ct在腹部外傷中的應(yīng)用課件

CT在腹部外傷中的應(yīng)用簡(jiǎn)介·脾·肝·腎·膀胱·胰腺·膈肌損傷·主動(dòng)脈損傷·腸損傷一般情況創(chuàng)傷是四十歲以下死亡的主要原因。創(chuàng)傷死亡中腹部外傷占10%。裂傷挫傷血腫氣腹血供中斷活動(dòng)性出血腹腔積液包膜下血腫閉合性腹部外傷的非手術(shù)治療50%脾損傷、80%肝損傷和幾乎全部腎損傷均可采取非手術(shù)治療；實(shí)踐證明非手術(shù)治療腹內(nèi)臟器損傷有較好的效果。CT具有較高的分辨率，可以用于對(duì)患者的排查，有著重要的診斷價(jià)值。CT不僅可以用于閉合性損傷的初診同時(shí)也用于對(duì)非手術(shù)的病人隨訪(fǎng)。患者無(wú)須特殊準(zhǔn)備。創(chuàng)傷分類(lèi)

鈍器傷（閉合性損傷）穿透?jìng)ㄩ_(kāi)放性損傷）穿透?jìng)鸆T檢查方法穿透?jìng)颊叽蠖鄶?shù)為側(cè)面受傷，易導(dǎo)致腸道穿孔。判斷急診手術(shù)的適應(yīng)癥，可以在初次CT檢查后讓病人口服對(duì)比劑（50毫升對(duì)比劑1000毫升鹽水中）后再次掃描。對(duì)單純左側(cè)腹腔損傷，患者需給予1500毫升口服對(duì)比劑。一.脾臟脾是最常受傷的實(shí)質(zhì)性器官（25%）。theAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma(AAST)認(rèn)為脾損傷的CT分級(jí)價(jià)值有限，因?yàn)樗鼰o(wú)法預(yù)測(cè)非手術(shù)治療的成功率。病例1

圖1~3

典型脾挫傷患者1.有多處大小不一的低密度區(qū)。這些低密度影不是線(xiàn)狀的，因此他們不是裂傷。2.伴有肋骨骨折和氣胸、皮下氣腫。3.無(wú)對(duì)比劑外溢或腹腔積液結(jié)論

由于不存在腹腔積液或活動(dòng)性出血，患者無(wú)須手術(shù)治療，預(yù)后良好。病例2圖1~51.線(xiàn)形低密度——裂傷2.圓形和橢圓形低密度區(qū)——脾血腫。3.腹腔積液。結(jié)論該病人是否手術(shù)，取決于臨床上是否有活動(dòng)性出血表現(xiàn)。病例3123結(jié)論

這種情況下非手術(shù)治療往往是失敗的。二.肝

肝臟在后腹膜實(shí)質(zhì)性臟器損傷中位居第二位肝損傷是死亡的最常見(jiàn)原因：肝下、肝靜脈、肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈分支豐富。強(qiáng)調(diào)的是（特別是超聲檢查）,肝右葉后段是最易受傷部分。這部分還涉及裸區(qū)，將會(huì)導(dǎo)致腹膜后出血而不是腹腔出血。不同類(lèi)型的肝臟損傷病例4圖示：1.綠色箭頭：橢圓狀低密度區(qū)符合血腫2.黃色箭頭：線(xiàn)性形低密度影區(qū)符合挫裂傷。（注意此挫裂傷與左側(cè)的門(mén)靜脈相交）3.藍(lán)色箭頭：密度不均的低密度區(qū)符合挫傷4.肝周積液液5.此患者肝臟損傷幾乎涉及兩葉，但血供正常病例5病例5病例5·肝右葉門(mén)靜脈中斷(4級(jí))·CT增強(qiáng)顯示對(duì)比劑溢出肝臟外緣?腹腔積液·延遲掃描密度降低關(guān)于CT增強(qiáng)活動(dòng)性出血會(huì)增加非手術(shù)治療失敗的可能性CT增強(qiáng)很重要，如果對(duì)比強(qiáng)化與腹腔相連，說(shuō)明損傷超出肝實(shí)質(zhì)。病例6病例6CT表現(xiàn)：1.包膜下血腫大于10厘米(即四級(jí)傷害)2.CT增強(qiáng)出現(xiàn)強(qiáng)化3.強(qiáng)化與腹腔沒(méi)有相關(guān)聯(lián)結(jié)論：CT顯示對(duì)比劑外滲，但因?yàn)闆](méi)有腹腔出血，該病人采用非手術(shù)治療可能會(huì)更好，對(duì)比劑外滲的重要性是觀察它是否與腹腔相關(guān)聯(lián)。病例7病例7。多發(fā)撕裂傷。左側(cè)裂傷表現(xiàn)為星狀，右側(cè)裂傷表現(xiàn)為樹(shù)枝狀。

病例8病例分析肝外傷患者需要思考的是：1.強(qiáng)化依據(jù)是什么？2.圖像采自哪一時(shí)相？3肝周對(duì)比劑來(lái)自何處？分析靜脈注射對(duì)比劑后，圖像采自門(mén)靜脈期口服對(duì)比劑充盈胃肝臟周?chē)膶?duì)比劑可能來(lái)自外傷造成的胃或腸穿孔，但患者無(wú)氣腹，可排除。因此,肝周對(duì)比劑應(yīng)為活動(dòng)性出血，且大量的對(duì)比劑滲出應(yīng)認(rèn)為這是一個(gè)巨大的裂傷該患者死亡率為90-100%，病人最終死在手術(shù)室。討論·傳統(tǒng)上肝損傷一般需要手術(shù)治療，但在外科醫(yī)生到達(dá)之前70%的出血已經(jīng)停止?！じ匾氖?，手術(shù)病人需要輸血，比非手術(shù)治療更為復(fù)雜?！そ裉欤蠹s80%的病人采取非手術(shù)治療。?10-25%的病人出現(xiàn)并發(fā)癥，包括：出血(2-6%)，肝膿腫(1-4%)三.腎外傷病例9穿透?jìng)颊?/p>

21歲，男性，腹部槍傷，下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能喪失，無(wú)血尿。脊柱（黃色箭頭）內(nèi)的高密度影是彈頭碎片。延遲和排泄期。分析腎周間隙中有一血腫。

1分鐘時(shí)相，結(jié)腸旁溝顯示線(xiàn)狀高密度影（出血）和積液。是否是活動(dòng)性的出血還是采集系統(tǒng)對(duì)比劑溢出，需要增加延遲掃描，活動(dòng)性的出血量將會(huì)增加。CT排泄期不符合采集系統(tǒng)表現(xiàn)。

病例10側(cè)面刀刺穿透?jìng)颊哂懻揅T顯示腹膜后一個(gè)小的腎包膜血腫無(wú)腹腔積液，延遲未有發(fā)現(xiàn)采集系統(tǒng)外滲的的征象（圖像未顯示）該病人采取非手術(shù)治療鈍器傷

90%閉合性損傷會(huì)導(dǎo)致腎損傷。與肝、脾損傷不同，腎損傷還需要評(píng)估收集系統(tǒng)。病例11病例11病例11這是一個(gè)閉合性損傷后腎功能受損患者的圖像。上圖所示既不是裂傷——裂口不是線(xiàn)形；也不是挫傷——境界清晰。這是一個(gè)外傷后節(jié)段性梗塞病例病例12腎包膜下血腫（I級(jí)腎損傷）腎損傷的分類(lèi)MichaelFederle將腎損傷分為四類(lèi)：1.輕度損傷：o腎挫傷。o腎和包膜下血腫。o不涉及收集系統(tǒng)或髓質(zhì)的小挫裂傷。o小段梗死。2.中度損傷：o涉及髓質(zhì)或收集系統(tǒng)的挫裂傷。o節(jié)段性梗塞。3.重度損傷：o腎裂傷累及集合系統(tǒng)o嚴(yán)重缺血（由于動(dòng)脈閉塞）。4.收集系統(tǒng)破裂。四.膀胱

病例13病例13病例13男，65歲，汽車(chē)撞傷，失去知覺(jué)約2分鐘。導(dǎo)尿管引流出血尿。骨盆X射線(xiàn)顯示恥骨骨折，膀胱區(qū)見(jiàn)游離骨片。病例13CT常規(guī)檢查分析有一個(gè)指向膀胱的骨盆撕脫骨折。膀胱直腸隱窩積液。10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。膀胱破裂總伴隨骨盆骨折。最初認(rèn)為膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但現(xiàn)在知道只有1/3的膀胱破裂是因?yàn)橛坞x碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切傷作用于膀胱造成破裂。膀胱造影前后CT對(duì)比圖像

膀胱中導(dǎo)尿管有對(duì)比劑,膀胱直腸隱窩中也有滲出的對(duì)比劑。

‘磨牙征’提示腹膜外膀胱破裂。五。胰腺

1.少見(jiàn)，僅占0.4%2.1.1%為穿透?jìng)?，閉合性損傷只有0.2%的發(fā)生率。3.單獨(dú)損傷少見(jiàn)。4.通常是復(fù)合性損傷的一部分。病例14一般資料車(chē)禍傷患者。生命體征穩(wěn)定，下腹部輕度壓痛分析腹腔器官正常，沒(méi)有腹腔積液胰腺發(fā)現(xiàn)有模糊的低密度影，胰尾有一些液體。左腎前方較明顯。獨(dú)立的胰腺損傷極其罕見(jiàn)，因?yàn)橐认偈芨巍⑵⒑托毓堑谋Ｗo(hù)。之后病人癥狀加重，CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)胰周積液增加（未顯示），表明該病人是一個(gè)獨(dú)立的胰腺損傷。上述情況是一個(gè)例外。更多的是胰腺外傷是復(fù)合傷的一部分。病例15·分析復(fù)合性損傷患者。包括胰尾損傷。脾損傷、腎損傷和氣腹。病例16胸片:79歲，車(chē)禍傷昏迷患者，外院氣管插管后轉(zhuǎn)入分析對(duì)比分析靜脈注射對(duì)比劑，動(dòng)脈末期發(fā)現(xiàn)胃中沒(méi)有胃管。最重要的是在下肺野出現(xiàn)軟組織和脂肪影。這些提示膈肌破裂。要確診膈肌破裂，可以通過(guò)內(nèi)置的胃管注入對(duì)比劑充盈胃（下圖）左圖證明較高的位置是胃。右圖示胃體部出現(xiàn)‘領(lǐng)口征’，為膈肌破裂的特征同一個(gè)病人的冠狀重建圖像顯示胃通過(guò)膈肌裂孔形成的“領(lǐng)口征”。以上是膈肌損傷的特異性表現(xiàn)。非特異性表現(xiàn)包括膈肌中斷或增厚或“內(nèi)臟依賴(lài)征”。內(nèi)臟依賴(lài)征

病例17

膈肌破裂顯示“內(nèi)臟依賴(lài)征”分析左圖示膈肌破裂后胃后移與脾緊貼。胃與脾緊貼后胸壁是不正常的表現(xiàn)。右圖示右側(cè)肝臟與胸壁之間存在距離病例18

病例18右側(cè)外傷患者分析胸片顯示右側(cè)膈肌影抬高，可能是胸腔積液，或膈肌麻痹CT示“領(lǐng)口征”提示膈肌破裂

討論CT橫斷位顯示胸片高密度影實(shí)際是肝臟。肝臟外緣形態(tài)不正常（黃色箭頭）。非特異性征象為肝臟后緣中斷（小藍(lán)色箭頭）橫軸像肝臟外緣凹陷是由于胸腔出血矢狀多平面重建清楚地顯示了肝臟外緣凹陷及“領(lǐng)口征”。七.主動(dòng)脈損傷病例1922歲，.男性，車(chē)禍傷（該高速行駛的車(chē)中彈出），患者昏迷伴有股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱分析胸腔積液需要高度重視胸腔內(nèi)出血脾臟內(nèi)異常強(qiáng)化提示活動(dòng)性出血雙側(cè)腎梗塞（右側(cè)血腫在其他圖形顯示）主動(dòng)脈周?chē)浗M織密度影考慮診斷？雙側(cè)腎梗塞的原因？膈肌水平的主動(dòng)脈連續(xù)圖像分析單側(cè)腎梗死可能是外傷的直接結(jié)果。但是雙側(cè)腎梗塞要考慮栓子的來(lái)源。外傷后最常見(jiàn)的栓子位置在胸主動(dòng)脈峽部。胸主動(dòng)脈固定在那兒。但是該病人栓子來(lái)源膈肌水平的主動(dòng)脈位置這里是主動(dòng)脈固定的次要位置。八.腸損傷

病例2044歲，自殺男性，從40英尺高處摔到混凝土地面。抑郁癥病史。查體：BP：90/54，面色蒼白，冷汗，神志不清。頭部沒(méi)有外傷征象，胸、腹部瘀斑，腹脹，骨盆顯著畸形活動(dòng)，全程血尿。CT如圖：分析?脾周積液（黃色箭頭）?！ざ嗵幊霈F(xiàn)對(duì)比劑外滲（綠色箭頭）。?腹腔積液和氣腹?！B出的腸壁彌漫性增厚（藍(lán)色箭頭）。討論這位病人的問(wèn)題是：1.有氣腹就能診斷腸損傷嗎？2小腸壁彌漫性增厚意味著什么？3.鑒于垂直減速機(jī)制，腸損傷最有可能發(fā)生在哪里？

討論關(guān)于氣腹：·

腸損傷時(shí)，氣腹是一個(gè)不尋常的發(fā)現(xiàn)！?