兒科心肺復(fù)蘇課件

心肺復(fù)蘇心跳呼吸驟停（cardiacandrespiratoryarrest）為兒科危重急癥，表現(xiàn)為突然昏迷，呼吸停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失或心音消失，血壓測不出。心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）是一種使已中斷的循環(huán)呼吸功能得以恢復(fù)的急救復(fù)蘇技術(shù)。心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation，CPCR）概述小兒時(shí)期引起心跳呼吸驟停的原因很多，以呼吸停止繼而心跳停止較為常見。（一）窒息和上呼吸道梗阻、肺部疾病各種原因所致的窒息（如痰堵、異物），喉梗阻，重癥肺炎、哮喘、新生兒肺透明膜病、新生兒胎糞吸入綜合征等。（二）感染性疾病中毒型菌痢及敗血癥等。病因（五）水、電解質(zhì)平衡紊亂高血鉀、低血鉀、低鈣性喉痙攣、嚴(yán)重脫水和酸中毒。（六）意外傷害溺水、電擊、嚴(yán)重創(chuàng)傷、藥物、食物及有害氣體中毒等。（七）過敏各種藥物（青霉素、鏈霉素等）、化學(xué)制劑、生物制品、食物（八）其他

嬰兒猝死、心導(dǎo)管檢查及麻醉意外等。病因（一）缺氧后即刻引起損傷

?嚴(yán)重缺氧、無氧糖酵解→乳酸↑代謝性酸中毒

?二氧化碳潴留→呼吸性酸中毒

?血pH值下降→腦血管擴(kuò)張。

?無氧代謝產(chǎn)生的ATP較有氧氧化時(shí)明顯減少→細(xì)胞水腫，加重心肌細(xì)胞損害，并導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)高壓。

?心動(dòng)過緩和心律失常，并直接抑制心肌收縮力。

?微循環(huán)障礙，加重組織缺氧和代謝性酸中毒。病理生理心跳驟停后，細(xì)胞損傷的進(jìn)程如何？主要取決于最低氧供的供給程度。腦循環(huán)中斷：

10秒----腦氧儲備耗盡

20-30秒----腦電活動(dòng)消失

4分鐘----腦內(nèi)葡萄糖耗盡，糖無氧代謝停止

5分鐘----腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止

4-6分鐘----腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變

6小時(shí)----腦組織均勻性溶解病理生理

心肺復(fù)蘇時(shí)，提供給大腦的血供量不應(yīng)少于正常時(shí)的15%，提供給組織的血供不應(yīng)少于正常的25~30%；若組織灌注量降至正常的10%以下，即為絹細(xì)血流，可引起再灌注損傷；對組織細(xì)胞有害無利，尤其對腦細(xì)胞危害最大。（三）后期損害

由于代謝及功能障礙、炎癥因子參與而發(fā)生SIRS及MODS。神經(jīng)細(xì)胞的凋亡、組織替代性修復(fù)也在后期進(jìn)行。病理生理診斷依據(jù)主要以臨床癥狀及體征為主，其他檢查為輔。必須及早診斷，以利于及時(shí)搶救。（一）心跳呼吸相繼停止，聽診為呼吸音和心音消失或心音微弱，心動(dòng)過緩。（二）頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測不出。（三）神志突然喪失，出現(xiàn)昏迷，抽搐。這前3項(xiàng)為心跳驟停先兆，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即處理。診斷

一、只要心搏呼吸驟停，必須立即進(jìn)行復(fù)蘇。二、心臟停搏或呼吸停止任何一項(xiàng)出現(xiàn)也必須及時(shí)復(fù)蘇。三、任何有效帶氧血流灌注不足或中斷，即刻危及生命的心搏、呼吸異常，如嚴(yán)重心律紊亂、心率改變、心臟收縮無力、呼吸減慢均應(yīng)立即復(fù)蘇，以免造成驟停及嚴(yán)重缺氧損傷。復(fù)蘇指征產(chǎn)生與描述階段1936年-----動(dòng)物模型的建立（Negovsky）1956年-----電除顫（Zoll）1958年-----口對口人工呼吸（Safar）1960年-----胸外心臟按壓（Kouwenhoven）1966年-----定義了CPR（美國科學(xué)院）心肺復(fù)蘇歷史回顧

1974---開始面向公眾進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)

1980---ACLS指南第一次制定（高級心臟生命支持）

1986---兒童BLS、ALS指南制定

1992---成立國際心肺復(fù)蘇指南籌備委員會(huì)

2000---第一次國際心肺復(fù)蘇指南制定

2005---第二次國際心肺復(fù)蘇指南制定心肺復(fù)蘇歷史回顧能在任何場所進(jìn)行，多為徒手操作，目的是立即建立有效的人工通氣及循環(huán)，糾正缺氧，使重要臟器得到灌注。（一）基本生命支持

（basiclifesupport，BLS）ABC還是CAB適用于1歲—青春期壓額抬頸：越小的孩子抬頸角度越小壓額抬頦：無頸椎損傷，手不能壓軟處抬拉頜法：疑有頸椎損傷者對牙關(guān)禁閉者：使用螺旋開口器立即吸凈患兒口咽部分泌物或異物，使仰頭（保持氣道平直）、托下頜（糾正舌根后墜），嬰幼兒痰堵或誤吸可用口對口方法吸出。必要時(shí)及早氣管插管，清理呼吸道。1.開放氣道（airway，A）（1）口對口呼吸：現(xiàn)場急救最常用保持潮氣量，控制壓力，吸入氣體氧濃度在16%～18%之間，可維持基本的供氧需要。操作時(shí)一手托頸后，另一手在吹氣時(shí)捏緊患兒鼻孔，如為幼嬰，可用嘴完全覆蓋患兒口鼻吹氣，在間歇期放開，吸氣時(shí)間約占周期的1/3，幅度能見到胸廓起伏。呼吸頻率兒童期為18～20次/分，嬰幼兒為30～40次/分。2.人工通氣（breathing，B）（2）應(yīng)用復(fù)蘇氣囊進(jìn)行人工呼吸：復(fù)蘇氣囊構(gòu)造簡單，便于攜帶，適合于現(xiàn)場搶救可應(yīng)用空氣復(fù)蘇，也可吸入高濃度氧或純氧，先進(jìn)的氣囊還附有壓力控制選擇尺寸合適的氣管導(dǎo)管與面罩，通過擠壓復(fù)蘇氣囊進(jìn)行間歇正壓呼吸。復(fù)蘇時(shí)若未能建立高級人工氣道,呼吸頻率由按壓/通氣比決定。2.人工通氣（breathing，B）

（3）胸廓擠壓式、展臂式因潮氣量不足多不應(yīng)用，新生兒可用胸廓或腹腔擠壓式

人工呼吸的要點(diǎn):

保證足夠的通氣量人工呼吸方式的比較:

氣囊加壓>口對口>胸廓擠壓>張臂式2.人工通氣（breathing，B）（1）胸外心臟按壓術(shù)（Extrathoraciccardiacmassage,ETCM)心泵（Cardiacpump)作用胸泵（Chestpump)作用電刺激、機(jī)械刺激方法：將患兒平臥于硬板床上對年長兒采用手掌重疊置于患兒胸骨中、下部1/3交界處，向脊柱方向按壓胸骨對較小嬰兒可雙手環(huán)抱患兒胸部，雙拇指置于胸骨上，其余手指并攏置于背部，相對按壓3.人工循環(huán)（circulation，C）按壓時(shí)間與放松時(shí)間之比為1∶1，放松時(shí)手掌不能離開胸壁。除新生兒為3:1外,單人施救時(shí),所有患兒按壓/通氣比均用30∶2,雙人施救時(shí)為15∶2。每次呼吸應(yīng)>1s。按壓的連續(xù)性,中斷按壓時(shí)間不得超過10秒。持續(xù)、有效的胸外按壓才能保證心肌和大腦有充足血供。3.人工循環(huán)（circulation，C）心臟按壓有效的標(biāo)志為:①捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)；②擴(kuò)大的瞳孔縮小、光反應(yīng)恢復(fù)；③口唇、甲床顏色轉(zhuǎn)紅；④出現(xiàn)自主呼吸；⑤聽到心音，心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；⑥肌張力恢復(fù)或有不自主運(yùn)動(dòng)。

胸內(nèi)心臟按壓術(shù):當(dāng)胸外按壓10分鐘無效時(shí)，應(yīng)立即開胸行胸內(nèi)心臟按壓，但兒科較少采用。

3.人工循環(huán)（circulation，C）多在急救室或病房進(jìn)行，目的是促進(jìn)循環(huán)和呼吸功能的恢復(fù)。1.繼續(xù)改善呼吸功能

保持呼吸道通暢，吸氧，未能建立自主呼吸或功能不全者應(yīng)氣管插管人工通氣。（二）高級生命支持

（advancedlifesupport，ALS）人工通氣指征：（1）無自主呼吸（2）呼吸功能不全或衰竭（3）心功能不穩(wěn)定有發(fā)生再次驟?？赡埽?）昏迷或頻繁抽搐機(jī)械通氣成人多應(yīng)用定容式，嬰幼兒多用定壓式。開始吸入氧濃度應(yīng)100%，以后根據(jù)情況再行調(diào)節(jié)。2.藥物治療（drugs，D）

于心臟按壓30秒后無效時(shí)，立即給予藥物治療，但不能替代前者。靜脈給藥骨髓腔給藥氣管內(nèi)滴注給藥心內(nèi)注射：盡量不用給藥時(shí)不應(yīng)中斷CPR（二）高級生命支持

（advancedlifesupport，ALS）（1）腎上腺素：首選藥物。兼有α和β受體興奮作用，可興奮竇房結(jié)，房室結(jié)，加速房室傳導(dǎo)，增加心肌收縮力，還可使細(xì)小室顫變?yōu)榇执笫翌潱岣唠姵澇晒β?。靜脈注射，氣管內(nèi)滴注或心內(nèi)注射。

適應(yīng)癥心搏停止時(shí)心臟復(fù)蘇通氣及給氧而無效的心動(dòng)過緩非血容量不足引起的低血壓

（二）高級生命支持

（advancedlifesupport，ALS）常用劑量：靜脈或骨髓腔為1∶10000腎上腺素溶液，每次0.1ml/kg（0.01mg/kg），3～5分鐘重復(fù)一次。氣管內(nèi)給予0.1mg/kg，心臟復(fù)跳后心動(dòng)過緩、血壓低、心肌收縮無力可用0.1～1μg/（kg·min）維持靜脈點(diǎn)滴。缺點(diǎn)：耗氧量增加尿少心率快可發(fā)生組織壞死（2）碳酸氫鈉：心搏呼吸停止后的酸堿平衡改變：早期主要為呼吸性酸中毒，呼吸停止后每1分鐘PCO2上升3~6mmHg以后無氧代謝出現(xiàn)酸性產(chǎn)物堆積，成為混合性酸中毒，但無堿性物質(zhì)丟失

碳酸氫鈉的作用：糾正代謝性酸中毒，擴(kuò)張血容量

應(yīng)用原則：必須建立有效通氣后應(yīng)用，劑量不可過大，要有血?dú)獗O(jiān)測

使用方法：心搏暫停超過10分鐘，或pH<7.20，在建立有效的通氣后可用碳酸氫鈉。首劑為1mmol/Kg，以后每10分鐘重復(fù)使用半量。稀釋成等滲液快速滴入，以后根據(jù)病情與血?dú)?、血生化檢測結(jié)果酌情補(bǔ)充。

按公式計(jì)算：碳酸氫鈉（mmol）=堿剩余（-BE)X體重(KG)X0.3，以計(jì)算值半量給予。碳酸氫鈉過量的危害：通氣不良時(shí)加重呼吸性酸中毒通氣不良時(shí)使CO2升高，形成高碳酸血癥,抑制心肌收縮堿中毒引起低血鉀，Hb氧離曲線左移高滲性溶液引起循環(huán)充血及肺水腫高鈉血癥引起高滲性腦損傷（3）阿托品：可抑制迷走神經(jīng)活動(dòng)，適用于心臟復(fù)跳后心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯。用量為每次0.02～0.1mg/kg，單次最小劑量為0.1mg，兒童最大量為0.5mg，青少年1mg，靜脈注射、氣管內(nèi)滴注或心內(nèi)注射，5分鐘一次。不作為首選藥物（4）利多卡因：適用于室性心動(dòng)過速或心室纖顫、頻發(fā)室性早搏，初次劑量為1mg/kg靜脈注射，1～2分鐘內(nèi)推注完畢。必要時(shí)5分鐘后重復(fù)使用，直至心動(dòng)過速停止，20分鐘內(nèi)總量不超過5mg/kg根據(jù)病情也可在首次劑量后繼續(xù)以20～50μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注。

溴芐胺5~10mg/Kg，靜脈緩注。（5）三磷酸腺苷（ATP）：用于室上性心動(dòng)過速，0.1mg/Kg，靜脈快速推入，必要時(shí)10秒可加倍重復(fù)使用。（6）異丙腎上腺素：適用于對阿托品無效應(yīng)的心動(dòng)過緩，用量為每次0.002mg/kg，靜脈注射或氣管內(nèi)滴注，也可以0.1～1μg/（kg·min）維持靜脈點(diǎn)滴。（7）鈣劑：心跳恢復(fù)但心肌收縮無力、血壓不升或腎上腺素?zé)o效時(shí)加用鈣劑，用法為10%葡萄糖酸鈣每次1～2mg/kg（最大量2g）稀釋后緩慢靜脈注射。

3.心電監(jiān)測（electracardiograph，E）

復(fù)蘇過程中應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以了解心電圖類型及對治療的反應(yīng)，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。（二）高級生命支持

（advancedlifesupport，ALS）4.除顫（defibrillation，F(xiàn)）室顫或無脈性室性心動(dòng)過速首次用2J/kg，可依次增加至4J/kg和6J/kg。重復(fù)進(jìn)行，3次無效者可進(jìn)行靜脈快速推入溴芐胺再以除顫，也可以靜脈推入腎上腺素0.5mg/Kg再除顫。除顫前應(yīng)保證供氧，糾正酸中毒。除顫后用利多卡因靜脈滴注維持以防復(fù)發(fā)。電轉(zhuǎn)復(fù)

嚴(yán)重的室上性心動(dòng)過速藥物治療無效者，可用同步電轉(zhuǎn)復(fù)，所用能量為0.5J/kg。（二）高級生命支持

（advancedlifesupport，ALS）經(jīng)上述處理后全面評估，轉(zhuǎn)入加強(qiáng)護(hù)理病房（IntensiveCareUnit,I)進(jìn)行后續(xù)治療。重點(diǎn)是腦復(fù)蘇、心肺功能的進(jìn)一步改善、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、多器官功能保護(hù)及預(yù)防和治療多器官功能不全（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)。

1.病情評估（Gauge，G）心肺復(fù)蘇成功后，對患者所處狀態(tài)、合并癥、治療前景評價(jià)，制定下一步治療計(jì)劃。（三）后續(xù)生命支持

（prolongedlifesupport，PLS）2．腦復(fù)蘇（humanmentation，H）在心肺復(fù)蘇的病人中，約50%死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，20～50%生存者有不同程度的腦損傷。

腦功能恢復(fù)情況決定存活者的生存質(zhì)量，是復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。患兒復(fù)蘇后出現(xiàn)昏迷、驚厥，提示出現(xiàn)腦水腫、缺氧，應(yīng)給予以下處理：（三）后續(xù)生命支持

（prolongedlifesupport，PLS）（1）減輕或消除腦低灌注狀態(tài)，促進(jìn)腦細(xì)胞氧及能量供應(yīng)，維持正常血壓。最關(guān)鍵的措施是及時(shí)提供帶氧血流，其次為預(yù)防和治療腦損害。腦復(fù)蘇應(yīng)與心肺復(fù)蘇同時(shí)進(jìn)行。

（2）治療腦水腫過度通氣：降低PaCO2可使顱內(nèi)血管收縮，降低顱內(nèi)壓，常降至PaCO2到25~30mmHg，目前對其利弊尚有爭議

脫水劑：20%甘露醇：每次0.5g~1.0g/kg在20～30分鐘內(nèi)靜脈注射，q4~6h

地塞米松：0.5～1mg/kg，q6～8h，作用尚有爭議。在短期內(nèi)應(yīng)用。

速尿：1mg/kg，q12h

交替使用，效果更好。（3）降低腦代謝率，減少腦耗氧量

人工冬眠

選擇頭部降溫：低溫可增強(qiáng)腦組織對缺氧的耐受性。每減低1度可減低代謝率6.7%，降低顱內(nèi)壓5.5%。

缺點(diǎn)

增加血液粘稠度，降低心輸出量。增加感染易感性。

方法盡快應(yīng)用頭部物理降溫方法，使頭部溫度降至32～34度左右，并維持12～24h。用藥物加物理降溫方法使肛溫降至34~35度。全身低溫不僅有利于保護(hù)腦組織，而且也可保護(hù)其他器官。

巴比妥鹽可使腦氧代謝率降低，也有止驚作用，但應(yīng)密切監(jiān)護(hù)呼吸與循環(huán)。（4）促進(jìn)腦功能恢復(fù)藥物，可用能量合劑，胞二磷膽堿等。（5）高壓氧治療，加速腦功能的恢復(fù)，應(yīng)盡早進(jìn)行。臨床實(shí)踐有較好的效果。（6）應(yīng)用鈣通道阻滯劑尼莫地平或氟苯桂嗪以減輕再灌注性腦損傷。可以試用，但目前尚無明確的效果評定。自主心跳恢復(fù)可聽到心音，觸及大動(dòng)脈搏動(dòng)，心電圖示竇性心律，房性或交界性心律，即使為心房撲動(dòng)或顫動(dòng)亦是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)。瞳孔變化散大的瞳孔回縮變小，對光反應(yīng)恢復(fù)。腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象意識好轉(zhuǎn)肌張力增加自主呼吸恢復(fù)吞咽動(dòng)作出現(xiàn)復(fù)蘇有效指標(biāo)長程生命支持：加強(qiáng)護(hù)理、治療各種合并癥是能否長期存活的關(guān)鍵。維持循環(huán)功能：當(dāng)心臟復(fù)跳后，必須糾正低血壓以維持腦、心、腎等重要臟器的血流供應(yīng)，應(yīng)同時(shí)去除引起低血壓的病因。如患兒因心肌收縮無力致心搏出量降低，應(yīng)在糾正酸中毒的前提下，繼續(xù)滴入腎上腺素，劑量同前。也可給予多巴胺2～20μg/（kg·min）或多巴酚丁胺2～20μg/（kg·min）靜脈滴注，用升壓藥維持血壓在正常范圍而不出現(xiàn)末梢血管收縮現(xiàn)象為適宜。（三）后續(xù)生命支持

（prolongedlifesupport，PLS）維持呼吸功能：應(yīng)保持呼吸道通暢，可以通過氣管插管吸出分泌物，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。防治肺部感染。維持水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡監(jiān)測腎功能監(jiān)測顱壓胃腸系統(tǒng)（三）后續(xù)生命支持

（prolongedlifesupport，PLS）1.首要因素是復(fù)蘇開始的時(shí)間?！话阏f來驟停后4~6′內(nèi)開始復(fù)蘇者成功率較高，存活質(zhì)量也好。▲超過12′以上開始CPR，存活率明顯減少，且多有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥?！绻茉?’內(nèi)開始BLS，9’內(nèi)開始ALS者存活率約為50%左右。在盡早開始BLS后應(yīng)爭取盡快進(jìn)入ALS階段，應(yīng)用機(jī)械、藥物促進(jìn)復(fù)蘇。影響復(fù)蘇的因素2.致死原因3.年齡4.復(fù)蘇技術(shù)5.設(shè)備影響復(fù)蘇的因素▲最好的結(jié)果為長期存活，沒有或只有輕微神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；▲能存活，但是有中度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；▲不能出院，其中包括意識不能恢復(fù)（高級中樞死亡呈植物人狀態(tài)）；▲腦死亡（Braindeath