copd全球策略中文版課件

COPD的診斷

處理預防2013合并癥AECOPD治療背景及簡介定義及概況診斷及評估穩(wěn)定期處理COPD治療目錄

背景與簡介概述背景關于GOLD2GOLD是一個組織機構,1998年，美國國立心肺和血液研究所、NIH和世界衛(wèi)生組織（WHO）聯(lián)合發(fā)起成立“慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）”概述背景關于COPD3“COPD診斷、處理和預防全球策略”,即”Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease”,則是GOLD發(fā)布的共識文件,簡稱為“COPD全球策略”。概述背景背景資料41998年，GOLD成立；2001年，GOLD首次闡述了COPD的診斷、處理及預防全球策略；2003年7月，GOLD第一次更新；2004年7月，第二次更新；2005年7月，第三次更新；2005年1月，GOLD委員會進行對其修訂；2006年發(fā)布修訂版，每年度更新都是在每年的GOLD倡議中加以闡明。GOLD歷史沿革修改重點簡介治療目標1COPD的治療目標包括兩個方面:其一是迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn);其二是降低患者未來健康惡化的風險,例如反復發(fā)作的COPD急性加重(AECOPD)。這就需要臨床醫(yī)師注意關注COPD患者的短期治療效應和長期治療效應。本次修訂的重點之一是COPD治療的目標。修改重點簡介嚴重程度分級2這版保留了COPD的分級系統(tǒng)，因為FEV1仍然是能夠預測未來風險的重要因素。但不再應用“分期”，而用“分級”取而代之。修訂的重點之二是關于COPD嚴重程度的分級合并癥AECOPD治療背景及簡介定義及概況診斷及評估穩(wěn)定期處理COPD治療COPD潛在的氣流受限機制

肺彈性減低氣道炎癥氣道纖維化氣道腔內栓子形成

肺實質損傷肺泡丟失氣道阻力增加氣流受限機制定義概要合并癥AECOPD治療背景簡介定義及概況診斷及評估穩(wěn)定期處理COPD治療做診斷前需行肺功能檢查，吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.70證實氣流受限的持續(xù)存在，即可做出診斷。任何伴呼吸困難、慢性咳嗽或多痰癥狀的患者，并有暴露于風險因素的病史，在臨床上都應考慮到COPD的診斷。COPD診斷診斷評估抽煙（包括流行的當?shù)禺a品）室內烹飪時產生的油煙或燃料產生的煙霧職業(yè)粉塵及化學物質2.暴露風險因素的病史3.COPD家族史診斷指標1COPD診斷診斷評估CAPITALMEDICALUNIVERSITY1.呼吸困難：呼吸費力、沉悶，氣短或喘息。2.咳嗽：咳嗽可能是間斷發(fā)作，繼而每天都會出現(xiàn)，甚至是通天發(fā)作。COPD患者的慢性咳嗽可能無痰。在部分病例中，在無咳嗽狀態(tài)下，也會發(fā)展成氣流受限可能。診斷指標1COPD診斷診斷評估3.咳痰：通常在咳嗽發(fā)作后產生少量粘性痰?？忍岛茈y評估，因為這跟個人習慣有關，部分患者可能將其咽下，而非咳出。4.哮鳴音與胸悶：此二者并非COPD的特異性癥狀。5.其他：乏力、體重下降及精神性厭食等癥狀。診斷指標1COPD診斷診斷評估評估目的1本版更新第一次出現(xiàn)了COPD評估1.患者癥狀的當前級別；2.肺功能異常的嚴重性；3.惡化風險；4.合并癥的存在。COPD評估的目的確定該疾病的嚴重性，包括氣流受限的嚴重性、患者身體狀態(tài)，及對未來風險評估（如病情惡化、住院或死亡），最終目的是指導治療。為達到評估目的，COPD評估必須考慮到疾病的個別情況：COPD評估診斷評估當前已有數(shù)種評估COPD癥狀的調查問卷，GOLD建議應用MMRC（英國醫(yī)學研究委員會調查問卷）或CAT（COPD評估測試）。COPD癥狀調查問卷采用MMRC調查問卷來評估呼吸困難，它能涵蓋健康程度及預測未來死亡風險。CAT包括8個臨床問題，以評估COPD患者的健康損害，評分范圍0—40分。評估問卷2COPD評估診斷評估CAPITALMEDICALUNIVERSITY更新版英國MMRC呼吸困難指數(shù)因嚴重呼吸困難不能離開家，或在穿/脫衣服時就出現(xiàn)呼吸困難。僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難。平地快走或步行爬小山坡時氣短。由于氣短，平地行走時要比同齡人速度慢，或要停下來休息。平地行走約100米或數(shù)分鐘后需要停下來休息。01234評估問卷2COPD評估診斷評估COPD患者氣流受限分級（吸入支氣管擴張劑后FEV1）GOLD分級患者肺功能FEV1/FVC<0.70氣流受限分級3COPD評估診斷評估以上均提示急性加重風險增加。AECOPD是一種急性起病的過程，特征為呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常變化，導致調整用藥。1.急性加重病史：上一年發(fā)生不少于2次的急性加重。2.肺功能檢查：FEV1<預計值的50%。（若肺功能分類評估的風險類型與急性加重病史不符時，以兩者中評估風險最高值為準。）COPD評估診斷評估AECOPD風險評估3C組患者：高風險，少癥狀。典型的GOLD3或GOLD4（重度或非常重度氣流受限）和/或每年不少于2次急性加重及mMRC分級0-1或CAT〈10。D組患者：高風險，多癥狀。典型的GOLD3或GOLD4（重度或非常重度氣流受限）和/或每年不少于2次急性加重及mMRC分級≥2或CAT≥10。綜合評估5COPD評估診斷評估COPD綜合評估系統(tǒng)反應了COPD的復雜性，優(yōu)于先前單一氣流受限分析進行疾病分期，其最終目的是更加合理地指導患者的治療。COPD綜合評估優(yōu)點綜合評估5COPD評估診斷評估鑒別診斷COPD哮喘充血性心衰支氣管擴張肺結核閉塞性細支氣管炎彌漫性泛細支氣管炎綜合評估5COPD評估診斷評估鑒別診斷充血性心衰：胸片提示心臟增大，肺水腫，肺功能測試提示限制性通氣障礙，而非氣流受限。COPD：中年發(fā)病，癥狀緩慢發(fā)展，長期抽煙及其他煙霧暴露史哮喘：早年發(fā)?。ǘ嘣趦和冢?，每日癥狀變化快，夜間或晨起癥狀加重，過敏、鼻炎和/或濕疹，哮喘家族史。綜合評估5COPD評估診斷評估鑒別診斷閉塞性細支氣管炎：年輕發(fā)病，不抽煙?？赡苡蓄愶L濕性關節(jié)炎病史，或煙霧接觸史，能在肺/骨髓移植后見到，CT在呼氣相顯示低密度。支氣管擴張

：大量膿痰，常伴細菌感染，胸片/肺部平掃提示支氣管擴張，氣管壁增厚。肺結核：任何年齡均可發(fā)病，胸片提示肺浸潤病灶，微生物檢查可確診。結核流行病區(qū)高發(fā)。綜合評估5COPD評估診斷評估鑒別診斷這些特征是各個疾病所特有的，但并不是必有的。如：從不抽煙的人可能發(fā)生COPD，哮喘可能發(fā)生在成人甚至在老年人中。彌漫性泛細支氣管炎：主要發(fā)生在亞洲人群中，多為男性非抽煙者，幾乎所有患者都有慢性鼻竇炎，胸片及HRCT顯示彌漫性小葉中央結節(jié)影和過度充氣征。綜合評估5COPD評估診斷評估迄今為止，還沒有任何一種藥物能改善COPD患者肺功能長期減退的趨勢。合理的藥物治療可減輕患者COPD癥狀，降低疾病急性加重的程度及頻率，可改善身體狀態(tài)及運動耐力。每項藥物治療措施都因人而異，并根據(jù)患者的癥狀嚴重程度，病情惡化的風險，藥物的可利用程度及患者的反應綜合考慮。治療藥物綜合評估5COPD評估診斷評估合并癥AECOPD治療背景簡介定義及概況診斷及評估穩(wěn)定期處理COPD治療藥物治療與非藥物治療1COPD治療選擇COPD治療

COPD藥物常用類型和推薦劑量藥物

吸入（ug）

霧化吸入（mg/ml）

口服

注射劑作用時間（h）β2激動劑短效β2激動劑非諾特羅

100-200（MDI）

10.05%（

Syrup）--4-6左旋沙丁胺醇

45-90（MDI）0.21；0.42----6-8舒喘靈

100；200（MDI&DPI）55mg（片）

0.14-60.024%（

Syrup）

0.5特布他林400，500（DPI）

--2.5，5mg（片）

--4-6藥物治療COPD治療常用藥物劑量1

COPD藥物常用類型和推薦劑量藥物

吸入（ug）

霧化吸入（mg/ml）

口服

注射劑作用時間（h）β2激動劑長效β2激動劑福莫特羅4.5-12（MDI&DPI）0.01----12阿福莫特羅--0.0075----12茚達特羅

75-300（DPI）

------24沙美特羅25-50（MDI&DPI）

------12安妥特羅

----2mg--24常用藥物劑量1藥物治療COPD治療

COPD藥物常用類型和推薦劑量藥物

吸入（ug）

霧化吸入（mg/ml）

口服

注射劑作用時間（h）抗膽堿能藥物短效抗膽堿能藥物異丙托溴胺溴化物

20、40（MDI）0.25-0.5----6-8氧托品

100（MDI）

1.5----7-9長效抗膽堿能藥物阿地溴化物322（DPI）

12------格隆溴化物44（DPI）

------24噻托溴胺18（DPI）、5（SMI）

------24常用藥物劑量1藥物治療COPD治療

COPD藥物常用類型和推薦劑量藥物

吸入（ug）

霧化吸入（mg/ml）

口服

注射劑作用時間（h）短效β2激動劑/抗膽堿能藥物的聯(lián)合制劑非諾特羅/異丙托溴胺

200/80（MDI）

1.25/0.5----6-8復方異丙托溴胺氣霧劑75/15（MDI）

0.75/0.5----6-8甲基黃嘌呤氨茶堿

----200-600mg（片）

240變化（max24h茶堿----100-600mg(片)--變化（

max24h）常用藥物劑量1藥物治療COPD治療

COPD藥物常用類型和推薦劑量藥物

吸入（ug）

霧化吸入（mg/ml）

口服

注射劑作用時間（h）吸入糖皮質激素貝洛米松

50-400（MDI&DPI）

0.2-0.4------布地奈德

100、200、400（DPI）0.20、0.25、0.5------氟替卡松

50-500（MDI&DPI）

--------常用藥物劑量1藥物治療COPD治療

COPD藥物常用類型和推薦劑量藥物

吸入（ug）

霧化吸入（mg/ml）

口服

注射劑作用時間（h）長效β2激動劑/糖皮質激素聯(lián)合制劑福莫特羅/布地奈德4.5/160（MDI）

、9/320（DPI）--------福莫特羅/艾洛松10/200、10/400（MDI）--------沙美特羅/氟替卡松50/100、250、500（DPI）

--------25/50、125、250（MDI）常用藥物劑量1藥物治療COPD治療

COPD藥物常用類型和推薦劑量藥物

吸入（ug）

霧化吸入（mg/ml）

口服

注射劑作用時間（h）全身性糖皮質激素潑尼松

----5-60mg（片）

----甲基-潑尼松

----4、8、16mg（片）

----磷酸二酯酶-4抑制劑羅氟司特

----500ug（片）

--24注：MDI：定量吸入器；DPI：干粉吸入器；SMI：精確霧化吸入器不是每個國家都具有所有藥物制劑，有個國家也可能有其他類型可利用的制劑。非諾特羅溴化物溶液每2ml容積內含20ug。藥物治療COPD治療常用藥物劑量1

COPD藥物常用類型和推薦劑量注：MDI：定量吸入器；DPI：干粉吸入器；SMI：精確霧化吸入器不是每個國家都具有所有藥物制劑，有的國家也可能有其他類型可利用的制劑。非諾特羅溴化物溶液每2ml容積內含20ug。藥物治療COPD治療常用藥物劑量1其他藥物2其他藥物藥物治療COPD治療戒煙1非藥物治療--戒煙抽煙仍被認為是COPD最為危險和最為重要的危險因素。戒煙是非常重要的，藥物治療和尼古丁代替療法可增加戒煙成功率。

煙草依賴是一個慢性疾病，臨床醫(yī)生應該意識到復發(fā)是很常見的，也反映了煙草依賴和成癮的慢性特征。非藥物治療COPD治療非藥物治療--戒煙詢問：系統(tǒng)地對所有吸煙者進行詢問。建議：強烈建議每個吸煙者戒煙。評估：確定患者有無戒煙意愿。幫助：幫助患者戒煙，擬定戒煙計劃，提供咨詢服務。安排：安排隨訪。干預戒煙五步驟戒煙1非藥物治療COPD治療非藥物治療--肺康復肺康復治療目的是減輕癥狀、改善生活質量及維持生理活動。COPD患者在居室內平地行走出現(xiàn)呼吸困難時，康復治療是有益的。它包括體育鍛煉、戒煙、營養(yǎng)咨詢及教育等。肺康復2非藥物治療COPD治療其他治療3其他治療—氧氣治療長期氧療指征如下：氧分壓不大于55mmHg，或氧飽和度不大于88%，伴/不伴高碳酸血癥，后者3周內測量出現(xiàn)次數(shù)大于2次。氧分壓介于55mmHg與60mmHg之間，或氧飽和度為88%，如果出現(xiàn)肺動脈高壓及周圍水腫提示充血性心衰，或紅細胞增多癥（紅細胞壓積大于55%）。無創(chuàng)通氣與長期氧療特別適合于確診的高碳酸血癥。它可能改善生存率，但不會改變生存質量。COPD及睡眠呼吸暫停綜合癥患者可通過持續(xù)性正壓通氣改善他們的生存率及住院風險。非藥物治療COPD治療其他治療—通氣治療無創(chuàng)通氣與長期氧療特別適合于確診的高碳酸血癥。它可能改善生存率，但不會改變生存質量。COPD及睡眠呼吸暫停綜合癥患者可通過持續(xù)性正壓通氣改善他們的生存率及住院風險。肺減容術肺移植術肺大泡切除術其他治療—外科手術其他治療3非藥物治療COPD治療合并癥AECOPD治療背景簡介定義及概況診斷及評估穩(wěn)定期處理COPD治療COPD穩(wěn)定期的處理在COPD的預防和治療中，識別和降低風險因素是重要的步驟。抽煙是最常遇見及容易識別的風險因素，應積極戒煙。減少暴露于職業(yè)粉塵、生物燃料、刺激氣體及室內外空氣污染等。穩(wěn)定期處理COPD穩(wěn)定期治療目的降低風險：

預防疾病的發(fā)展

預防和治療急性加重

減少死亡率減輕癥狀：

緩解癥狀

改善運動耐力

改善身體狀態(tài)穩(wěn)定期治療目的穩(wěn)定期處理穩(wěn)定期治療包括藥物治療和非藥物治療據(jù)患者癥狀評估和急性加重評估推薦應用非藥物治療。它包括康復治療、氧療、通氣支持及外科治療。治療方式穩(wěn)定期處理背景資料4患者

基本措施

推薦據(jù)當?shù)刂改蠜Q定A組

戒煙（可包括藥物治療）

體育鍛煉流感疫苗、肺炎疫苗B-D組

戒煙（可包括藥物治療）

體育鍛煉流感疫苗、肺炎疫苗肺康復治療措施穩(wěn)定期處理A組患者1藥物治療藥物分類選擇的依據(jù)是藥物的可獲得性及患者對藥物的反應。COPD穩(wěn)定期的治療需要綜合評估患者的癥狀和未來風險。藥物治療穩(wěn)定期處理B組患者2藥物治療藥物治療穩(wěn)定期處理C組患者3藥物治療藥物治療穩(wěn)定期處理D組患者4藥物治療穩(wěn)定期處理合并癥AECOPD治療背景簡介定義及概況診斷及評估穩(wěn)定期處理COPD治療AECOPD定義AECOPD治療AECOPD定義：是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常變化，并導致需要改變藥物治療。AECOPD可由多種因素所致，最為常見的是病毒性上呼吸道感染及氣管支氣管感染。AECOPD診斷AECOPD診斷主要依靠患者的急性臨床表現(xiàn)（呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰），這些變化超出了正常的日間變異。AECOPD診斷AECOPD治療病史1根據(jù)氣流受限的程度判斷COPD的嚴重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)時間既往急性加重次數(shù)合并癥目前穩(wěn)定期治療方案既往應用機械通氣的資料病史AECOPD評估AECOPD治療嚴重體征2輔助呼吸肌參與呼吸運動胸壁矛盾運動進行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動力學不穩(wěn)定精神狀態(tài)惡化嚴重體征AECOPD評估AECOPD治療1.藥物治療2.呼吸支持3.輔助治療治療目的：減少當前急性加重的臨床癥狀及預防以后急性加重的發(fā)生。包括：AECOPD治療AECOPD治療治療原則1評估癥狀的嚴重程度、血氣分析、胸片氧氣治療和系列血氣分析測定支氣管擴張劑增加短效支氣管擴張劑的劑量和/或次數(shù)聯(lián)合應用儲霧器或氣動霧化吸入裝置加用口服或靜脈糖皮質激素當有細菌感染，考慮應用抗生素（口服或靜脈注射）考慮無創(chuàng)通氣治療過程中隨時：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮應用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心衰，心率不齊）密切監(jiān)護患者AECOPD治療AECOPD治療藥物治療2AECOPD治療通常首選吸入短效β2激動劑，伴或不伴短效抗膽堿能藥物；全身應用糖皮質激素和抗生素能縮短康復時間，改進肺功能（FEV1）和動脈血氧分壓(PaO2)，降低早期復發(fā)風險，減少治療失敗概率及縮短住院時間。AECOPD可以預防，戒煙、接種流感及肺炎疫苗?，F(xiàn)有治療方法包括吸入支氣管擴張劑，伴或不伴吸入糖皮質激素，及聯(lián)合磷酸二酯酶抑制劑治療，能減少急性加重的次數(shù)及減少住院。AECOPD治療AECOPD治療呼吸支持3是急性加重入院治療的關鍵部分。改善患者的低氧血癥，使其血氧飽和度達到88-92%。吸氧約30-60min后，查動脈血氣確保血氧正常，且無CO2滯留或酸中毒。氧氣治療AECOPD治療AECOPD治療減低呼吸頻率，降低死亡率。機械通氣改善急性呼吸酸中毒（提高PH和減低PaCO2），減少呼吸頻率，呼吸幅度