強直性脊柱炎的診治思路2010

強直性脊柱炎的診治思路武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱骨科馮晶湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院杜世陽

強直性脊柱炎（AS）是一種脊柱關(guān)節(jié)的炎性病變，累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)、周圍關(guān)節(jié)和肌腱附著點，引起脊柱強直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變的慢性脊柱關(guān)節(jié)病。它是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種。CompanyLogoContents病因和發(fā)病機制、流行病學(xué)1臨床表現(xiàn)2診斷要點3鑒別診斷5診斷標(biāo)準(zhǔn)4治療目的、原則及方案6CompanyLogo病因和發(fā)病機制、流行病學(xué)病因和發(fā)病機制1.環(huán)境——細菌或微生物感染克勒伯桿菌、TB、腸道泌尿系G陰性桿菌等分子模擬學(xué)說----細胞壁表面有與人體結(jié)構(gòu)類似的氨基酸序列2.遺傳——HLA--B27HLA--B27與AS呈家族聚集性3.免疫CompanyLogo1.我國患病率初步調(diào)查為0．3％左右。2.男女之比約為2～3：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕流行病學(xué)3.發(fā)病年齡通常在13~31歲，高峰為20～30歲．40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見CompanyLogoAS的病理性標(biāo)志骶髂關(guān)節(jié)炎滑膜炎竹節(jié)樣改變結(jié)締組織炎腱端附著點炎病理性標(biāo)志CompanyLogo骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)CompanyLogo臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)1.中軸關(guān)節(jié)（骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎）和附著點炎

2.肢帶關(guān)節(jié)（肩和髖關(guān)節(jié)炎）3.外周關(guān)節(jié)（多為非對稱性，以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)居多）其他：骨質(zhì)疏松、椎體骨折、椎間盤炎、假關(guān)節(jié)形成等CompanyLogo臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1.急性眼色素膜炎2.心臟瓣膜受損3.肺受損（肺上葉纖維化有時伴有空洞形成，易被誤診為結(jié)核）4.IgA腎病5.腸道病變6.淀粉樣變性、馬尾綜合征等CompanyLogo診斷在各種炎性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病中,首發(fā)癥狀距離疾病確診之間時間最長的是AS,延遲診斷平均約為7年。AS是引起人群殘疾的重要病因,發(fā)病的前10年尤為關(guān)鍵,大部分的功能殘損大多發(fā)生于此階段.等到癥狀符合1984年紐約標(biāo)準(zhǔn)時，多數(shù)病人的病變可能已經(jīng)屬于中晚期了。目前沒有藥物可以逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的關(guān)節(jié)畸形和強直，早期診斷對于AS患者避免殘疾至關(guān)重要。

CompanyLogoAS的診斷要點2.體格檢查4.實驗室檢查1.患者的癥狀、體征、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族史3.影像學(xué)檢查CompanyLogo診斷要點1.患者的癥狀、體征、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族史早期主訴為下腰背晨僵和炎性疼痛。2009年國際AS評估工作組(ASAS)炎性背痛專家推薦診斷炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)為：以下5項中至少滿足4項：①發(fā)病年齡<40歲；②隱匿起?。虎郯Y狀活動后好轉(zhuǎn)；④休息時加重；⑤夜間痛(起床后好轉(zhuǎn))。符合上述5項指標(biāo)中的4項，診斷AS炎性背痛。其敏感性為79．6％，特異性為72．4％。AS患者的背痛是一種包含有神經(jīng)性疼痛在內(nèi)的混合性疼痛。CompanyLogo診斷要點2.體格檢查1.壓痛:骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征2.枕壁試驗:用于評估頸椎活動情況，常人在立正姿勢雙足跟緊貼墻根時，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙(＞0cm即為陽性)。3.胸廓擴展試驗:用于評估胸椎活動情況，在第4肋間隙水平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5cm4.Schober試驗:用于評估腰椎活動情況，于雙髂后上棘連線中點上方垂直距離10cm及下方5cm處分別作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測量脊柱最大前屈度，正常移動增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離少于4cm。5.骨盆按壓6.Patrick試驗CompanyLogo診斷要點CompanyLogo診斷要點3.影像學(xué)檢查AS最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)。X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級：0級：正常；I級：可疑；Ⅱ級：有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎；Ⅲ級：有中度骶髂關(guān)節(jié)炎;IV級：關(guān)節(jié)融合強直。診斷要點X線骶髂關(guān)節(jié)炎是一種后期表現(xiàn)左圖,I級為可疑變化；右圖,II級可見輕度異常，局限性侵蝕、硬化，

關(guān)節(jié)間隙無改變。診斷要點左圖,III級為明顯異常，中度或進行性骶髂關(guān)節(jié)炎，并伴以下一項(或多項)變化:侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄或部分強直。右圖,IV級為嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強直。診斷要點aI級為可疑變化

bII級可見輕度異常，局限性侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙無改變；

cIII級中度或進行性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄或部分強直；

dIV級嚴(yán)重骶髂關(guān)節(jié)強直診斷要點脊柱的X線片表現(xiàn):椎體骨質(zhì)疏松和方形變，小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點(如跟骨)的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。左圖,早期方形椎:椎體前緣上下角的骨炎骨硬化

骨破壞前緣正常的凹陷消失

方形椎體右圖,竹節(jié)樣脊柱:方形椎+脊柱兩側(cè)的骨橋+椎旁韌帶和椎前韌帶鈣化診斷要點CompanyLogo診斷要點4.實驗室檢查活動期患者ESR增快，CRP增高。輕度貧血和免疫球蛋白輕度升高。RF多為陰性，但RF陽性并不排除AS的診斷。雖然AS患者HLA—B27陽性率達90％左右，但無診斷特異性。因為健康人也有陽性。HLA—B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能排除AS可能。CompanyLogo歐洲脊柱關(guān)節(jié)病協(xié)作組（ESSG)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1991年）1984年修訂后紐約標(biāo)準(zhǔn)國際強直性脊柱炎協(xié)會（ASAS）制定的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（2010年）診斷標(biāo)準(zhǔn)1984年1991年2010年CompanyLogo診斷標(biāo)準(zhǔn)1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)：①下腰背痛持續(xù)至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；③胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級。如患者具備④并分別附加①～③條中的任何1條可確診為AS。CompanyLogo1991年ESSG診斷標(biāo)準(zhǔn)炎性脊柱痛，或下肢不對稱性的滑膜炎上述任意一條并附加以下任何l項即可診斷陽性家族史、銀屑病

腸炎關(guān)節(jié)炎發(fā)生前1個月有尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉之一坐骨結(jié)節(jié)處痛腱端附著點炎骶髂關(guān)節(jié)炎CompanyLogo主要技術(shù)指標(biāo)腰背痛≥3個月的患者伴或不伴外周證據(jù)僅有外周證據(jù)的患者

影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎加上≥1條SPA的特點起病年齡﹤45歲聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)HLA-B27陽性加上≥2條其他的SPA的特點關(guān)節(jié)炎或肌腱端炎或指（趾）炎加≥1條SPA臨床特征或≥2條SPA臨床特點中軸SPA外軸SPA聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)2010年ASAS診斷早期SPA（脊柱關(guān)節(jié)?。┑脑\斷標(biāo)準(zhǔn)其中影像學(xué)提示骶髂關(guān)節(jié)炎指的是：①MRI提示骶髂關(guān)節(jié)活動性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶髂關(guān)節(jié)炎或②明確的骶髂關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變(根據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn))。SpA特征包括：①炎性背痛；②關(guān)節(jié)炎；③起止點炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指(趾)炎；⑥銀屑?。虎呖肆_恩病，潰瘍性結(jié)腸炎；⑧對非甾體抗炎藥(NSAIDs)反應(yīng)良好；⑨SpA家族史；⑩HLA—B27陽性；?CRP升高。鑒別診斷強直性脊柱炎可與以下疾病相鑒別：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨性脊柱炎腰椎間盤突出癥彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)綜合征骼骨致密性骨炎及其他CompanyLogo鑒別診斷CompanyLogo鑒別診斷AS與RA的鑒別診斷ASRA性別男性多發(fā)女性多于男性病理韌帶骨化骨性強直滑膜增生纖維增生皮下結(jié)節(jié)無有溶血性鏈球菌及凝集反應(yīng)陰性陽性HLA-B27陽性陰性X線骶髂受侵早脊柱竹節(jié)狀多由小關(guān)節(jié)受累侵及大關(guān)節(jié)鑒別診斷強直性脊柱炎與骨性脊柱炎的鑒別強直性脊柱炎骨性脊柱炎部位骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、髖脊柱畸形進程自骶髂關(guān)節(jié)→腰背部，逐漸向上蔓延，脊柱強硬自頸部向下蔓延周圍關(guān)節(jié)常被波及不波及神經(jīng)根刺激無存在脊柱前韌帶鈣化無鈣化X線表現(xiàn)脊柱呈方椎畸形，晚期竹節(jié)狀改變骨贅形成，可有骨橋鑒別診斷腰椎間盤突出是引起腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，多為急性發(fā)病.多只限于腰部疼痛.活動后加重，休息緩解;站立時常有側(cè)曲。觸診在脊柱骨突有1-2個觸痛扳機點。所有實驗室檢查均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過CT,MRI或椎管造影檢查得到確診。腰部X線椎問隙狹窄或前窄后寬或前后等寬;椎體緣后上或下角唇樣增生或有游離小骨塊;CT可證實。鑒別診斷彌漫性特發(fā)性骨肥厚(DISH)綜合征發(fā)病多在50歲以上男性，也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運動受限。其臨床表現(xiàn)和X線所見常與AS相似。但是，該病X線可見韌帶鈣化，常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)常可見連接至少4節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，而骶骼關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無侵蝕，晨起僵硬感不加重.ESR正常及HLA-B27陰性。鑒別診斷骼骨致密性骨炎多見于中、青年女性，尤其是有多次懷孕、分娩史或從事長期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛，勞累后加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠前后位X線片.典型表現(xiàn)為在骼骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下2l3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯能骼關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骼骨側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙正常。CompanyLogo治療目的、原則及方案緩解癥狀恢復(fù)功能防止關(guān)節(jié)損傷提高患者生活質(zhì)量防止脊柱疾病的并發(fā)癥一.治療目的CompanyLogo治療目的、原則及方案二、治療原則及方案AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和僵硬，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，必要時矯止畸形關(guān)節(jié)，以達到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。治療目的、方案及原則EULAR-歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟2006年推薦強直性脊柱炎治療方案CompanyLogoCompanyLogo治療目的、方案及原則11.對患者及其家屬進行疾病知識的教育2.勸導(dǎo)患者要合理和堅持進行體育鍛煉23.培養(yǎng)正確的姿勢4.對疼痛或炎性關(guān)節(jié)或軟組織給予必要的物理治療35.建議吸煙者戒煙，患者吸煙是功能預(yù)后不良危險因素之一。非藥物治療CompanyLogo治療目的、方案及原則藥物治療非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX2抑制劑、選擇性抑制劑生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普、英夫利西單抗和阿達木單抗慢作用抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)：柳氮磺胺吡啶、羥氯喹等糖皮質(zhì)激素（激素）免疫及生物學(xué)治療CompanyLogo治療目的、方案及原則非甾體類抗炎藥：作用:迅速改善AS患者的腰背部疼痛和晨僵、減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，可作為早期或晚期癥狀治療的一線藥物。長期持續(xù)應(yīng)用NSAIDs可預(yù)防和阻止AS新骨形成，尤其是選擇性COX-2抑制劑不僅具有較強的抗炎作用，還可預(yù)防和阻止AS影像學(xué)進展。采用NSAIDs時，需權(quán)衡心血管、胃腸道及腎功能損傷酌風(fēng)險。相比非選擇性NSAIDs，長期應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑對胃腸道損傷較小，具有較好的全胃腸道安全性。兩種NSAIDs藥物充分治療4周無效后即可使用TNF拮抗劑,NSAIDs藥物發(fā)揮最大療效是在2周后，NSAIDs藥物充分治療3月改為4周時間,防止了使用NSAIDs藥物無效的情況下繼續(xù)治療帶來的風(fēng)險(心血管、胃腸道、腎毒性)CompanyLogo治療目的、方案及原則非甾體類抗炎藥（NSAID）CompanyLogo治療目的、方案及原則生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包括：依那西普、英夫利西單抗和阿達木單抗特點:起效快，抑制骨破壞的作用明顯，對中軸及外周癥狀均有顯著療效，患者總體耐受性好.有研究提示對于臨床缺乏放射學(xué)典型改變，符合AS分類標(biāo)準(zhǔn)中“可能”或SpA標(biāo)準(zhǔn)的患者，下列情況下也可選用：①已應(yīng)用NSAIDs治療，但仍有中重度的活動性脊柱病變；②盡管使用NSAIDs和1種其他病情控制藥仍有中重度的活動性外周關(guān)節(jié)炎。不良反應(yīng):增加細菌感染風(fēng)險.2012年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟的一項薈萃分析顯示:采用抗腫瘤壞死因子治療的炎性風(fēng)濕性疾病患者感染皰疹病毒風(fēng)險增加75%.生物制劑有可能發(fā)生注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，有增加結(jié)核感染、肝炎病毒激活和腫瘤的風(fēng)險。用藥前應(yīng)進行結(jié)核、肝炎篩查，排除活動性感染和腫瘤，用藥期間要定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。CompanyLogo治療目的、方案及原則慢作用抗風(fēng)濕藥物(DMARDs):柳氮磺胺吡啶作用機理：抗菌作用；抗炎作用（促進炎癥部位腺苷釋放,抑制前列腺素的合成及其他炎癥介質(zhì)的合成）；免疫抑制作用（抑制NF-κB）。給藥方法：0.25g2/d起始，每周增加0.5g，至2-3g/d臨床應(yīng)用：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，過敏，男性不育，血液系統(tǒng)異常不足:此類藥物起效慢,最大藥效一般出現(xiàn)在用藥后4-6周,因此一般選用一種起效快的NSAIDs與其聯(lián)合應(yīng)用,以彌補其起效慢和抗炎弱的不足.CompanyLogo治療目的、方案及原則糖皮質(zhì)激素（激素）

一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療AS。因其良反應(yīng)大，且不能阻止AS的病程。對于并發(fā)以下疾病的患者,可考慮使用激素治療.①頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎②眼前色素膜炎③難治性虹膜炎④全身用藥效果不好的頑同性外周關(guān)節(jié)炎,(如膝)積液⑤頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛⑥類似足跟痛樣的肌腱端病。CompanyLogo治療目的、方案及原則免疫及生物學(xué)治療1、靶分子治療(HLA、TCR疫苗及基因治療)2、免疫凈化（免疫清除、免疫重建）3、生物治療CompanyLogo治療目的、方案及原則外科治療髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄、強直和畸形是本病致殘的主要原因。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳選擇，置換術(shù)后絕大多