心搏驟停與心肺腦復蘇

心搏驟停與心肺腦復蘇2005年8月17日晚，著名表演藝術(shù)家高秀敏在長春的家中因突發(fā)急性心梗搶救無效去世，享年46歲。2007年著名相聲表演藝術(shù)家侯耀文因突發(fā)心臟病被送往北醫(yī)三院，經(jīng)搶救無效去世，享年59歲。第一節(jié)心搏驟停一、概述心搏驟停：是指心臟射血功能的突然終止，是心臟性猝死的主要原因。心臟性猝死

:是指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)意識突然喪失為特征、由心臟原因引起的死亡。（一）引起心搏驟停的4種常見心律失常1.室顫

最常見（77-84%）常見于急性心肌梗死，復蘇成功率高。（一）引起心搏驟停的4種常見心律失常2.無脈性室性心動過速

（一）引起心搏驟停的4種常見心律失常3.無脈性電活動

極少（5-8%）常為終末期心臟病，心泵衰竭心臟應激性極差，復蘇十分困難。（一）引起心搏驟停的4種常見心律失常4.停搏

較常見（16-26%）多見于麻醉、手術(shù)意外和過敏性休克其心臟應激性降低，復蘇成功率低。心搏驟停后主要器官對缺血缺氧的耐受力大腦——4分鐘小腦——15~25分鐘延髓——20~25分鐘心肌和腎小管細胞——30分鐘肝細胞——1~2小時肺組織——>2小時時間就是生命心搏停止：

10秒后昏迷

20-30秒后呼吸停止

60秒瞳孔散大

4-6分鐘后大腦細胞可能發(fā)生不可逆損害搶救時間：

<4分鐘------60%成活率

4-6分鐘-----40%成活率

>8分鐘-------20%成活率二、心搏驟停常見原因心源性原因：1.冠心病

2.心肌病變

3.主動脈疾病非心源性原因：1.各種原因所致呼吸停止

2.嚴重的電解質(zhì)與酸堿平衡失衡

3.突然意外事件

4.其他：低血容量、各種藥物中毒或過敏反應、診斷性操作三、心搏驟停的臨床表現(xiàn)及判斷意識突然喪失或伴有短陣抽搐脈搏捫及不到，血壓測不到呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，后即停止瞳孔散大面色蒼白或兼有青紫心音消失臨床表現(xiàn)三聯(lián)征

2010年CPR與ECC指南

意識---呼吸---脈搏

2015年CPR與ECC指南

意識---呼吸+脈搏注意事項不要等待心搏驟停的所有臨床依據(jù)均具備才診斷不要因為聽心音、測血壓而浪費寶貴的搶救時間更不要等待心電圖證實以后才開始搶救第二節(jié)心肺腦復蘇195019601966心肺復蘇術(shù)誕生電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復蘇術(shù)強調(diào)腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，誕生了心肺腦復蘇的新標準200020052010人工呼吸1985發(fā)展為心肺復蘇學，每隔5年更新心肺復蘇指南心肺復蘇的發(fā)展歷史心肺復蘇（CPR）心肺腦復蘇（CPCR）心肺復蘇（CPR）

是針對心搏、呼吸停止所采取的搶救措施，即應用胸外按壓或其他方法形成暫時的人工循環(huán)并恢復心臟自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復自主呼吸，達到恢復蘇醒和挽救生命的目的。心肺腦復蘇（CPCR）指對心臟驟停病人采取機械、生理和藥理學方法使其恢復自主循環(huán)和自主呼吸、并盡早加強腦保護措施的緊急醫(yī)療救治措施。院外急救

手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者生存鏈院內(nèi)急救院內(nèi)急救應以團隊形式實施心肺復蘇：早期預警系統(tǒng)、快速反應小組（RRT）和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）?；A生命支持(BLS）高級生命支持（ACLS）延續(xù)生命支持（PLS)心肺腦復蘇的程序一、基礎生命支持

（basiclifesupport，BLS）主要目的迅速準確地判斷心、肺功能衰竭或停止。立即實施現(xiàn)場心肺復蘇術(shù)，以從體外支持患者的通氣、氧合和心泵循環(huán)功能。通過BLS，至少能維持人體重要臟器的基本血氧供應，直致延續(xù)到建立高級生命救護或恢復自主的心跳、呼吸活動。關鍵步驟立即識別心搏驟停和啟動急救反應系統(tǒng)早期心肺復蘇快速除顫終止室顫（一）心肺復蘇的基本程序C(circulation)

胸外按壓A（airway)

開放氣道B(breathing)

人工呼吸判斷暢通氣道胸外按壓體位呼救人工呼吸心肺復蘇程序圖解1.在安全情況下，快速識別和判斷心搏驟停（1）判斷患者反應----拍迅速置患者于復蘇體位，即仰臥位，頭、頸部應與軀干保持在同一軸面上，將雙上肢放置在身體兩側(cè)，解開衣服，暴露胸壁。1.循環(huán)支持（circulation,C）（2）判斷大動脈博動成人檢查頸動脈，方法是示指與中指并攏，從患者的氣管正中部位向旁滑移2~3cm，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)輕觸頸動脈搏動。檢查大動脈搏動注意事項醫(yī)務人員檢查脈搏時間不應超過10秒鐘。如果在10秒鐘內(nèi)不能確定脈搏，則應立即開始胸外按壓。醫(yī)務人員檢查脈搏時同時短暫檢查患者呼吸狀態(tài)。（3）啟動急救反應系統(tǒng)院外——120院內(nèi)——呼叫其他醫(yī)護人員

按壓部位的確定成人——胸部中下1/2，兩乳頭連線之間的胸骨處

嬰兒——兩乳頭連線之間的胸骨處下一橫指胸外按壓方法頻率100次/分-120次/分深度5cm-6cm按壓/通氣30:28歲以下兒童——至少達到胸廓前后徑的1/3嬰兒——4cm兒童——5cm

正確錯誤正確胸外按壓的注意事項按壓與胸廓彈回/放松的時間接近1:1；救護者必須竭盡全力減少胸外按壓的中斷；2015指南強調(diào)：按壓間隙不依靠患者胸部！2.開放氣道（airway,A）仰頭抬頦/頜法(headtilt-chinlift)托頜法(jawthrust)仰頭抬頦/頜法(headtilt-chinlift)適用于沒有頭和頸部創(chuàng)傷的患者。三步曲：頭后仰、托下頜、張口托頜法(jawthrust)疑似有頭、頸部創(chuàng)傷者，此法開放氣道比較安全。有一定難度，需要接受培訓。3.人工呼吸（breathing,B）口對口呼吸，口對面罩、球囊-面罩、球囊對高級氣道通氣等人工呼吸方法。首次人工通氣為2次，每次通氣應在1秒鐘以上，使胸廓明顯起伏，保證有足夠的氣體進入肺部。（1）口對口人工呼吸開放氣道，捏住患者的鼻孔，形成口對口密封狀。每次吹氣超過1秒，然后“正?！蔽鼩猓ú皇巧钗鼩猓龠M行第二次吹氣，時間超過1秒。深吸氣易致救護者頭暈。（2）口對面罩通氣優(yōu)點：無須直接接觸能提供正壓通氣加氧后補充氧效果好比氣囊面罩更易操作最適合手小的救護者手指:向上推下頜手指:頭部后仰抬頜（3）口對通氣防護裝置呼吸防護裝置可能不會減少傳染的風險，某些也許可能增加氣流阻力。不要因使用防護裝置而延誤人工呼吸。防護裝置一般有兩種類型：面部防護板和口對面罩?？趯夤?插入病人口中（4）球囊-面罩通氣優(yōu)點：提供即刻通氣和充氣操作者可感受到順應性和呼吸道阻力可以急好地支持短期通氣提供高濃度氧氣可被用于幫助自發(fā)呼吸潛在并發(fā)癥：通氣不足胃充氣(膨脹)（4）球囊-面罩通氣目前我國常用的成人球囊每次送氣提供容量為1600ml，遠大于CPR要求的潮氣量（10ml/kg），因此送氣時要注意手的力度。如果氣道開放并且沒有漏氣（如面罩和面部密閉良好），每次擠壓的容量1/3～1/2。一個救治者:

困難,效果差兩個救治者:

較容易,更有效按壓-通氣比值對于成人，無論是單人施救還是雙人施救，均采用30:2按壓-通氣比方案。4.早期除顫（defibrillation,D）

80%-90%的成人非創(chuàng)傷型心搏驟停最初的心律失常為室顫終止室顫和無脈性室速最迅速、最有效的方法是除顫。院外——胸外按壓開始心肺復蘇，盡快在3~5分鐘內(nèi)使用AED。院內(nèi)——有心電監(jiān)護的患者，從心室顫動到給予電擊的時間不應超過3分鐘，應在等待除顫儀過程中進行心肺復蘇。2015年CPR與ECC指南強調(diào):一旦除顫儀準備就緒，應立即除顫！早期進行電除顫的理由除顫成功的可能性隨著時間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%～10%。室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停跳。因此,盡早快速除顫是生存鏈中最關鍵的一環(huán)。無CPR

延遲除顫早期CPR延遲除顫早期CPR早期除顫早期CPR及早除顫.早期ACLSCPRCPRCPR除顫0-2%生存2-8%生存20%生存30%生存%%minutes224466881010ACLS

除顫

除顫

除顫早期除顫AED自動體外除顫儀（automatedexternaldefibrillator,AED）自動除顫儀AED黏性電極板放置位置左-心尖處右-鎖骨下自動除顫器(AED)的使用AED開啟---連接電極---自動分析心律

---作出是否需去顫的建議---提示操作者讓病人周圍的人全部撤離---按放電按鈕

除顫后立即后給予5個循環(huán)的CPR

在最早推廣使用AED的美國，一家機場就安裝256臺AED，全國的安裝量早已超過100萬臺目前我國國內(nèi)配置AED設備的公共場所有僅有北上廣等幾個大城市的機場、部分地鐵站和奧運體育場館。首都機場2006年在二號航站樓內(nèi)安裝了11臺AED急救設備。截至目前，首都機場三個航站樓的AED配備已經(jīng)達到76個。然而，這些救命的AED不僅沒有被公眾認知，而且被冷落了九年。據(jù)不完全統(tǒng)計，目前為止全國只設置了總數(shù)不超過500臺AED1）體位：病人仰臥于硬木板床上，勿與金屬導電物相接。取下假牙，松解衣扣與腰帶。非操作人員遠離床邊。2）打開電源，選擇除顫方式3）涂導電糊：墊鹽水紗布或涂導電膏，用一定壓力緊貼胸壁4）充電：單相波形電除顫:首次電擊能量360J,雙相波電除顫:首選150-200J。2）打開電源，選擇除顫方式3）涂導電糊：墊鹽水紗布或涂導電膏，用一定壓力緊貼胸壁4）充電：單相波形電除顫:首次電擊能量360J,雙相波電除顫:首選150-200J。返回5）放置電極片：前尖位：

是一塊電極板放在胸骨右緣2～3肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內(nèi)第5-6肋間（心尖部）。

前后位：一塊電極板放在左背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨右緣3～4肋間水平。尖后位：一塊放于心尖區(qū)，另一塊放在右背后右肩胛角（適用于有胸部裝有永久起搏器）

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6）除顫時禁止所有人員接觸病床。7）再次觀察心電示波，同時按下放電開關。8）整理用物：將電極及患者皮膚上的導電膏擦洗干凈。物品歸原位。（4）電復律流程除顫注意事項1.除顫前識別心電圖類型，一般情況下，心搏驟停選用非同步電除顫，房撲、室上性心動過速選用同步電除顫；2.兩個電極板位置準確，局部皮膚無潮濕、無敷料。如有植入性起搏器，應避開至少10cm。3.導電糊涂抹均勻，兩塊電極板之間的距離應超過10cm。4.電極板與患者皮膚密切接觸，兩電極板之間的皮膚應保持干燥，避免灼傷。5.放電前不得接觸病人、病床以及與病人相連接的儀器設備以免觸電。簡化的成人BLS流程(非專業(yè)人員）專業(yè)人員BLS整體流程人工通氣分析心律胸外按壓（30：2）AED到達電擊一次后繼續(xù)5個周期CPR繼續(xù)5個周期CPR沒有反應，沒有呼吸，沒有脈搏（判斷不超過10秒）啟動EMS，取AED自主循環(huán)恢復，復蘇成功可以除顫不可除顫（二）心肺復蘇效果的判斷瞳孔：大----小面色及口唇：紅潤頸動脈搏動：出現(xiàn)神志：眼球活動，反射出現(xiàn)，抽搐自主呼吸出現(xiàn)：自主呼吸出現(xiàn)，但并不意味可以停止人工呼吸（三）注意事項按壓者的更換——10秒內(nèi)完成預防胃脹氣——吹氣時間要長，氣流速度要慢，從而降低最大吸氣壓心肺復蘇的終止心肺復蘇的終止1.院前心肺復蘇的終止：恢復有效的自主循環(huán)。高級心血管生命支持搶救小組接手。施救者由于自身筋疲力盡不能繼續(xù)復蘇、處在對自身產(chǎn)生危險的環(huán)境中或者繼續(xù)復蘇將置其他人員于危險境地時。發(fā)現(xiàn)提示不可逆性死亡的可靠和有效的標準、確認為明顯死亡的標準或符合復蘇終止的規(guī)則。復蘇終止的規(guī)則：非院前急救人員或現(xiàn)場施救者見證的心搏驟停。經(jīng)過3輪（每輪5個30:2周期）的心肺復蘇沒有恢復自主循環(huán)。沒有除顫指征。2.醫(yī)院內(nèi)心肺復蘇的終止

院內(nèi)終止復蘇的決定由醫(yī)生下達，做決定時要考慮諸多因素，如心搏驟停時有無目擊者、CPR時間、心搏驟停前狀態(tài)，以及復蘇過程中是否出現(xiàn)過自主循環(huán)恢復（returnofspontaneouscirculation,ROSC）。3.臨床死亡的標準患者對任何刺激無反應。無自主呼吸。無循環(huán)特征，無脈搏，血壓測不出。心肺復蘇30分鐘后心臟自主循環(huán)仍不恢復，心電圖為一直線（三個以上導聯(lián)）。二、高級心血管生命支持

（advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）高級心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport，ACLS）

是在基礎生命支持上，應用輔助設備及特殊技術(shù)，建立和維持更為有效的通氣和血液循環(huán)，識別及治療心律失常，建立靜脈通路并應用必要的藥物治療，改善并維持心肺功能及治療原發(fā)疾病的一系列救治措施。控制氣道

(airway,A)氧療和人工通氣

(breathing,B)循環(huán)支持(circulation,C)明確診斷(differentialdiagnosis,D)

（一）控制氣道(airway,A)1.口咽氣道（oropharyngealairway,OPA）主要用于意識喪失、無咳嗽和咽反射的患者。OPA為J形裝置，可置于舌上方，從而將舌和咽下部軟組織從咽喉壁移開。OPA不可用于清醒或半清醒的患者，因其可能刺激惡心和嘔吐，甚至喉痙攣，或使OPA移位而致氣管梗阻。2.鼻咽氣道

（nasopharyngealairway,NPA）NPA適用于有氣道堵塞，或牙關緊閉或頜面部創(chuàng)傷不能應用OPA且有氣道堵塞危險的患者。NPA可在鼻孔和咽之間提供氣流通道，比OPA易于耐受，可用于清醒或半清醒的患者（咳嗽和咽反射正常的或者）。對于嚴重顱面部外傷疑有顱底骨折的患者應慎用，防止其誤置入顱內(nèi)。NPA的置入亦有助于球囊-面罩裝置提供足夠的氧氣。3.環(huán)甲膜穿刺術(shù)4.氣管插管

（endotrachealintubation）

在CPCR中，確保氣道通暢及充分通氣、供氧是非常重要的措施，氣管插管是最有效、可靠又快捷的開放氣道方法，且與任何種類的人工通氣裝置相連行人工通氣，即使在初期復蘇時，有條件應盡早插管。如復蘇后72小時病人仍處昏迷、咳嗽反射消失或減弱，應考慮行氣管切口，以便于清除氣管內(nèi)分泌物。二氧化碳濃度監(jiān)測建議2010(新版)：現(xiàn)在建議在整個心臟停止發(fā)生前后期間，為插管病患進行持續(xù)的量化波形二氧化碳濃度監(jiān)測。為成人病患使用量化波形二氧化碳濃度監(jiān)測時，其應用現(xiàn)在包括確認氣管內(nèi)管位置，以及根據(jù)潮氣末二氧化碳(PETCO2)值監(jiān)測CPR品質(zhì)和偵測ROSC的建議。4.喉罩植入術(shù)

喉罩較之面罩是一種更安全的通氣道,是一種真正的聲門上氣道管理技術(shù)。經(jīng)過培訓的麻醉醫(yī)師普遍認為插喉罩比氣管內(nèi)插管技術(shù)更容易掌握，它可以在平臥和側(cè)臥的狀態(tài)下成功置入。當氣管插管失敗時，喉罩可以作為一種后備氣道用具。喉罩與面罩氣道維持更加容易麻醉氣體滲漏量減少，污染減少.易出現(xiàn)食道返流 對咽部持續(xù)壓迫，導致食道下段括約肌(LOS)反射性松馳不需要使用喉鏡插入技術(shù)簡單易學避免誤插入食管插入和病人蘇醒期血流動力學穩(wěn)定減少麻醉需求(無需肌松劑)減少蘇醒期咳嗽術(shù)后咽喉疼發(fā)生率明顯降低喉罩比氣管插管的優(yōu)勢（二）氧療和人工通氣(breathing,B)對心搏驟停患者，心肺復蘇時，如果有氧氣，可給與高濃度或100%氧（FiO2=1.0）。一旦患者出現(xiàn)ROSC，應調(diào)解氧流量維持血氧飽和度大于或等于94%，避免體內(nèi)氧過剩。心肺復蘇過程中，應避免過頻過多的通氣，防止過度通氣。在已經(jīng)建立高級氣道（如氣管插管）的雙人CPR中，通氣頻率為8~10次/分，即每6~8秒鐘通氣1次，且不用考慮人工呼吸與胸外按壓的同步。1.球囊-面罩通氣法

（bag-maskventilation）2.機械通氣

（mechanicalventilation）（三）循環(huán)支持(circulation,C)1.心電、血壓監(jiān)測復蘇期間心電監(jiān)測的作用（1）確定心律失常的性質(zhì)，指導治療；（2）觀察室顫振幅，評估室顫發(fā)生時間及除顫成功的可能性；（3）了解復蘇效果。2.建立給藥途徑靜脈通路（IV）：應首選建立外周靜脈通路給與藥物和液體，常選用肘前V（如肘正中V或貴要V）、頸外V，盡量不用手部或下肢V。骨內(nèi)通路（IO）氣管內(nèi)給藥（ET）：將復蘇藥以靜脈用量的2-2.5倍溶解在5~10ml注射用水中，經(jīng)氣管插管注入氣管，經(jīng)支氣管粘膜吸收，進入血液循環(huán)。3.常用的藥物1.腎上腺素（epinephrine）首選適應癥：可用于室顫、無脈性室速、無脈性電活動和心臟停搏。用藥方法：多采用標準劑量腎上腺素即1mg每3-5分鐘靜注或骨髓腔內(nèi)注射。隨后再給約20ml的生理鹽水推注。如果沒有靜脈和骨髓腔內(nèi)通道，氣管內(nèi)給藥的劑量為2-2.5mg，并用10ml注射用水或生理鹽水稀釋。

2.血管加壓素(vasopressin)適應癥：可用于VF/無脈性VT以及心臟停搏和PEA；可替代第一或第二劑腎上腺素。用藥方法40U通過靜脈或骨髓腔途徑給藥。3.胺碘酮(amiodarone)適應癥：當CPR、2-3次除顫以及給予腎上腺素或血管加壓素后,如VF/無脈性VT仍持續(xù),可考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。用藥方法：首劑300mg靜推或骨髓腔內(nèi)注射，可追加150mg/次。4.利多卡因(lidocaine)適應癥：利多卡因在心臟驟停時可作為胺碘酮的替代藥物。用于VF/無脈性VT。用藥方法：心臟驟停患者，起始劑量為靜注1.0-1.5mg／kg，如VF/無脈性VT仍持續(xù)存在，可每隔5-10分鐘追加0.5-0.75mg／kg,最大量為3mg／kg。5.硫酸鎂(magnesiumsulfare)適應癥：如心律為尖端扭轉(zhuǎn)性室速，可應用鎂劑。用藥方法：1-2g鎂加入10ml5%GS液中5-20分鐘內(nèi)靜脈或骨髓腔內(nèi)注射；如果尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者脈搏存在，可將1-2g鎂加入50-100ml5%GS液中5-60分鐘內(nèi)緩慢靜脈滴注。6.阿托品(atropine)有癥狀與不穩(wěn)定的心搏過緩7.碳酸氫鈉(sodiumbicarbonate)適應癥：非一線藥物，原有代謝性酸中毒、高鉀血癥、抗抑郁藥物過量可早用胸外按壓、除顫、建立人工氣道、輔助呼吸、血管收縮劑無效，搶救15-20分鐘后，才考慮應用碳酸氫鈉。用藥方法：1mmol/kg起始量，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整碳酸氫鈉的用量。三、心搏驟停后治療

（prolongedlifesupport，PLS）A(assist)多器官功能支持；B(brain)腦保護與冬眠、促清醒；C(care)ICU重癥監(jiān)護D(diagnosis)確診并清除病因（PCI等)1.維持循環(huán)功能心搏恢復后，往往伴有血壓不穩(wěn)定或低血壓狀態(tài)，常見原因有：①有效循環(huán)血容量不足。②心肌收縮無力和心律失常。③酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。④心肺復蘇過程中的并發(fā)癥未能糾正。應嚴密監(jiān)測，補足血容量，提升血壓、支持心臟、糾正心律失常。2.維持呼吸功能心臟復跳后，自主呼吸可以恢復，也可能暫時沒有恢復，若自主呼吸恢復得早，表明腦功能愈易于恢復。無論自主呼吸是否出現(xiàn)，都要進行呼吸支持直到呼吸功能恢復正常，從而保證全身各臟器，尤其是腦的氧供。在CPCR中，確保氣道通暢及充分通氣、供氧是非常重要的措施。3.腦復蘇心搏驟停后最常發(fā)生腦損傷，是引起死亡最常見原因，院外心搏驟停后患者腦損傷所致死亡率可達68%，院內(nèi)為23%。通常成人意識不清，患者未經(jīng)低溫治療，心搏驟停后72小時，雙側(cè)瞳孔對光和角膜反射消失，預示預后不好。預后不好是指死亡、持續(xù)無反應，或6個月后不能從事獨立活動。

腦復蘇是心肺復蘇的目的，是防止腦缺血缺氧、減輕腦水腫、保護腦細胞、恢復腦功能到心搏驟停前水平的綜合措施。（1）腦復蘇的主要措施1）維持血壓在缺氧狀態(tài)下，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，主要靠腦灌注壓來維持腦血流，任何導致顱內(nèi)壓升高或體循環(huán)平均動脈壓降低的因素均可降低腦灌注壓，從而進一步減少腦血流。