngliàng)概念心肌細(xì)胞在除極和復(fù)極過程中會(huì)產(chǎn)生電偶，電偶的量用電位(diànwèi)強(qiáng)度（電壓）來表示。它既有大小，又有方向性，稱心電向量。第十七頁，共104頁。心電向量(xiàngliàng)大小的影響因素心肌細(xì)胞數(shù)（電偶數(shù)）探查電極(diànjí)和心肌的距離探查電極(diànjí)方位和心肌除極方向構(gòu)成的角度第十八頁，共104頁。第十九頁，共104頁。同向相加異向相減有夾角(jiājiǎo)的兩個(gè)量采用“平行四邊形”法。心電向量(xiàngliàng)合成原則第二十頁，共104頁。第二十一頁，共104頁。三、心電圖的形成(xíngchéng)第二十二頁，共104頁。檢測(jiǎncè)電極對(duì)向電源描出向上的波檢測(jiǎncè)電極對(duì)向電穴描出向下的波第二十三頁，共104頁。波的方向（正向或負(fù)向）：表示心臟除極或復(fù)極的方向。波的振幅（高或低）：表示心臟除極或復(fù)極過程中所產(chǎn)生的心電向量的大小。波的寬度（寬或窄）：表示心臟除極或復(fù)極過程中所花費(fèi)(huāfèi)的時(shí)間。第二十四頁，共104頁。心電綜合向量：心臟在電激動(dòng)過程中產(chǎn)生的許多方向和強(qiáng)度不一(bùyī)的心電向量的總和。第二十五頁，共104頁。體表采集的心電圖就是全部參與電活動(dòng)心肌細(xì)胞產(chǎn)生的心電綜合向量隨時(shí)間(shíjiān)變化的曲線。第二十六頁，共104頁。四、心電圖各波段(bōduàn)的組成和命名第二十七頁，共104頁。第二十八頁，共104頁。心臟工作(gōngzuò)程序竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)——先激動(dòng)右心房——同時(shí)經(jīng)結(jié)間束一面通過房間(fángjiān)支后激動(dòng)左心房；一面下傳至房室結(jié)——沖動(dòng)在房室結(jié)緩慢傳導(dǎo)—下傳至房室束——下傳至左、右束支——蒲肯野纖維——同時(shí)激動(dòng)左、右心室第二十九頁，共104頁。正常(zhèngcháng)心臟電活動(dòng)的傳導(dǎo)竇房結(jié)房室(fánɡshì)結(jié)希氏束左右束支浦肯野氏纖維第三十頁，共104頁。P波–心房(xīnfáng)除極

T波–心室(xīnshì)快速復(fù)極QRS波-心室(xīnshì)除極心電圖的組成和命名第三十一頁，共104頁。U波-心室的后繼(hòujì)電位PR段-心房(xīnfáng)復(fù)極及房室結(jié)、希氏束電活動(dòng)ST段-心室(xīnshì)緩慢復(fù)極第三十二頁，共104頁。PR間期：P波+PR段QT間期：心室(xīnshì)除極+心室(xīnshì)復(fù)極第三十三頁，共104頁。心電圖的組成(zǔchénɡ)和命名P波P-R段QRS波群ST段T波U波P-R間期Q-T間期第三十四頁，共104頁。QRS波群的命名(mìngmíng)第一個(gè)負(fù)向波稱Q波；正向波稱R波R波后的負(fù)向波稱S波只有一個(gè)負(fù)向波稱QS波根據(jù)波幅大小決定(juédìng)采用大、小寫（0.5mV）第三十五頁，共104頁。五心電圖導(dǎo)聯(lián)體系(tǐxì)心電圖導(dǎo)聯(lián)在人體不同部位放置電極，通過(tōngguò)導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)正負(fù)極相連的電路連接方法。第三十六頁，共104頁。常規(guī)(chángguī)12導(dǎo)聯(lián)體系肢體導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（雙極導(dǎo)聯(lián)）加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)avR、avL、avF胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2、V3、V4、V5、V6（單極導(dǎo)聯(lián)）第三十七頁，共104頁。12導(dǎo)聯(lián)3個(gè)肢體(zhītǐ)導(dǎo)聯(lián) (I,II,III)3個(gè)加壓單極(dānjí)肢體導(dǎo)聯(lián)(aVR,aVL,aVF)6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)(V1-V6)第三十八頁，共104頁。右第三十九頁，共104頁。第四十頁，共104頁。V1胸骨(xiōnggǔ)右緣第4肋間V2胸骨(xiōnggǔ)左緣第4肋間V3V2與V4連線的中點(diǎn)V4左鎖骨中線與第5肋間相交處V5左腋前線V4水平處V6左腋中線V4水平處第四十一頁，共104頁。額面(émiàn)與橫面

上

后右

左

右

左

下

前第四十二頁，共104頁。肢導(dǎo)聯(lián)心電圖反映額面的心電活動(dòng)(huódòng)。標(biāo)準(zhǔn)肢導(dǎo)聯(lián)反映其中兩個(gè)肢體之間的電位差變化；加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)直接記錄探查電極下方那一部位的心電變化。胸導(dǎo)聯(lián)心電圖反映橫面的心電活動(dòng)(huódòng)。直接記錄探查電極下方那一部位的心電變化。第四十三頁，共104頁。導(dǎo)聯(lián)軸：每一肢導(dǎo)聯(lián)正負(fù)極之間的假想(jiǎxiǎng)連線。

第四十四頁，共104頁。第二節(jié)心電圖的測量和正常(zhèngcháng)數(shù)據(jù)一心電圖測量(cèliáng)第四十五頁，共104頁。心電圖紙橫向表示時(shí)間每小格-0.04s每大格-0.20s縱向(zònɡxiànɡ)表示電壓每小格-0.1mV每大格-0.5mV第四十六頁，共104頁。心率的測量計(jì)算法心率（次/分）=60/P-P或R-R間期（s）查表法和心率尺心律明顯(míngxiǎn)不齊時(shí)，取數(shù)個(gè)心動(dòng)周期的平均值第四十七頁，共104頁。平均(píngjūn)心電軸心室除極過程全部(quánbù)向量綜合的總方向在額面的投影。第四十八頁，共104頁。用心(yòngxīn)電軸與I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)段之間的角度表示它的偏移方向。第四十九頁，共104頁。平均(píngjūn)心電軸的測量方法目測法作圖法查表法第五十頁，共104頁。目測(mùcè)法第五十一頁，共104頁。作圖法第五十二頁，共104頁。查表法第五十三頁，共104頁。第五十四頁，共104頁。正常范圍-30°~+90°臨床意義電軸左偏-30°~-90°見于左室肥大、左前分支阻滯等電軸右偏+90°~+180°見于右室肥大、左后分支阻滯等極度(jídù)右偏或不確定電軸-90°~-180°。見于正常人或肺心病、冠心病、高血壓等第五十五頁，共104頁。重點(diǎn)(zhòngdiǎn)內(nèi)容心電圖各波段代表(dàibiǎo)的

意義及正常值第五十六頁，共104頁。二正常(zhèngcháng)心電圖波形特點(diǎn)和正常(zhèngcháng)值P波代表心房的除極方向Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6直立，aVR倒置(dàozhì)時(shí)間<0.12s振幅肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.2mV第五十七頁，共104頁。心房(xīnfáng)除極順序從右上至左下總向量(xiàngliàng)指向左下，偏前或后第五十八頁，共104頁。心房(xīnfáng)除極向量第五十九頁，共104頁。PR間期從P波起點(diǎn)至QRS波起點(diǎn)，代表心房(xīnfáng)開始除極至心室開始除極的時(shí)間正常值：0.12～0.20s與年齡和心率有關(guān)幼兒及心率快時(shí)，PR縮短；老年人及心率慢時(shí)，PR略延長，但不超過0.22s。第六十頁，共104頁。正常(zhèngcháng)心室除極順序開始(kāishǐ)于室間隔中部，自左向右除極；隨后左右心室游離壁從心內(nèi)膜向心外膜除極；最后左室基底部、右室肺動(dòng)脈圓錐部除極。第六十一頁，共104頁。第六十二頁，共104頁。第六十三頁，共104頁。QRS波群代表心室的除極時(shí)間：＜0.12s，多在0.06～0.10s波形：V1、V2呈rS型，R/S＜1，V3、V4呈RS型，R/S≈1，V5、V6主波向上，R/s＞1；V1至V6R波逐漸增高，S波逐漸變小。aVR主波向下(xiànɡxià)，R/S或R/Q＜1。Q波（除外aVR導(dǎo)聯(lián)）振幅＜1/4R波，時(shí)間＜0.04s。V1、V2不應(yīng)有q波，偶可呈QS型。第六十四頁，共104頁。振幅(zhènfú)：RV5≤2.5mV,RV1≤1.0mV，RavR＜0.5mV,RI＜1.5mV，RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mV。肢導(dǎo)聯(lián)低電壓：六個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅(zhènfú)（正向波與負(fù)向波的絕對(duì)值相加）都小于0．5mV。胸導(dǎo)聯(lián)低電壓：六個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅(zhènfú)都小于0.8mV。第六十五頁，共104頁。ST段從QRS波終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室(xīnshì)緩慢復(fù)極過程下移任一導(dǎo)聯(lián)≤0.05mV上抬V1、V2≤0.3mV，V3≤0.5mV，其余導(dǎo)聯(lián)≤0.1mV第六十六頁，共104頁。T波代表心室快速復(fù)極的電位變化方向與QRS主波方向一致，Ⅰ、Ⅱ、V4~V6直立，aVR倒置(dàozhì)振幅≥1/10R波（Ⅰ、Ⅱ、V4~V6導(dǎo)聯(lián)）第六十七頁，共104頁。QT間期從QRS波起點(diǎn)至T波終點(diǎn)，代表心室除極和復(fù)極全過程所需的時(shí)間正常范圍(fànwéi)0．32~0．44秒與心率快慢有關(guān)，心率快，QT縮短；心率慢，QT延長。校正的QT間期QTc=QT/R-R的平方根第六十八頁，共104頁。U波T波后0.02~0.04秒出現(xiàn)的低小波，代表心室(xīnshì)后繼電位方向與T波一致振幅V3、V4導(dǎo)聯(lián)較明顯，達(dá)0.2~0.3mV。U波增高常見于低血鉀第六十九頁，共104頁。第七十頁，共104頁。第三節(jié)心房(xīnfáng)、心室肥大心電圖改變(gǎibiàn)：心肌除極的電壓增高；心肌激動(dòng)總時(shí)程延長；心室肥厚、勞損及相對(duì)供血不足引起心肌復(fù)極改變(gǎibiàn)（ST-T改變(gǎibiàn)）。第七十一頁，共104頁。一心房(xīnfáng)肥大第七十二頁，共104頁。右心房肥大(féidà)P波高尖，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.25mV，V1導(dǎo)聯(lián)P波直立時(shí)，≥0.15mV，雙向時(shí)，算術(shù)(suànshù)和≥0.20mV稱“肺型P波”。以Ⅱ、Ⅲ、aVF最明顯。第七十三頁，共104頁。第七十四頁，共104頁。左心房(xīnfáng)肥大P波增寬≥0.12s，雙峰型，峰距≥0.04s，稱“二尖瓣型P波”V1呈正負(fù)雙向，負(fù)向波寬深。負(fù)向P波的時(shí)間(shíjiān)（s）乘以振幅（mm）稱P波終末電勢（Ptf），左房肥大時(shí)，PtfV1≥0.04mm·s第七十五頁，共104頁。第七十六頁，共104頁。第七十七頁，共104頁。雙側(cè)心房(xīnfáng)肥大P波增寬≥0.12s，振幅(zhènfú)≥0.25mV，V1呈高大雙向P波，上下振幅(zhènfú)均超過正常范圍。第七十八頁，共104頁。第七十九頁，共104頁。二心室(xīnshì)肥大第八十頁，共104頁。左心室肥大(féidà)1、左室高電壓(diànyā)的表現(xiàn)（重要）Rv5或6＞2.5mV；Rv5+Sv1＞4.0mV（男）＞3.5mV（女）RI＞1.5mV；RavL＞1.2mV；RavF＞2.0mV；RI+SⅢ＞2.5mV。2、心電軸左偏。3、QRS時(shí)間：0.10s~0.11s。4、ST-T改變：R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波低平、雙向或倒置，稱左室肥大伴勞損。第八十一頁，共104頁。第八十二頁，共104頁。右心室肥大(féidà)V1：R/S≥１，重度時(shí)V1呈qR型，V5：R/S≤１或S波加深，avR：R/S或R/q≥１。心電軸右偏>+90°。Rv1＋Sv5＞1.05mV，RaVR＞0.5mVST-T改變(gǎibiàn)：V1導(dǎo)聯(lián)T波雙向或倒置，ST段壓低，稱右室肥大伴勞損第八十三頁，共104頁。第八十四頁，共104頁。雙側(cè)心室(xīnshì)肥大大致正常心電圖。單側(cè)心室(xīnshì)肥大心電圖。雙側(cè)心室(xīnshì)肥大心電圖。第八十五頁，共104頁。第八十六頁，共104頁。第四節(jié)心肌缺血與ST－T改變(gǎibiàn)心室肌某一部分發(fā)生缺血，會(huì)影響心室肌的復(fù)極，在與缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上發(fā)生ST-T改變心肌缺血的心電圖改變類型缺血型改變T波改變（高聳、低平、雙向、倒置(dàozhì)）損傷型改變ST段移位（抬高、壓低）第八十七頁，共104頁。正常心室(xīnshì)肌復(fù)極外膜側(cè)：由外——內(nèi)復(fù)極內(nèi)膜側(cè)：由內(nèi)——外復(fù)極復(fù)極電位=兩者復(fù)極電位的代數(shù)和正常心肌由于存在復(fù)極差力（溫度、壓力）使內(nèi)膜側(cè)復(fù)極慢，外膜側(cè)復(fù)極電位大于內(nèi)膜側(cè)，故T波直立，高大。第八十八頁，共104頁。內(nèi)膜側(cè)心肌缺血內(nèi)膜側(cè)心肌復(fù)極更加(gènjiā)延遲，與心外膜側(cè)抗衡的復(fù)極向量減小或消失，故T波高聳、直立。外膜側(cè)心肌缺血外膜側(cè)心肌復(fù)極延遲，與心內(nèi)膜側(cè)抗衡的復(fù)極向量減小或消失，故T波雙向、低平、倒置。第八十九頁，共104頁。缺血型改變心內(nèi)膜下缺血T波高大(gāodà)直立心外膜下缺血T波倒置透壁性缺血T波深倒置第九十頁，共104頁。透壁自心內(nèi)膜下心肌向外膜下或室間隔延伸至少一半厚度以上的心肌組織。透壁性心肌缺血、損傷的心電圖表現(xiàn)(biǎoxiàn)與心外膜的一致。

第九十一頁，共104頁。冠狀T波第九十二頁，共104頁。第九十三頁，共104頁。損傷型改變(gǎibiàn)表現(xiàn)為

ST段抬高或壓低第九十四頁，共104頁。損傷(sǔnshāng)電流損傷的心肌組織細(xì)胞膜“極化不足”，使細(xì)胞膜外正電荷分布較少而呈相對(duì)負(fù)電位。正常(zhèngcháng)的心肌組織細(xì)胞膜由于充分極化，細(xì)胞膜外正電荷分布較多而呈相對(duì)正電位。損傷區(qū)與正常(zhèngcháng)區(qū)因有電位差而產(chǎn)生“損傷電流”。第九十五頁，共104頁。檢測電極如對(duì)向電穴描記出低T-P段，ST段表現(xiàn)抬高(táiɡāo)。檢測電極如對(duì)向電源描記出高T-P段，