胺碘酮應(yīng)用2018培訓(xùn)資料

胺碘酮應(yīng)用2018圖1近期發(fā)生房顫的轉(zhuǎn)律（2016ESC房顫管理指南）

圖2房顫轉(zhuǎn)律后的竇律維持（2016ESC房顫管理指南）

表1房顫轉(zhuǎn)律后的竇律維持（2016ESC房顫管理指南）

抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇律的療效如下表所示：

表2抗心律失常藥物的轉(zhuǎn)復(fù)及維持竇律

圖3房顫急性期心室率控制（2016ESC房顫管理指南）房顫長(zhǎng)期心室率控制：2016ESC房顫管理指南指出，鑒于心臟以外的不良反應(yīng)較多，胺碘酮可作為一種最后的選擇（β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB聯(lián)合洋地黃類藥物無效時(shí)）。（二）單形性室速心律失常緊急處理中國(guó)專家共識(shí)（2013）推薦：

有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的持續(xù)性室速：（1）有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律；（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速也可首先使用抗心律失常藥，首選胺碘酮。無器質(zhì)性心臟病合并的單形室速-特發(fā)室速：一般血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可用普羅帕酮、維拉帕米、索他洛爾、胺碘酮。

注意：有基礎(chǔ)心臟病的室速不宜應(yīng)用鈣拮抗劑及普羅帕酮。（三）多形性室速圖5多形性室速處理流程（心律失常緊急處理中國(guó)專家共識(shí)2013）2014EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識(shí)推薦，對(duì)于持續(xù)多形性室速/室顫風(fēng)暴，β受體阻滯劑和抗心律失常藥（胺碘酮、利多卡因）為IIaC類推薦；特殊類型的多形性室速：特發(fā)性室顫——奎尼丁，先天性長(zhǎng)QT綜合征III所致的尖端扭轉(zhuǎn)型室速——鈉通道阻滯劑，兒茶酚胺敏感性室速——加強(qiáng)自主神經(jīng)抑制，Brugada綜合征——奎尼丁。二、胺碘酮的合理用法用量（一）胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)與合理劑量

藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定胺碘酮的合理劑量無法通過血藥濃度或公式計(jì)算。胺碘酮的合理劑量需要指南指導(dǎo)下的個(gè)體化計(jì)算累積劑量，并通過臨床療效進(jìn)行劑量判斷。高脂溶性分布容積高達(dá)5000L，超過實(shí)際體液量上百倍，說明胺碘酮在血管外多種組織的濃度比血漿高。胺碘酮在體內(nèi)組織中蓄積，因此要計(jì)算累積劑量。胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定了它必需要蓄積到一定的劑量才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度而發(fā)揮治療作用；達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度或組織濃度之前不宜評(píng)估療效；其合理劑量要根據(jù)患者的體重、脂肪量等個(gè)體化因素來計(jì)算。藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)?口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效?主要代謝產(chǎn)物去已基胺碘酮亦具有藥理活性?胺碘酮和去已基胺碘酮的血濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關(guān)性?主要通過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄，幾乎不經(jīng)腎臟清除，因此腎功能不全患者可以使用該藥?胺碘酮清除半衰期長(zhǎng)，終末半衰期可達(dá)13-142天?分布半衰期短，靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快（二）胺碘酮的負(fù)荷量負(fù)荷量=累積量=口服維持量前的總和（每日靜脈+口服用量）；事先無法估計(jì)每個(gè)患者所需的累積量，只能在實(shí)踐中觀察調(diào)整；實(shí)際累積量往往是達(dá)到療效且穩(wěn)定后才能得出。胺碘酮的負(fù)荷?快速負(fù)荷：（1）靜脈負(fù)荷：每日不超過2.2g；（2）靜脈+口服：適用于急診反復(fù)發(fā)作的心律失常控制，如第一天靜脈1200mg，口服600mg，以后靜脈遞減，口服保持。?緩慢負(fù)荷：?jiǎn)渭兛诜?，適用于非急診長(zhǎng)期用藥負(fù)荷。?再負(fù)荷：在用藥初期減量或口服維持治療期間，可因?yàn)閯┝窟^小造成心律失常復(fù)發(fā)，需要再負(fù)荷。在房顫轉(zhuǎn)律方面，2014美國(guó)房顫指南和2016歐洲房顫指南，胺碘酮的靜脈用藥24小時(shí)劑量大概在1-1.5g，口服累積劑量達(dá)到10g（對(duì)于擇期、依賴口服藥的患者累積劑量達(dá)到10g后可評(píng)價(jià)還能不能轉(zhuǎn)律，若不能轉(zhuǎn)律可考慮電復(fù)律）。轉(zhuǎn)律后竇律維持中，歐美指南中胺碘酮負(fù)荷量達(dá)到了28g。心室率控制方面，歐美指南仍然強(qiáng)調(diào)總體的累積劑量。在惡性室性心律失常中，總結(jié)中、歐、美指南可見胺碘酮的24小時(shí)總量不超過2-2.2g，在這個(gè)范疇內(nèi)進(jìn)行劑量調(diào)整。（三）胺碘酮應(yīng)用相關(guān)問題所謂的合理劑量，一定要考慮是哪種心律失常、面對(duì)什么樣的個(gè)體，來決定用藥劑量。?療效與不良反應(yīng)與劑量相關(guān)：威脅生命的心律失?！非笏幬锏挠行?；非威脅生命的心律失?！P(guān)注藥物的安全性?不拘泥于公式化用藥，劑量的調(diào)整

?室性心律失常較房性心律失常劑量大?急性期應(yīng)用較大負(fù)荷量，縮短起效時(shí)間?長(zhǎng)期維持應(yīng)用較小劑量，避免不良反應(yīng)三、如何判斷療效胺碘酮對(duì)室速即刻終止作用弱，預(yù)防復(fù)發(fā)作用強(qiáng)；胺碘酮沒能終止室速并不代表它無效，應(yīng)該在電復(fù)律后繼續(xù)用藥來預(yù)防復(fù)發(fā)；增加靜脈負(fù)荷劑量是為了在數(shù)小時(shí)內(nèi)增加心肌組織的藥物水平，縮短起效時(shí)間，但充分發(fā)揮其電生理作用可能需要數(shù)天；靜脈應(yīng)用早期復(fù)發(fā)、或初始治療有效，減量過程中復(fù)發(fā)多由于胺碘酮的蓄積量不足。四、預(yù)激伴房顫是否可用胺碘酮2014AHA/ACC/AHRS房顫指南，預(yù)激伴房顫的治療中胺碘酮被列為III類（Harm）推薦。2016ESC房顫管理指南并沒有將胺碘酮徹底否定，但指出要慎用；推薦中沒有任何藥物，認(rèn)為應(yīng)積極進(jìn)行射頻消融治療。表3預(yù)激伴房顫的推薦（2016ESC房顫管理指南）美國(guó)指南這樣推薦主要是因?yàn)橛醒芯匡@示，靜脈胺碘酮可致預(yù)激伴房顫患者的心室率增快。一項(xiàng)研究回顧了25年文獻(xiàn)，有3篇室率加快的報(bào)道；研究認(rèn)為，口服胺碘酮及大多數(shù)靜脈胺碘酮治療是安全的，靜脈胺碘酮急性期電生理作用的多樣性（鈉通道阻滯、β受體阻滯、鈣通道阻滯作用），可能致房室傳導(dǎo)延緩，從旁路前傳增加而導(dǎo)致心室率加快。心律失常緊急處理中國(guó)專家共識(shí)（2013）針對(duì)預(yù)激伴房顫的推薦：（1）優(yōu)選立即電復(fù)律；（2）如考慮藥物治療，可選普羅帕酮、伊布利特，使用胺碘酮應(yīng)謹(jǐn)慎；（3）由于可造成旁路傳導(dǎo)進(jìn)一步加速，故禁用洋地黃、鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓）五、如何處理胺碘酮與β受體阻滯劑的關(guān)系在心律失常治療中，胺碘酮與β受體阻滯劑都很重要，二者可相互協(xié)同。β受體阻滯劑是基礎(chǔ)治療，為中流砥柱；胺碘酮可沖鋒陷陣。兩種藥物應(yīng)交互加量：非發(fā)作期增加β受體阻滯劑劑量，發(fā)作期增加胺碘酮?jiǎng)┝?。六、如何看待胺碘酮的不良反?yīng)表4胺碘酮的不良反應(yīng)（一）警惕靜脈胺碘酮治療的肝毒性靜脈使用胺碘酮的肝損害最常見。肝功能輕度異常（＞2倍正常上限）的發(fā)生率為11.5%，顯著異常（＞10倍正常上限）的發(fā)生率為1.1%。肝功能損害發(fā)生在靜脈胺碘酮治療后的3.6±2.4天。肝功能損害者減量或停藥，并給予保肝治療后可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常。（二）正確判斷胺碘酮對(duì)甲狀腺功能的影響甲狀腺功能異常比較常見。在最初的3個(gè)月常會(huì)出現(xiàn)TSH升高，游離T4、總T4升高，輕度游離T3減少，并不意味著甲功異常。不建議3個(gè)月內(nèi)檢查甲功。3個(gè)月后，達(dá)到新的平衡，TSH重新恢復(fù)正常，可以作為評(píng)價(jià)甲功的指標(biāo)，但是T4將保持正常高值或升高，T3維持正常低值。（三）如何看待胺碘酮與QT延長(zhǎng)？長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮會(huì)明顯延長(zhǎng)QT，但卻很少誘發(fā)TdP。胺碘酮使各層心肌細(xì)胞復(fù)極均一性延長(zhǎng)，所以沒有引起折返性心律失常必要的基礎(chǔ)。對(duì)于胺碘