病理腎小球腎炎課件

腎小球腎炎

(glomerulonephritis,GN)△腎小球腎炎（GN）是一種以腎小球病變?yōu)橹鞯淖儜B(tài)反應性炎性疾病(簡稱為腎炎)。腎小球腎炎原發(fā)型

繼發(fā)型（原發(fā)于腎并以腎小球病變）

（全身疾病，如SLE、高血壓、過敏性紫癜、糖尿病等所并發(fā)的腎小球損害）一、概念二、腎小球的組織結構（—）腎小球：

主要由毛細血管叢、血管系膜和腎小球囊組成

（二）腎小球毛細血管壁

腎小球毛細血管壁為濾過膜由毛細血管內皮細胞、基膜、球囊臟層上皮細胞（足細胞）組成。（二）發(fā)病機制

腎小球腎炎的發(fā)病與免疫復合物的形成及其激活炎癥介質的作用有關。

1·免疫復合物的形成方式

2·引起腎小球損傷的介質

1·免疫復合物的形成方式

抗體與非腎小球性可溶性抗原結合，形成免疫復合物，沉積在腎小球內，常與補體結合引起腎小球損害，屬III型超敏反應。電鏡下呈高電子密度致密物，可定位于系膜區(qū)、內皮下、上皮下；

免疫熒光顯示沉積物內的Ig或補體，呈顆粒性熒光。（1）循環(huán)免疫復合物性腎炎（2）原位免疫復合物性腎炎

抗體與腎小球內固有的抗原成分或經血液循環(huán)植入腎小球內的抗原反應，導致原位免疫復合物形成，引起腎炎。

四、基本病理改變☆腎小球腎炎以增生性炎為主要的超敏反應性疾病。（1）壁層上皮細胞彌慢性增生

腎小囊狹窄、閉鎖

局限性增生1、細胞的增生（腎小球固有細胞數(shù)量增加）(2)毛細血管內皮細胞增生的內皮細胞產生基膜物質基膜增厚(3)系膜細胞系膜細胞增生系膜區(qū)擴大、系膜硬化系膜基質銀黃著色：鞋釘樣光鏡下表現(xiàn)為毛細血管壁變厚，PAS及PASM等染色可見增厚及斷裂的基膜。3、炎性滲出和壞死發(fā)生急性腎炎的腎小球內可有中性粒細胞和纖維素等滲出，是濾過膜損傷的結果。毛細血管壁可發(fā)生纖維素樣壞死，伴有血栓形成。4、玻璃樣變和硬化光鏡下HE染色顯示均質的嗜酸性物質沉積。硬化的特點是系膜區(qū)和毛細血管袢細胞外膠原數(shù)量增多。2、基膜增厚和斷裂★腎小球玻璃樣變和硬化是各種腎小球病變發(fā)展的最終結果。

5、腎小管和間質的改變腎小球血流和慮過性狀的改變，管腔出現(xiàn)由蛋白質、細胞或細胞碎片等濃聚成的管型間質充血、水腫、炎細胞浸潤。腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化時，相應腎小管萎縮或消失，間質發(fā)生纖維化。（二）臨床分型急性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎（普通型、高血壓型、腎病型、急性發(fā)作型）隱匿性腎小球腎炎六、腎小球腎炎的病理類型

（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎（acutediffuseproliferativeglomerulonephritis）☆又稱毛細血管內增生性腎小球腎炎

--為臨床上最常見且預后最好的一型。概述：起病急，多見于兒童

病因:大多為A族B型溶血性鏈球菌感染（腎炎菌株）

（腎炎通常在感染1-4周后發(fā)生）發(fā)病機制：循環(huán)免疫復合物短時間大量沉積病理變化肉眼：雙腎對稱性彌漫性腫大，被膜緊張，表面光滑充血，呈紅色，故稱大紅腎。光鏡：腎小球：

⑴內皮細胞、系膜細胞增生、腫脹—特征性改變

⑵中性粒細胞、巨噬細胞浸潤

⑶毛細血管腔狹窄、閉塞→腎小球缺血

⑷血管壁纖維素樣壞死、出血，腔內血栓形成臨床病理聯(lián)系：（1）尿的改變：血尿、蛋白尿、少尿、管型尿（2）水腫（眼瞼、全身）：水鈉潴留，毛細血管通透性增高（3）高血壓：水鈉潴留，血容量增加結局：極少數(shù)轉為新月體性腎炎多數(shù)痊愈（兒童預后好，成人預后差）少數(shù)轉為慢性（二）急進性（快速進行性）腎小球腎炎

(rapidlyprogressive

GN，RPGN)概述：好發(fā)于青年、中年人病變特征：新月體形成（新月體性腎小球腎炎）壁層上皮細胞增生病因、發(fā)病機制：成分：IgG和C3I型：抗GBM腎炎Goodpasture綜合癥原位免疫復合物沿基膜沉積免疫熒光：線形熒光屬于I型抗GBM腎炎抗基膜抗體與肺基膜發(fā)生交叉反應引起肺泡壁的損傷臨床除新月體性GN的表現(xiàn)外，有咳嗽、咯血III型：免疫反應缺乏型免疫熒光（-）電鏡（-）血清抗中性粒細胞胞質抗體（+）病理變化肉眼：雙側腎臟體積增大，色蒼白，皮質表面有點狀出血。切面皮質增厚。

光鏡腎小球形成細胞性新月體、細胞—纖維性新月體、纖維性新月體--囊腔狹窄、閉塞，壓迫血管叢。腎小管上皮重吸收蛋白發(fā)生細胞內玻變；病變腎單位所屬腎小管上皮萎縮、消失。間質水腫、炎細胞浸潤、纖維化。電鏡：可見新月體；GBM損傷，缺損或斷裂

臨床病理聯(lián)系：

快速進行性腎炎綜合癥—先出現(xiàn)血尿，快速出現(xiàn)少尿、無尿、氮質血癥，晚期腎小球纖維化、玻變，腎單位功能喪失，發(fā)生腎功能衰竭。

1.膜性腎小球腎炎（membranousglomerulonephritis）

☆又稱膜性腎病，早期光鏡下腎小球改變不明顯，病變主要在基膜病變特點：上皮下出現(xiàn)含免疫球蛋白的電子致密沉積物，GBM彌漫性顯著增厚臨床表現(xiàn)：腎病綜合征，成人最常見腎病綜合征類型病理變化大體：大白腎光鏡：早期腎小球基本正常，以后基底膜彌漫性增厚，腎小球內炎癥現(xiàn)象不明顯。銀染色：早期GBM外側釘突狀--釘突增大、融合，沉積物被包埋在GBM內，使其增厚--沉積物逐漸被溶解，形成“蟲蝕狀”空隙--空隙漸被基膜樣物質充填。銀黃著色：鞋釘樣膜性腎小球腎炎發(fā)展過程免疫熒光：顆粒熒光，GBM內有IgG、C3沉積電鏡：上皮細胞腫脹，足突消失，上皮下有大量電子致密物沉積,沉積物之間形成釘突。

(GBM彌漫均勻性增厚)臨床病理聯(lián)系：

腎病綜合癥：由于GBM損傷嚴重，通透性明顯增高，小分子和大分子蛋白均可濾過，表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。結局：

常緩慢進展，對腎上腺皮質激素不敏感；

多數(shù)病人蛋白尿持續(xù)存在，最后演變成慢性腎小球腎炎。

2.微小病變性腎小球腎炎（minimalchangeglomerulonephritis）☆又稱脂性腎病，指腎小球基本正常，腎小管上皮細胞內常有大量脂質沉積。病變特點：彌漫性上皮細胞足突消失。發(fā)病機制

與細胞免疫機制有關，T細胞功能缺陷腎小球多聚陰離子減少→足突融合（足突?。┡R床表現(xiàn)：腎病綜合癥，兒童，預后好

病理特征大體：腎臟腫脹，色蒼白，切面腎皮質內出現(xiàn)黃白色的條紋。光鏡：近曲小管上皮細胞內大量脂質沉積和玻璃樣小滴。

電鏡：(腎小球內無致密物沉積)臟層上皮細胞足突融合或消失免疫熒光：無Ig或補體沉積。

臨床病理聯(lián)系：

兒童腎病綜合癥--高度選擇性蛋白尿，主要是小分子白蛋白；高脂血癥；高度水腫；低蛋白血癥。結局：

90%以上患者對皮質類固醇敏感，預后較好。3.局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis,FSG）病變特點：部分腎小球的部分小葉或毛細血管袢發(fā)生硬化。免疫熒光：病變處有IgM和C3沉積。電鏡：彌漫性臟層上皮細胞足突消失，并有明顯的上皮細胞從GBM剝脫現(xiàn)象。臨床病理聯(lián)系：

多為腎病綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿。是兒童腎病綜合征常見的原因。結局：多發(fā)展為慢性腎炎。小兒患者預后較好，成人較差。4.膜增生性腎小球腎炎（membranoproliferativeglomerulonephritis）☆又稱系膜毛細血管性或低補體血癥性腎炎病變特點：

腎小球基膜增厚、系膜細胞增生和系膜基質增多。發(fā)病機制：

Ⅰ型免疫復合物型、Ⅱ型補體系統(tǒng)異常臨床表現(xiàn)：

腎病綜合癥，兒童、青少年多見；預后較差病理特征光鏡：⑴腎小球體積增大、細胞增多。系膜細胞增生，系膜基質增多，血管球小葉分隔增寬，呈分葉狀。⑵腎小球基底膜增厚呈雙層或雙軌狀電鏡：I型內皮細胞下出現(xiàn)電子致密沉積物。II型基底膜致密層內有大量塊狀高電子密度的沉積物呈帶狀沉積。Ⅰ型Ⅱ型5.系膜增生性腎小球腎炎（mesangialproliferativeglomerulonephritis）病變特點：彌漫性腎小球系膜細胞增生及系膜基質增多發(fā)病機制：免疫復合物型腎炎臨床表現(xiàn)：

腎病綜合征或血尿或蛋白尿或慢性腎炎綜合征光鏡：系膜細胞及基質增生電鏡：系膜內有沉積物，管壁不增厚免疫熒光：IgM(C3、IgG、IgA)預后：取決于病變的嚴重程度。三種帶膜字腎炎的區(qū)別：膜性腎小球腎炎：指基底膜增厚。膜性增生性腎小球腎炎：指系膜增生和基底膜增厚

系膜增生性腎小球腎炎：僅指系膜增生

（四）IgA腎病全球最常見的腎炎類型，我國大約占30%機制不明，呼吸道炎癥時，粘膜IgA合成增加并在系膜區(qū)沉著；激活補體替代途徑—腎小球損傷。臨床表現(xiàn)：反復發(fā)作的血尿或蛋白尿，少數(shù)為腎病綜合征，多見于兒童和青年。病理特征光鏡：局灶性節(jié)段性增生或彌漫系膜增寬，偶可有新月體形成。電鏡：系膜區(qū)沉積物免疫熒光：系膜區(qū)IgA和C3沉積IgA腎?。ㄎ澹┞阅I小球腎炎

（chronicglomerulonephritis）☆是各型腎炎發(fā)展到晚期的共同結果。病變特點：

大量腎小球發(fā)生玻璃樣變和硬化，又稱慢性硬化性腎小球腎炎病因和發(fā)病機制：

（1）部分有明顯腎炎病史；（2）部分無明顯腎炎病史。病理特征大體：繼發(fā)性顆粒性固縮腎

光鏡：

1.病變腎小球玻變、纖維化，呈“腎小球集中

現(xiàn)象”，所屬腎小管萎縮、消失。

2.部分腎小球代償性增大，所屬腎小管擴張，可見各種管型。

3.間質彌漫性纖維化，伴淋巴、漿細胞浸潤；細、小動脈玻變、腔狹窄。

硬化代償性肥大臨床病理聯(lián)系：慢性腎炎綜合癥多尿、夜尿和低比重尿：濾過率增加，重吸收有限，尿濃縮功能降低。持續(xù)性（腎性）高血壓:腎小球硬化、腎單位嚴重缺血，腎素分泌增加；高血壓致細小動脈硬化，缺血加重。進行性貧血:促紅細胞生成素減少；骨髓造血功能受抑制。氮質血癥尿毒癥結局：

多數(shù)病變緩慢進展，預后極差。死因：尿毒癥或高血壓引起的心衰、腦出血或繼發(fā)感染等急性腎炎慢性腎炎快進腎炎腎小球內皮及系膜細胞增生玻璃樣變,

纖維化“新月體”

形成腎小管上皮細胞濁腫,各種管型濁腫，脂變，萎縮,代償性擴張萎縮或消失腎間質充血，

水腫纖維結締

組織增生充血，

水腫大體“大紅腎”、“蚤咬腎”“顆粒固縮腎”“大白腎”

三種腎炎病理變化的比較謝謝老師批評指正！謝謝老師批評指正！back

循環(huán)免疫復合物沉積與否及沉積部位、程度取決于：分子大小、電荷（＋－）