copd專家共識(shí)課件

COPD病情嚴(yán)重程度評(píng)估系統(tǒng)

在中國(guó)應(yīng)用的專家共識(shí)呼吸內(nèi)科一病區(qū)既往COPD疾病嚴(yán)重程度分期--肺功能COPD氣流受限嚴(yán)重程度——肺功能分級(jí)（支氣管擴(kuò)張劑后FEV1）FEV1/FVC<0.701FEV1≥80%預(yù)計(jì)值

250%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值

330%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值

FEV1<30%預(yù)計(jì)值GOLD2013以往COPD嚴(yán)重程度是根據(jù)肺功能來分，肺功能級(jí)別不同的患者發(fā)生急性加重的頻率、住院率及病死率是不一樣的，但對(duì)于特定的個(gè)體，肺功能并不是衡量患者呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力和健康狀態(tài)的可靠指標(biāo)。GOLD2011修訂版保留COPD的肺功能分級(jí)系統(tǒng)，因?yàn)镕EV1仍是預(yù)測(cè)未來風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。但不再應(yīng)用分期（即stage），而使用分級(jí)（即grade）GOLD（2011）中，COPD評(píng)估是個(gè)全新的概念評(píng)估目的是：確定疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)個(gè)體化治療2011GOLD關(guān)于COPD評(píng)估的更新（1）為何評(píng)估全面CODP?慢阻肺評(píng)估的目標(biāo)：1、全面確定疾病的嚴(yán)重程度2、疾病對(duì)患者生命質(zhì)量的影響3、未來遠(yuǎn)期事件4、個(gè)體化治療風(fēng)險(xiǎn)-(GOLD氣流受限分級(jí))4321癥狀（mMRC或CAT評(píng)分）mMRC0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥10風(fēng)險(xiǎn)-(急性加重史)2次或以上1~0次2011GOLD關(guān)于COPD評(píng)估的更新（2）為了能確定個(gè)體化的治療目標(biāo)，GOLD（2011）對(duì)COPD的評(píng)估分別從：

癥狀

氣流受限程度、

急性加重風(fēng)險(xiǎn)

并發(fā)癥4個(gè)方面進(jìn)行，最后綜合評(píng)估來確定疾病嚴(yán)重程度2011GOLD

COPD評(píng)估臨床癥狀GOLD2011癥狀評(píng)估思考問題：1、B組患者的全因住院率、病死率、心血管疾病的腫瘤病死率明顯高于C組，提示B組的預(yù)后及遠(yuǎn)期生存率較C組差。2、C組患者在4組中最少，流行病學(xué)顯示僅占4%，而C、D兩組的治療方案一致，C組存在的必要性。3、分組方法與常規(guī)病情輕重判斷邏輯不符合。2011GOLD

COPD評(píng)估臨床癥狀兩組癥狀評(píng)分系統(tǒng)比較評(píng)估ABCDMRC≥220.5%6.8%36.7%35.9%CAT≥108.1%19.2%9.1%63.3%MRC≥18.8%18.5%10.1%62.5%專家共識(shí)建議1、詢問患者平素活動(dòng)是否有氣短癥狀，如果有，則mMRC≥1級(jí)，為多癥狀組如果無，則mMRC≤1級(jí)，為少癥狀組CCQ在COPD患者評(píng)估中的應(yīng)用根據(jù)目前的認(rèn)識(shí)：將CCQ0～1分的患者歸入為A和C組，即癥狀較輕組將CCQ＞1分患者歸入B和D組，即癥狀較重組。與繁冗的圣喬治評(píng)分相比，CCQ不但有很好的一致性，而且臨床操作性更好。此更新有利于更為全面、客觀、有效地評(píng)估COPD臨床癥狀COPD的評(píng)估--肺功能COPD氣流受限嚴(yán)重程度——肺功能分級(jí)（支氣管擴(kuò)張劑后FEV1）FEV1/FVC<0.70GOLD1FEV1≥80%預(yù)計(jì)值GOLD250%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值GOLD330%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值GOLD4FEV1<30%預(yù)計(jì)值GOLD2013COPD的評(píng)估--肺功能問題：1、綜合評(píng)估采用的是FEV1%50的為界值，80%與30%的意義何在？2、30%分級(jí)的疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后、急性加重、病死率與50%分級(jí)之間的后CD組之間的關(guān)系？COPD的評(píng)估--急性加重風(fēng)險(xiǎn)采用既往急性加重頻率和肺功能評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)提示高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)過去的1年中急性加重頻率≥2次，只要住院1次即為高風(fēng)險(xiǎn)。FEV1<50%預(yù)計(jì)值GOLD20132013GOLD關(guān)于危險(xiǎn)評(píng)估部分增加一項(xiàng)說明2013GOLD評(píng)估危險(xiǎn)度時(shí)將“有過1次或以上需要住院治療的急性加重”歸為高危組2011GOLD評(píng)估危險(xiǎn)度是：在過去1年中有≥2次急性加重，歸為高危組原因是嚴(yán)重的急性加重預(yù)示著未來發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。2011版2013版

COPD急性加重是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。－-2013GOLD(COPD全球策略)如果胸片出現(xiàn)肺部陰影，符合感染表現(xiàn)，則診斷為社區(qū)獲得性肺炎。

--2011年歐洲成人下呼吸道感染的診治指南

AECOPD定義專家共識(shí)急性加重：1、以前1年≥1次住院為判斷急性加重的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)

住院1年≥1次，高風(fēng)險(xiǎn)（包括急診留觀）未曾住院，低風(fēng)險(xiǎn)COPD的評(píng)估--合并癥常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁和肺癌COPD常發(fā)生于長(zhǎng)期吸煙的中老年人，因此常不同程度合并與吸煙、老齡相關(guān)的其它疾病COPD本身引起明顯的肺外（全身）效應(yīng)COPD可增加罹患其它疾病的風(fēng)險(xiǎn)COPD合并癥的處理COPD常有合并癥，對(duì)預(yù)后有顯著影響合并癥不改變COPD的原有治療方案，同時(shí)治療合并癥治療與患者是否合并COPD無關(guān)骨質(zhì)疏松癥和抑郁癥是COPD的重要合并癥，常漏診，與健康狀況不佳和疾病預(yù)后相關(guān)肺癌已被證實(shí)它是輕度COPD死亡的常見原因肺癌COPD患者常合并肺癌肺癌是輕度COPD患者常見的死亡原因最為常見的和最為重要的合并癥：缺血性心臟病、心力衰竭、心房纖顫、高血壓等。COPD合并心血管疾?。–VD）1按照IHD指南治療2治療心絞痛或心肌梗死，β阻斷劑有指征。選擇性β1阻斷劑是安全的，但證據(jù)較少。3若β1阻斷劑有指征時(shí)，利大于弊，即使重癥COPD患者也如此。1按HF指南治療2選擇性β1阻斷劑治療顯著改善生存率，是安全的選擇性β1阻斷劑的臨床優(yōu)越性高于潛在風(fēng)險(xiǎn)，即使在重癥COPD患者中也如此3合并缺血性心臟病(IHD)合并心力衰竭（HF）2013GOLD關(guān)于藥物治療方案的調(diào)整對(duì)于少部分嚴(yán)重COPD的D類患者，起始時(shí)可考慮予三聯(lián)治療(將“或”改為“和/或”)取消LAMA+ICS治療方案，因?yàn)槟壳吧袩o證據(jù)支持此種組合2011版2013版2013GOLD關(guān)于高選擇β1受體阻滯劑治療COPD患者的更新合并心功能不全患者常需要使用β受體阻滯劑，GOLD2011修訂版已經(jīng)肯定高選擇β1受體阻滯劑用于COPD患者是安全的。2013更新版細(xì)化至Ⅰ～Ⅱ心級(jí)功能不全患者，對(duì)比索洛爾和卡維地落的耐受性較好，并且比索洛爾能一定程度上改善第一秒用力呼氣量，與卡維地洛對(duì)比呼吸道方面的不良反應(yīng)更小。但是該建議不具結(jié)論性的，一方面因?yàn)閰⒖嘉墨I(xiàn)中的試驗(yàn)對(duì)象數(shù)相對(duì)較少（共63例），且為非盲試驗(yàn)，另一方面在其他實(shí)驗(yàn)里，比索洛爾組與安慰劑組對(duì)比，患者第一秒用力呼氣量是下降的，但是臨床癥狀及生活質(zhì)量無惡化。臨床上仍需要對(duì)長(zhǎng)期使用β受體激動(dòng)劑的COPD患者進(jìn)行追蹤監(jiān)測(cè)。穩(wěn)定期COPD的監(jiān)測(cè)和隨訪監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展和合并癥的發(fā)生最佳的觀測(cè)肺功能降低方法為，至少每年一次肺功能檢查，可發(fā)現(xiàn)肺功能快速減退的患者每2-3個(gè)月進(jìn)行一次問卷評(píng)估（CAT問卷），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)比單次檢測(cè)更有價(jià)值癥狀吸煙狀態(tài)對(duì)藥物的反應(yīng)和不良反應(yīng)急性加重合并癥2013GOLD新增關(guān)于COPD

終末期患者的姑息治療、臨終關(guān)懷故姑息治療、臨終護(hù)理和臨終關(guān)懷對(duì)晚