危重癥病情判斷課件

02/7/2023危重癥病情判斷2/7/2023本講內(nèi)容概念評(píng)判性思維的應(yīng)用危重癥病情監(jiān)測(cè)危重患者的評(píng)估與觀察記錄一、概念2/7/20232/7/2023潛在危重癥：臨床上經(jīng)?？捎鲆?jiàn)一些病人，表面上看病情不是很重，但若不及時(shí)進(jìn)行有效的干預(yù)處理，病人有可能在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后，病情急劇快速發(fā)展成為危重病患者，甚至危及生命。北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科樓濱城教授稱(chēng)之為“潛在危重病”。2/7/2023全面重癥監(jiān)護(hù)(comprehensivecriticalCare)

:英國(guó)于2000年提出了全面重癥監(jiān)護(hù)方案，要求重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)的提供應(yīng)基于病人的個(gè)體需求而不是病人所處的醫(yī)療單元，重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)不僅應(yīng)提供給已經(jīng)出現(xiàn)的危重病人，還應(yīng)該提供給那些具有潛在危重病風(fēng)險(xiǎn)的病人或正處于危重病恢復(fù)階段的病人。二、評(píng)判性思維的應(yīng)用2/7/20232/7/2023評(píng)判性思維的概念運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題的綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的決策能力。從護(hù)理的角度看：護(hù)士對(duì)臨床復(fù)雜的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷：對(duì)事物的性質(zhì)、價(jià)值、精確性、和真實(shí)性等方面反思、推理：獨(dú)立的分析、判斷、評(píng)價(jià)、演繹、歸

納的能力決策：“相信什么”和“做什么”2/7/2023為什么需要評(píng)判性思維患者病情變化快，監(jiān)測(cè)參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學(xué)知識(shí)的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實(shí)施難以保證患者的安全。2/7/2023提高護(hù)士的評(píng)判性思維提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力。護(hù)士要善于從病情變化的過(guò)程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個(gè)體有機(jī)結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問(wèn)，學(xué)會(huì)問(wèn)“為什么”2/7/2023提高護(hù)士的評(píng)判性思維2.批判性思維質(zhì)疑、反思的過(guò)程不斷提出問(wèn)題——產(chǎn)生新的觀點(diǎn)。對(duì)思維的再思維。對(duì)自己或他人已有的某種觀點(diǎn)和思想，利用批判性思維加以審查，評(píng)價(jià)、調(diào)節(jié)和控制等。反思自己和他人的思維過(guò)程是否合理，客觀判斷相關(guān)證據(jù)，堅(jiān)持正確的方案，糾正錯(cuò)誤的方案。

2/7/20233.審慎開(kāi)放，博采眾長(zhǎng)：對(duì)被反思的思維進(jìn)行全方位的、多視角的審視，經(jīng)過(guò)理性審慎的思考，得出結(jié)論。同時(shí)要求有高度的開(kāi)放性，注意聽(tīng)取不同的意見(jiàn)，探尋各家的特點(diǎn)、特性，分析后為我所用，吸納有意義的部分。

4.具有創(chuàng)造性思維的特性：利用已有的概念、規(guī)律和原則產(chǎn)生創(chuàng)造性的想法和見(jiàn)解。提高護(hù)士的評(píng)判性思維三、危重癥病情監(jiān)測(cè)2/7/20232/7/2023瀕死癥狀：瞳孔散大或不等大，瀕死呼吸（﹤6次和﹥45次/分），血壓0/0，只有SBP無(wú)DBP，無(wú)P，無(wú)心音，室性自搏心率危重癥狀：昏迷，呼吸困難，休克，抽搐，紫紺，蒼白，大汗淋漓危重病情的癥狀2/7/2023氣道呼吸血壓心率瞳孔SaO2喉阻Ⅳ不規(guī)則雙吸氣長(zhǎng)吸氣點(diǎn)頭樣0/060/0<40>180擴(kuò)大固定對(duì)光消失<80%即刻致命指征2/7/2023致命—七大生命指征呼吸：急促>40次/分；不能說(shuō)話(huà)血壓：低血壓、高血壓體溫：不升（<35℃）或超高（>40.5）意識(shí)：昏迷、譫妄、抽搐心率：<40或>140尿量：<0.5ml/kg/hSatO2:<90%,FiO2<35%時(shí)

2/7/2023不少病情突變－源于我們的疏忽不少病情突變－源于我們的疏忽一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過(guò)任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋?zhuān)?dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。

——評(píng)判性思維病情突變2/7/2023不少人和單位等待事故的發(fā)生…少見(jiàn)事件似乎沒(méi)有趨勢(shì)事情發(fā)生之前無(wú)法看到我們?cè)凇鞍踩狈矫嬉呀?jīng)很努力了但是…依然…你做的怎么樣？病情突變2/7/2023一些事件的組合引起了事故病情突變2/7/2023從日常工作中梳理出……2/7/2023警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院（信息受限）高齡（儲(chǔ)備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾?。▋?chǔ)備能力受限，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒(méi)有改善免疫不全2/7/2023生命體征監(jiān)測(cè)意識(shí)—喪失及清楚程度瞳孔—散大不等大，有無(wú)光反射，直徑R—率律強(qiáng)度P—率律強(qiáng)弱BP—平均壓音調(diào)強(qiáng)弱T—高熱39-41℃亞低溫32-34℃SPO2第五大生命體征2/7/2023生命體征是標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項(xiàng)目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個(gè)生命體征。觀察項(xiàng)目----生命體征2/7/2023體溫（bodytemperature）正常范圍體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上如何正確識(shí)別發(fā)熱：（熱程、程度、熱型）把握合理尺度——什么時(shí)候需要處理？過(guò)高：煩躁，譫妄，幻覺(jué)，驚厥過(guò)低：寒戰(zhàn)，心律失常（AVB,室顫）降溫時(shí)：平穩(wěn)，嚴(yán)防驟降，密切

觀察循環(huán)功能

觀察項(xiàng)目----生命體征2/7/2023脈搏（pulse）

脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間相等）、脈搏的強(qiáng)弱等。脈搏＜60次/min或＞140次/min觀察項(xiàng)目----生命體征2/7/2023呼吸（respiration）觀察胸廓起伏的情況。注意頻率、深度和節(jié)律。呼吸困難需要慎重處置。觀察項(xiàng)目----生命體征2/7/2023血壓（Bloodpressure）血壓過(guò)低過(guò)高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。無(wú)創(chuàng)血壓有“正?；厔?shì)”。警惕交感興奮所致的血壓“正常”。觀察項(xiàng)目----生命體征2/7/2023休克指數(shù)休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值，表示血容量正常

0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%休克指數(shù)2/7/2023多功能監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)測(cè)呼吸監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度2/7/2023心電監(jiān)測(cè)的意義主要的觀察指標(biāo)常見(jiàn)的心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測(cè)的因素如何提高心電監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性心電監(jiān)測(cè)2/7/2023

持續(xù)顯示心電活動(dòng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率及時(shí)診斷心律失常，特別是致命性的心律失常持續(xù)觀察S-T段、T波及u波，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌損害及電解質(zhì)紊亂監(jiān)測(cè)藥物的治療效果判斷起搏器功能心電監(jiān)測(cè)----意義2/7/2023心電監(jiān)護(hù)：起源、節(jié)律、頻率、

P-R間期、P波與R波關(guān)系、

QRS波形態(tài)、ST段、T波

心電監(jiān)測(cè)----觀察要點(diǎn)2/7/2023常見(jiàn)心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩早搏（房性、室性、結(jié)性）心房顫動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)心室停搏房室傳導(dǎo)阻滯心電監(jiān)測(cè)----觀察要點(diǎn)2/7/2023竇性心律竇性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置心率：60~100次/分P-R間期：0.12-0.20秒2/7/2023竇性心動(dòng)過(guò)速竇性P波心率>100次/分P-R間期≥0.12秒2/7/2023竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性P波心率<60次/分P-R間期≥0.12秒常伴竇性心律不齊2/7/2023成對(duì)室早2/7/2023心房顫動(dòng)

各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)和振幅不一致、間距不規(guī)則的f波

QRS波：RR間距不等、QRS波幅變化較大

f波的頻率一般在350～600次/分之間2/7/2023室顫2/7/2023監(jiān)測(cè)的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)數(shù)值影響脈搏血氧飽和度的因素

急慢性患者處置不同

既不能盲目相信，也不可全然不顧脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)2/7/2023心電監(jiān)護(hù)使用注意事項(xiàng)電極安放時(shí)：①避開(kāi)聽(tīng)診和除顫及做心電圖的位置；②避免貼在易摩擦和經(jīng)常活動(dòng)的部位；③一旦定好位置，不要隨意變動(dòng)。保證電極與皮膚、各種接頭接觸良好肌顫可引起細(xì)小而不規(guī)則的波動(dòng)呃逆和呼吸可使膈肌運(yùn)動(dòng)增加，基線(xiàn)不穩(wěn)只用于監(jiān)測(cè)，不能診斷2/7/2023心電監(jiān)護(hù)的意義持續(xù)顯示心電活動(dòng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心率及時(shí)診斷心律失常，特別是致命性的心律失常持續(xù)觀察S-T段、T波及u波，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌損害及電解質(zhì)紊亂監(jiān)測(cè)藥物的治療效果判斷起搏器功能2/7/2023神志

正常神志清楚、對(duì)答如流采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；休克早期：病人煩躁、緊張不安；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。神志2/7/2023瞳孔正常瞳孔直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；觀察項(xiàng)目：大小、對(duì)稱(chēng)性、對(duì)光反射異常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。瞳孔2/7/2023尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱(chēng)為尿少小于5ml/h稱(chēng)為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。尿量2/7/2023皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。皮膚黏膜2/7/2023常見(jiàn)癥狀出血缺血發(fā)紺、呼吸困難低氧血癥少尿、無(wú)尿疼痛煩躁——恐懼常見(jiàn)癥狀2/7/2023常見(jiàn)癥狀－出血性疾患包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥狀。顱內(nèi)、骨盆等非顯性外科性出血更加危險(xiǎn)。出血的速度量代償程度其他臟器的危害2/7/2023心、腦等重要臟器。肺－－呼吸困難，猝死。腸道－－腹痛、便血。高凝患者：老年，婦產(chǎn)，長(zhǎng)時(shí)間臥床有異物留置尤其是股靜脈房顫或高脂血癥、糖尿病病情好轉(zhuǎn)過(guò)程中突發(fā)常見(jiàn)癥狀－缺血性疾患2/7/2023常見(jiàn)癥狀－發(fā)紺和呼吸困難警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。不能麻木和麻痹。嚴(yán)重呼吸困難不會(huì)持久。2/7/2023低氧血癥低氧血癥（Hypoxemia）PaO2低于正常預(yù)測(cè)值低限成年人在海平面靜息時(shí)，正常范圍100－0.32×年齡±5mmHg分級(jí) PaO2(mmHg)

SaO2(%)正常80～100 ＞95

輕度低氧血癥60～79

90～94中度低氧血癥40～59

75～89重度低氧血癥＜40 ＜752/7/2023常見(jiàn)癥狀－少尿、無(wú)尿腎功能如何？有無(wú)水電失衡。少尿或無(wú)尿－補(bǔ)還是利？2/7/2023常見(jiàn)癥狀－疼痛性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時(shí)候用2/7/2023常見(jiàn)臨床表現(xiàn)－煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一。切忌輕易錯(cuò)過(guò)。休克腦疝大出血前昏迷前實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎2/7/2023四、危重患者的評(píng)估與觀察記錄2/7/20232/7/20232/7/2023危重患者的病情記錄危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是第一時(shí)間內(nèi)記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記錄和法律憑證。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)要、清晰是書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理記錄的基本原則。2/7/2023及時(shí)護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提前，更不能漏記、錯(cuò)記。應(yīng)按照操作完成的時(shí)間先后順序分別記錄每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作的記錄。應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。2/7/2023準(zhǔn)確記錄的內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無(wú)誤，尤其對(duì)患者的病情應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀的描述。護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的內(nèi)容，包括聽(tīng)到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護(hù)理人員的主觀想象。如：護(hù)理記錄描寫(xiě)病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，因病房護(hù)士未參與手術(shù)過(guò)程，未見(jiàn)到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、回