唐光華主任中醫(yī)師從狀態(tài)辨治支擴(kuò)經(jīng)驗(yàn)擷英(第2稿)

唐光華主任中醫(yī)師從狀態(tài)辨治支擴(kuò)經(jīng)驗(yàn)擷英整理：姚紅(一二)、劉夏龍(三四)、周仙仕(五六七)匯報(bào)：周仙仕日期：2016-6-21一、定義及特點(diǎn)定義：各種原因引起的支氣管樹的病理性永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥。表現(xiàn)：持續(xù)或反復(fù)咳嗽，咳痰，伴咯血，可致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病。二、流行病學(xué)患病率：

美國：52/10萬英國：100/10萬新西蘭：3.7/10萬我國：無確切數(shù)據(jù)合并癥：慢支或COPD患者，約15-30%合并支擴(kuò)，重度COPD可達(dá)50%三、何為狀態(tài)辨治緣起：醫(yī)學(xué)是復(fù)雜系統(tǒng)科學(xué)，無法用單純思維模式廓清，復(fù)雜、疑難疾病狀態(tài)需要用宏觀系統(tǒng)的狀態(tài)醫(yī)學(xué)來進(jìn)行闡述。“狀態(tài)”含義：

人體某一時(shí)段的心身功能及與社會(huì)、自然之間的狀況即是人體的狀態(tài)。四、為何從狀態(tài)論治支擴(kuò)支擴(kuò)的病機(jī)特點(diǎn)1.外感內(nèi)傷并存本病屬于內(nèi)傷基礎(chǔ)上外感病，病程遷延，反復(fù)不愈。或因感邪而加重，或因虛邪留滯而遷延。2.虛實(shí)夾雜突出初起即可正虛不足，病程遷延后均屬本虛標(biāo)實(shí)。感染加重期標(biāo)實(shí)突出，但本虛始終存在，而感染控制期雖本虛明顯，但痰熱標(biāo)實(shí)也不能忽視。

四、為何從狀態(tài)論治支擴(kuò)支擴(kuò)的病機(jī)特點(diǎn)3.病機(jī)矛盾明顯存在多重矛盾。局部標(biāo)實(shí)與全身本虛的矛盾，氣虛與痰熱屬性矛盾，血瘀阻絡(luò)與出血?jiǎng)友委煹拿堋Ｓ绕涫恰疤摬皇苎a(bǔ)”。4.并證繁多復(fù)雜本病后期可兼夾哮病、肺脹等并證，使病機(jī)更趨復(fù)雜。

五、如何辨識(shí)支擴(kuò)狀態(tài)1.從病入手,總結(jié)中西醫(yī)病因病機(jī)現(xiàn)代病機(jī)：免疫功能缺陷、肺局部防御功能障礙、解剖結(jié)構(gòu)異常、氣道阻塞、細(xì)菌定殖、多重耐藥菌感染、繼發(fā)炎癥反應(yīng)、氣道高反應(yīng)性等。中醫(yī)病機(jī):1）正虛感邪，長(zhǎng)期共存，此消彼長(zhǎng)。2）氣道阻塞，肺絡(luò)不暢，排痰不暢。

五、如何辨識(shí)支擴(kuò)狀態(tài)2.從病入手，分析形成疾病的關(guān)鍵狀態(tài)要素特點(diǎn)虛、肺管肺絡(luò)不通、痰、熱、瘀、毒3.從病入手，分析目前所處的疾病狀態(tài)非感邪加重的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)：態(tài)勢(shì)演變和緩,只須重態(tài)不重勢(shì)，調(diào)節(jié)往往不能一蹴而就。支擴(kuò)大多不能逆轉(zhuǎn)，維持穩(wěn)定已達(dá)目標(biāo)。感邪加重的不穩(wěn)定狀態(tài)五、如何辨識(shí)支擴(kuò)狀態(tài)4.從病入手，分析目前所處的態(tài)勢(shì)演變1）狀態(tài)轉(zhuǎn)化：穩(wěn)定狀態(tài)感受外邪或突發(fā)出血而演變?yōu)椴环€(wěn)定狀態(tài)2）虛實(shí)轉(zhuǎn)化:因?qū)嵵绿摵鸵蛱撝聦?shí)3）寒熱轉(zhuǎn)化：上熱下寒、表寒里熱五、如何辨識(shí)支擴(kuò)狀態(tài)5.從證入手，分析個(gè)體當(dāng)前狀態(tài)和個(gè)體病勢(shì)1）總結(jié)群體病態(tài)和病勢(shì)的特征及規(guī)律，匯集患病個(gè)體的體質(zhì)、年齡、致病因素、治療過程等信息。2）定性狀態(tài)向半定量、定量和精確定量狀態(tài)轉(zhuǎn)化。六、如何干預(yù)調(diào)節(jié)支擴(kuò)狀態(tài)1.總的調(diào)節(jié)原則1）整體上：對(duì)支擴(kuò)狀態(tài)要素進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，重點(diǎn)處理好正虛和邪實(shí)，局部與整體的關(guān)系。2）細(xì)節(jié)上：處理好氣虛與陰火，痰濁與陰虛的關(guān)系。六、如何干預(yù)調(diào)節(jié)支擴(kuò)狀態(tài)2.導(dǎo)師調(diào)治支擴(kuò)狀態(tài)主要學(xué)術(shù)思想1）虛：氣虛、陰虛最為常見，氣虛往往合并陰火，強(qiáng)調(diào)要選藥精準(zhǔn)，劑量適當(dāng)。合并陰虛常選擇氣陰雙補(bǔ)，補(bǔ)力平和之品。2）痰：除隨痰之性和量不同而治標(biāo)之外，必須重視健脾理氣，通暢氣道，以絕生痰之源。臨證中常加軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀、加速排痰之品以提高療效。六、如何干預(yù)調(diào)節(jié)支擴(kuò)狀態(tài)2.導(dǎo)師調(diào)治支擴(kuò)狀態(tài)主要學(xué)術(shù)思想3）毒：常借鑒肺癰及外科瘡癰之治法，重用清熱解毒之品，必要時(shí)配伍牛黃、大黃之品以釜底抽薪，直折其熱。還需顧護(hù)不足之本。4）瘀：只要沒有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，就當(dāng)伍用活血通絡(luò)之品。出血之時(shí)也可配伍活血止血之要藥三七。血瘀不一定據(jù)舌脈而定，常據(jù)其局部病理機(jī)制和久病入絡(luò)理論而知。六、如何干預(yù)調(diào)節(jié)支擴(kuò)狀態(tài)2.導(dǎo)師調(diào)治支擴(kuò)狀態(tài)主要學(xué)術(shù)思想5）血：可分次沖服云南白藥，對(duì)于小咯血，療效明顯。但云南白藥久服偏溫燥，血止應(yīng)及時(shí)停用。支擴(kuò)咯血多屬血熱，但這種血熱多屬局部，全身反而可見氣虛甚至虛寒之象。故用藥不宜過涼，必要時(shí)可適當(dāng)加用溫經(jīng)止血之品。炭類止血適可而止，因其收澀之性，不利痰濁排出，反不利止血。六、如何干預(yù)調(diào)節(jié)支擴(kuò)狀態(tài)3.導(dǎo)師調(diào)治支擴(kuò)狀態(tài)常用的方劑千金葦莖湯、清金化痰湯、宣白承氣湯、瀉白散、礞石滾痰丸、小陷胸湯、補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯方無定方，法無定法，據(jù)疾病和病人狀態(tài)調(diào)整。七、病案舉隅患者，男，38歲，2009年4月25日因反復(fù)咳嗽咯痰10余年就診，3年前因咯血查胸部CT診為右中上肺支氣管擴(kuò)張并感染。近3年來多次少量到中量咯血，伴咳嗽黃痰，精神疲憊。3天前無明顯誘因出現(xiàn)咯血，色鮮紅，伴有咳嗽咯黃膿痰，無發(fā)熱，氣短，怕風(fēng)，口稍干，大便調(diào)。查體：右肺可聞及粗濕羅音。舌淡紅稍胖，苔薄黃白膩，脈細(xì)滑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:支氣管擴(kuò)張并咯血。中醫(yī)診斷:血證-咯血，肺絡(luò)張。狀態(tài)定性識(shí)別:病性屬陽，屬熱，屬里，屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)為痰熱阻肺，熱傷肺絡(luò)。七、病案舉隅臟腑定位在肺，氣血陰陽定位在氣、血、陰。狀態(tài)定量識(shí)別：患者屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)對(duì)比，標(biāo)實(shí)突出，痰熱并重，且損傷血絡(luò)而動(dòng)血。本虛以氣虛為主。局部與整體關(guān)系：局部標(biāo)實(shí)為主，整體有氣虛不足兼有傷陰之象。狀態(tài)調(diào)節(jié)策略：抗生素抗菌殺菌治標(biāo)，中醫(yī)急在清熱化痰，涼血止血，適當(dāng)兼顧氣虛不足。處方:金蕎麥根30g冬瓜仁30g生甘草10g

浙貝母15g蘆根30g黃芩10g薏苡仁30g仙鶴草45g大功勞葉10g三七片10g茜根炭10g生艾葉5g石斛10g七、病案舉隅5劑，水煎服，每天1劑，分服。同時(shí)服用云南白藥1瓶2g，分8次，2天服完，血止即停。1周后復(fù)診，患者訴藥后2天咯血止，仍有咯黃痰，量有所減少，口干，疲乏明顯。納食不香，大便調(diào)。查：舌淡紅稍胖嫩，薄白微黃稍膩苔，脈細(xì)略滑。狀態(tài)分析：出血已止，痰熱標(biāo)實(shí)仍存，氣陰兩傷本虛較前明顯。狀態(tài)調(diào)節(jié)：停云南白藥，中藥處方中停用收澀止血炭藥，增加益氣養(yǎng)陰力度。清化痰熱力度稍減，仍兼顧活血止血，防咯血反復(fù)。注意顧護(hù)脾胃及補(bǔ)益氣陰。七、病案舉隅處方:金蕎麥根30g冬瓜仁30g生甘草10g浙貝母15g蘆根15g薏苡仁30g仙鶴草30g大功勞葉10g三七片10g