本科藥理傳出神經(jīng)藥課件

第五章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)概論

作用于傳出神經(jīng)系統(tǒng)的藥物通過(guò)作用于受體或通過(guò)影響遞質(zhì)而產(chǎn)生藥理效應(yīng)。

第一節(jié)傳出神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)及受體傳出神經(jīng)解剖分類：自主神經(jīng)包括交感神經(jīng)副交感神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)當(dāng)神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)神經(jīng)末梢時(shí)，釋放出一種傳遞信息的化學(xué)物質(zhì)，即神經(jīng)遞質(zhì)。遞質(zhì)作用于受體，產(chǎn)生生物效應(yīng)。不同的神經(jīng)纖維興奮時(shí)，釋放的遞質(zhì)不同。

傳出神經(jīng)解剖分類交感神經(jīng)×--------------副交感神經(jīng)×運(yùn)動(dòng)神經(jīng)效應(yīng)器骨骼肌腎上腺髓質(zhì)2.兒茶酚胺類（包括NA、AD、DA）去甲腎上腺素（NA）（為代表）

酪氨酸

多巴

（DA

NA）去甲腎上腺素

腎上腺素（腎上腺髓質(zhì)）NA釋放類似Ach，NA消除：再攝取75~90%（作用短暫）代謝MAO（神經(jīng)組織）；

COMT+MAO（非神經(jīng)組織）

二、傳出神經(jīng)系統(tǒng)的受體及效應(yīng)（一）膽堿受體（能選擇性地與Ach結(jié)合）。

1.M膽堿受體

主要分布在心臟、血管、支氣管及胃腸平滑肌、瞳孔括約肌及腺體等處。激動(dòng)時(shí)表現(xiàn)統(tǒng)稱為M樣作用。

2.N膽堿受體

分Nn和Nm亞型。

前者位于神經(jīng)節(jié)，后者位于骨骼肌細(xì)胞。激動(dòng)時(shí)表現(xiàn)為N樣作用。

（二）腎上腺素受體

1.α受體

有α1、α2兩種亞型：

α1受體主要分布在血管、瞳孔開大肌

α2受體分布在突觸前膜上，激動(dòng)時(shí)參與負(fù)反饋調(diào)節(jié)。2.β受體

分為β1、β2、β3亞型。

β1分布在心臟和腎球旁細(xì)胞處；

β2支氣管和血管平滑肌等處；

β3分布在脂肪細(xì)胞。突觸前膜上也有β受體，參與正反饋調(diào)節(jié)。2與離子通道相偶聯(lián)

N受體為配體門控通道型受體。Ach與N受體結(jié)合后，通道開放，Na+、Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，形成AP。第二節(jié)傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物作用及其分類

一、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物基本作用

（一）直接作用于受體受體激動(dòng)藥分兩大類：

受體阻斷藥分兩大類：（二）影響神經(jīng)遞質(zhì)：

1影響遞質(zhì)合成無(wú)臨床意義

2影響遞質(zhì)轉(zhuǎn)化如ACh抑制藥，延緩Ach代謝，產(chǎn)生擬膽堿作用；MAO抑制藥可延緩單胺類遞質(zhì)的代謝可用于抑郁癥等的治療。

二、傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥物分類擬膽堿藥抗膽堿藥①膽堿R激動(dòng)藥①M(fèi)R阻斷藥

阿托品M受體激動(dòng)藥毛果蕓香堿②N受體阻斷藥N受體激動(dòng)藥

煙堿②膽堿酯酶抑制藥新斯的明擬腎上腺素藥

抗腎上腺素藥①αβR激動(dòng)藥AD①αβ受體阻斷藥②αR激動(dòng)藥NA②α受體阻斷藥③βR激動(dòng)藥ISOP③β受體激動(dòng)藥

第六章膽堿受體激動(dòng)藥第一節(jié)M、N受體激動(dòng)藥乙酰膽堿（ACh）

【藥理作用】1M樣作用5個(gè)：

2N樣作用3個(gè)：2.腺體激動(dòng)MR腺體分泌增加。

【臨床應(yīng)用】1.青光眼閉角型（前房角狹窄）效果較好開角型（慢性單純性）有療效

2.虹膜炎與擴(kuò)瞳藥交替使用，防止粘連

3.縮瞳拮抗擴(kuò)瞳藥的作用

4.口腔粘膜干燥癥可緩解癥狀【不良反應(yīng)】【注意事項(xiàng)】

第三節(jié)N受體激動(dòng)藥

煙堿（nicotine）

1興奮自主神經(jīng)節(jié)（先興奮、后抑制）

2興奮骨骼肌

3腎上腺髓質(zhì)釋放AD

無(wú)臨床實(shí)用價(jià)值

假性膽堿酯酶

分布在血漿、肝、皮膚、腦及胃腸肌，對(duì)Ach作用較弱不重要。

AChE

活性極高，一個(gè)酶分子在一分鐘內(nèi)可水解6×105分子Ach。

第二節(jié)抗膽堿酯酶藥

與Ach一樣，也能與AChE結(jié)合,抑制AChE活性，從而使N末梢Ach堆積，產(chǎn)生擬膽堿作用。根據(jù)結(jié)合后解離的快慢分兩類。

一、易逆性抗膽堿酯酶

2.術(shù)后腹氣脹和尿潴留

興奮平滑肌，松弛括約肌，促進(jìn)排氣和排尿。

3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

4.肌松藥中毒解救

非除極化型（筒箭毒堿）

5.阿托品中毒解救【不良反應(yīng)】【藥物相互作用】【注意事項(xiàng)】毒扁豆堿主要用于眼科治療青光眼，作用較毛果蕓香堿快、強(qiáng)而持久。吡斯的明主要用于重癥肌無(wú)力等。安貝氯銨主要用于重癥肌無(wú)力加蘭他敏主要用于小兒麻痹后遺癥的治療。

二、難逆性抗膽堿酯酶藥——有機(jī)磷類

包括內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、DDVP、敵百蟲、樂(lè)果、馬拉硫磷等農(nóng)業(yè)殺蟲劑，以及沙林、索曼、塔崩等戰(zhàn)爭(zhēng)毒劑?！局卸就緩健?？？

【中毒機(jī)制】

有機(jī)磷＋膽堿酯酶——磷酰化膽堿酯酶（酶失活），致Ach體內(nèi)堆積，引起一系列中毒癥狀（？）。若不及時(shí)搶救，可危機(jī)患者生命?！局卸景Y狀】1.急性中毒癥狀復(fù)雜多樣。（有規(guī)律？）

1）M樣癥狀五個(gè)：

2）N樣癥狀神經(jīng)節(jié)興奮（血壓？）、肌束震顫等

3）中樞癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，一般表現(xiàn)為先興奮后抑制的規(guī)律（看書）。

2慢性中毒

多發(fā)生在從事有機(jī)磷生產(chǎn)的工人或長(zhǎng)期接觸有機(jī)磷的人員中。主要表現(xiàn)為血漿AChE持續(xù)明顯下降，而臨床癥狀不明顯。癥狀類似于神經(jīng)衰弱綜合癥。3遲發(fā)性神經(jīng)損害

部分有機(jī)磷嚴(yán)重中毒者，在急性中毒癥狀消失后數(shù)周，由于神經(jīng)軸突的脫髓鞘變性，可出現(xiàn)進(jìn)行性上肢或下肢麻痹，機(jī)制不明。

第三節(jié)膽堿酯酶復(fù)活藥

是一類能使已被有機(jī)磷抑制的AChE恢復(fù)活性的藥物，常用的有氯解磷定、碘解磷定，均為肟類化合物（C=N-OH）。

氯磷定（PAM-Cl）

【體內(nèi)過(guò)程】水溶性高，溶液穩(wěn)定，刺激性小，給藥方便，半衰期短，需多次重復(fù)給藥?！舅幚碜饔门c作用機(jī)制】

中毒機(jī)制：有機(jī)磷+AChE——磷?；疉ChE（失活）

解毒機(jī)制：

①氯磷定+磷?；疉ChE——磷?；攘锥?膽堿酯酶（復(fù)活）；②氯磷定+游離有機(jī)磷——磷?；攘锥á勐攘锥?膽堿酯酶——磷酰化AChE（中毒）【臨床應(yīng)用】

主要用于中、重度有機(jī)磷中毒的解救。特點(diǎn)：①給藥方便；②對(duì)抗肌束震顫最明顯；③對(duì)體內(nèi)Ach堆積無(wú)對(duì)抗作用，故應(yīng)與阿托品聯(lián)合應(yīng)用，及時(shí)控制癥狀。

解毒效果：

對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷和馬拉硫磷中毒效果好；對(duì)敵百蟲、敵敵畏效果差；對(duì)樂(lè)果無(wú)效。

【不良反應(yīng)】

劑量過(guò)大，也可抑制AChE,中毒癥狀重新出現(xiàn)，甚至呼吸抑制。

第四節(jié)有機(jī)磷中毒的防治【預(yù)防】【急性中毒的治療】

遵循“及早用藥，聯(lián)合用藥，足量用藥，重復(fù)用藥”的原則，方可取得良好效果。

1迅速清除毒物

①清洗皮膚（溫水或肥皂水）；②洗胃（蘇打水或鹽水）；③導(dǎo)瀉（硫酸鎂）。

敵百蟲口服中毒不用堿性液洗胃；

對(duì)硫磷中毒者忌用高錳酸鉀洗胃，否則，增加毒性。

2應(yīng)用M受體阻斷藥

解毒特點(diǎn)：①能迅速對(duì)抗M樣癥狀；②較大劑量可解除部分中樞神經(jīng)癥狀；③更大劑量可阻斷Nn受體，對(duì)抗N節(jié)興奮作用。中毒時(shí)，除采取一般對(duì)癥治療外，應(yīng)及早、足量、反復(fù)注射阿托品以緩解中毒癥狀。

其劑量使病情而定。一般可給至出現(xiàn)輕度阿托品化后維持24~48小時(shí)，再酌情逐漸減量。④不能制止骨骼肌震顫；⑤無(wú)復(fù)活A(yù)ChE作用，對(duì)中、重度患者，必須與膽堿酯酶復(fù)活藥合用。

3.應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活藥

應(yīng)及時(shí)、足量使用膽堿酯酶復(fù)活藥以恢復(fù)AChE的活性，即可解救單獨(dú)應(yīng)用阿托品不能控制的嚴(yán)重病例，也可顯著縮短一般中毒的病程?！韭灾卸局委煛坎扇?duì)癥治療和預(yù)防措施，避免長(zhǎng)期接觸、加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)等。

第八章膽堿受體阻斷藥

第一節(jié)M受體阻斷藥一、阿托品類生物堿

阿托品（atropine）

【體內(nèi)過(guò)程】【作用機(jī)制】與M受體結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性拮抗Ach或激動(dòng)藥的M樣作用?！舅幚碜饔谩窟x擇性阻斷外周M受體，但對(duì)MR亞型選擇性低，不同的效應(yīng)器上的MR對(duì)阿托品的敏感性不同，作用亦不同。大劑量增可阻斷Nn受體，再增加劑量出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。

1.阻斷M受體

1）抑制腺體分泌依次為唾液腺、汗腺、淚腺、支氣管腺體等。大劑量可減少胃液分泌。

2）擴(kuò)瞳、升高眼內(nèi)壓和調(diào)節(jié)麻痹

3）解除內(nèi)臟平滑肌痙攣

4）解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制

2.擴(kuò)張血管與阻斷M受體無(wú)關(guān)

3.興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)【臨床應(yīng)用】

1緩解內(nèi)臟絞痛①緩解胃腸絞痛最好；②緩解膀胱刺激癥狀、治療遺尿癥；③對(duì)膽絞痛、腎絞痛效果較差，常需與鎮(zhèn)痛藥合用；④對(duì)支氣管、子宮平滑肌作用弱。

2抑制腺體分泌

用于全身麻醉前給藥、嚴(yán)重盜汗和流涎癥（如金屬中毒和帕金森?。?眼科應(yīng)用

檢查眼底、兒童驗(yàn)光、虹膜睫狀體炎

4緩解慢性心律失常

5抗休克感染性休克

6其他有機(jī)磷中毒、M受體激動(dòng)藥中毒?！静涣挤磻?yīng)】作用廣泛，其不良反應(yīng)與劑量有關(guān)，治療量產(chǎn)生副作用；更大劑量~中毒劑量時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)由興奮—抑制，出現(xiàn)昏迷和呼吸麻痹等。阿托品最小致死量成人80~130mg，兒童為10mg。慎用和禁忌癥。

【中毒解救】

主要是對(duì)癥治療。如洗胃；擬膽堿藥對(duì)抗；中樞興奮-地西泮對(duì)抗；呼吸抑制-人工呼吸及吸氧，物理降溫等。

【注意事項(xiàng)】

山莨菪堿（anisodamine,654）作用與阿托品相似，但解除胃腸平滑肌和小血管痙攣?zhàn)饔妹黠@；抑制腺體分泌、擴(kuò)瞳作用及心血管作用較弱。

【臨床應(yīng)用】替代阿托品

1感染性休克需與抗菌藥物合用。

2平滑肌痙攣

3血管性疾病

4其他

東莨菪堿（scopolamine）

【藥理作用】外周作用與阿托品相似，但選擇性高，其抑制腺體分泌、擴(kuò)瞳及調(diào)節(jié)麻痹作用較強(qiáng)，而對(duì)胃腸平滑肌及心血管作用較弱。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有較強(qiáng)的抑制作用，隨劑量增大，有鎮(zhèn)靜、催眠、意識(shí)消失，進(jìn)入淺麻醉狀態(tài)。對(duì)呼吸中樞則興奮。

【臨床應(yīng)用】1麻醉前給藥

中藥復(fù)合麻醉（代替洋金花）

2防治暈動(dòng)病與苯海拉明合用增強(qiáng)作用。

3抗震顫麻痹（帕金森?。?/p>

【不良反應(yīng)】與阿托品相似

阿托品的合成代用品（一）合成擴(kuò)瞳藥

后馬托品托吡卡胺

主用于查眼底和屈光檢查，兒童驗(yàn)光仍需用阿托品。

（二）合成解痙藥

1季銨類特點(diǎn)：①②③

丙胺太林、胃瘍平對(duì)胃腸平滑肌選擇性較高，主要用于胃、十二指腸潰瘍的輔助治療等。

2叔銨類特點(diǎn)：①②貝那替秦（胃復(fù)康）適用于伴有焦慮癥的潰瘍病患者（三）選擇性M1受體阻斷藥

哌侖西平替侖西平

主要用于胃和十二指腸潰瘍的治療。副作用少。

第二節(jié)N膽堿受體阻斷藥一、Nn受體阻斷藥（N節(jié)阻斷藥）交感神經(jīng)節(jié)阻斷--血壓下降、體位性低血壓；副交感神經(jīng)節(jié)阻斷--產(chǎn)生阿托品樣副作用?，F(xiàn)僅作為麻醉輔助用藥，控制性降壓。常用的有美加明和咪芬。

二、Nm受體阻斷藥（骨骼肌松藥）在臨床用作全身麻醉輔助用藥，可在較淺的全麻狀態(tài)下，獲得手術(shù)所要的肌松度。根據(jù)作用機(jī)制分為兩類：

（一）除極化型肌松藥琥珀膽堿

與Nm結(jié)合，持久的除極，復(fù)極過(guò)程受阻，肌肉松弛。特點(diǎn)是與AChE有協(xié)同作用，過(guò)量中毒不能用新斯的明解救。

（二）非去極化肌松藥筒箭毒箭

與Nm膽堿受體結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性阻斷Ach對(duì)受體的除極化作用—骨骼肌松弛。

特點(diǎn)：①不引起肌束震顫；②對(duì)AChE藥有拮抗作用，過(guò)量中毒可用新斯的明解救。

第九章腎上腺素受體激動(dòng)藥

屬于兒茶酚胺類藥物。又分為：

兒茶酚胺類:AD、DA、NA、ISOP易被酶破壞，作用強(qiáng)而短暫；

非兒茶酚胺類：麻黃堿、間羥胺、新福林，不易被酶破壞，作用弱而持久。根據(jù)對(duì)受體選擇性分為三大類：

第一節(jié)

、受體激動(dòng)藥

腎上腺素（adrenaline,AD）

【藥理作用】

對(duì)、受體均有強(qiáng)大激動(dòng)作用

1.興奮心臟心率加快、傳導(dǎo)加速、心縮力加強(qiáng)，心輸出量增加。同時(shí)心肌耗氧量增加，過(guò)量時(shí)，容易導(dǎo)致心律失?！翌潯?.舒縮血管

2

↑

受體心臟、骨骼肌血管擴(kuò)張，使供血、供能、供氧增加；

1↑受體使皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管收縮，而大腦、肺血管有時(shí)被動(dòng)地?cái)U(kuò)張。

3.影響血壓小劑量：收縮壓升高，舒張壓不變或稍下降大劑量：收縮壓上升，舒張壓上升（1

↑

）綜合表現(xiàn)為血壓的先升后降。

如事先給予受體阻斷藥，再給AD則升壓消失翻轉(zhuǎn)為降壓效應(yīng)------AD升壓作用的翻轉(zhuǎn)。

4.舒張支氣管和內(nèi)臟平滑肌激動(dòng)2

、1受體、抑制肥大細(xì)胞釋放；緩解支氣管哮喘。激動(dòng)1使胃腸和膀胱平滑肌松弛，括約肌收縮，由此可引起排尿困難和尿潴留。

5.促進(jìn)代謝

AD能提高機(jī)體代謝率，可使耗氧量增加20~30%。通過(guò)激動(dòng)2

、2

R使血糖↑、激動(dòng)脂肪組織3受體，促進(jìn)脂肪分解，為機(jī)體提供能量物質(zhì)。

【臨床應(yīng)用】1.過(guò)敏性休克i.m、ih、i.v.2.心臟驟停配合心臟按壓、人工呼吸的同時(shí)，i.v、心室內(nèi)注射。必要時(shí)除顫、糾正酸中毒、高血鉀癥等。

3.支氣管哮喘目前較少應(yīng)用。

4.與局麻藥配伍及局部止血

5.青光眼收縮睫狀體血管，降低眼內(nèi)壓治療開角型青光眼。

【不良反應(yīng)】1中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂

2腦出血

3心律失常

4肺水腫

【禁忌癥】

多巴胺（dopamineDA）

【藥理作用】激動(dòng)α、β和D1受體。

1.心臟心縮力增強(qiáng)，心排出量增加。

2.血管和血壓低劑量激動(dòng)D1受體，使腎臟、腸系膜和冠狀血管舒張。

較高劑量時(shí)激動(dòng)心臟1受體，使收縮壓升高，舒張壓不變，脈壓增大。

高劑量時(shí)收縮壓和舒張壓均升高，脈壓減小。

3.腎臟治療量腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率和鈉的排出量增加；大劑量時(shí)腎血管收縮，腎血流量減少。

【臨床應(yīng)用】1.各種休克，尤其對(duì)伴有腎功能不全、心排出量降低、周圍血管阻力增高而已經(jīng)補(bǔ)足血容量的休克。需靜滴給藥

2.急性腎功能衰竭常與利尿藥合用

3.急性心功能不全

【不良反應(yīng)】略

麻黃堿（ephedrine）

【藥理作用】直接和間接的興奮α和βR。

1.心血管系統(tǒng)

興奮心臟、收縮血管、升高血壓升壓作用緩慢持久。

2.支氣管

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

4.快速耐受性

每日用藥不超過(guò)3次，一般不明顯?！九R床應(yīng)用】1.支氣管哮喘預(yù)防性給藥

2.鼻粘膜充血0.5~1%溶液滴鼻消除鼻塞

3.防治低血壓

4.緩解皮膚過(guò)敏癥狀

【不良反應(yīng)及禁忌癥】

第二節(jié)α腎上腺素受體激動(dòng)藥

去甲腎上腺素（NA）

【藥理作用】主要激動(dòng)αR、β1R。

1.收縮血管使皮膚粘膜、腎血管、肝、腸系膜及骨骼肌血管收縮，外周阻力明顯增加，內(nèi)臟器官血流量減少。但冠狀血管舒張、血流量增加（原因？）。

2.心臟心縮力增強(qiáng)、輸出量增加，心率減慢、心輸出量不變。劑量過(guò)大，引起心率失常，但比AD少見。

3.血壓小劑量收縮壓、舒張壓均升高，脈壓加大較大量收縮壓、舒張壓均升高，脈壓減小

4.其他大劑量可升高血糖?！九R床應(yīng)用】1.休克可用于各種休克早期短時(shí)應(yīng)用，有人主張

NA與酚妥拉明合用，以對(duì)抗NA的α效應(yīng)，保留β1效應(yīng)，使血管收縮不至過(guò)分強(qiáng)烈，而又保持其加強(qiáng)心縮力和增大脈壓的作用，治療效果更好。2.上消化道出血食管靜脈破裂或胃出血時(shí)，用NA收縮食管或胃內(nèi)局部粘膜血管，而達(dá)止血目的。

3.藥物中毒性低血壓

CNS抑制藥中毒，特別是氯丙嗪中毒時(shí)應(yīng)選用NA，而不宜用AD升高血壓。【不良反應(yīng)】1局部組織缺血壞死如發(fā)現(xiàn)滴注液外漏、局部蒼白、疼痛應(yīng)立即停止注射，對(duì)原部位進(jìn)行熱敷，并用酚妥拉明或普魯卡因局部浸潤(rùn)注射。

2急性腎功能衰竭保持尿量25ml/分,否則應(yīng)立即減量或停藥，必要時(shí)用甘露醇

3停藥后血壓下降長(zhǎng)期滴注不可突然停藥，應(yīng)逐漸減量、減慢滴速而后停藥。

間羥胺（阿拉明）

作用于NA相似，但作用弱而持久。

作用特點(diǎn)：①升壓作用比NA弱而持久；②很少引起腎功能衰竭癥狀；③對(duì)心率影響小，很少引起心律失常；④應(yīng)用方便，可靜滴也可肌注。目前臨床上作為NA的代用品，用于低血壓和休克的早期等。

第三節(jié)β受體激動(dòng)藥

異丙腎上腺素（ISOP）

【藥理作用】對(duì)β1和

β2均有很強(qiáng)激動(dòng)作用1.興奮心臟較少引起室顫。2.舒張血管和影響血壓靜滴小劑量收縮壓升高，舒張壓略降。

靜注較大量

收縮壓和舒張壓均降低（主要是血管擴(kuò)張明顯，有效血容量下降回心血量減少，導(dǎo)致血壓下降），此時(shí)冠脈灌注壓壓降低，冠脈有效血流量不增加。

3.舒張支氣管緩解支氣管痙攣比AD