兒童抗生素相關(guān)性腸炎的診治策略課件

兒童抗生素相關(guān)性腹瀉診治策略抗生素相關(guān)性腹瀉AntibioticAssociatedDiarrhea，簡稱AAD應(yīng)用抗菌藥物后繼發(fā)的腹瀉抗菌藥物相關(guān)性腹瀉或抗生素性腸炎抗生素相關(guān)性腹瀉臨床診斷近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗生素，出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖?、血便、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一:

1.發(fā)熱≥38℃。

2.腹痛或腹部壓痛、反跳痛。

3.周圍血白細(xì)胞升高。NosocomialdiarrheaAntibiotic-associateddiarrhea(3%to30%ofptsonantibiotics)CDAD(20%to30%ofA-AD)兒童AAD患病率兒科病房AAD危險因素分析

—吳芝蘭.兒科藥學(xué)雜志2008,14:17-192005年1月-2008年1月因感染性疾病住院患兒納入病例數(shù)1924例年齡1月—15歲男998，女926危重296，普通1628兒科病房AAD危險因素分析

—吳芝蘭.兒科藥學(xué)雜志2008,14:17-19

兒科病房AAD危險因素分析

—吳芝蘭.兒科藥學(xué)雜志2008,14:17-19兒科門診AAD患病率總數(shù)(n=650;1mo–15yrs)11%(<2y18%)阿莫西林+克拉維酸23%紅霉素16%氨基青霉素11%頭孢菌素9%其他大環(huán)內(nèi)酯抗生素8%甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲惡唑6%青霉素GandV3%——Turcketal.JPGN2003;37:22-6導(dǎo)致AAD病原體艱難梭菌（ClostridiumDifficile)金黃色葡萄球菌克雷伯桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌白色念珠菌？CD生物學(xué)特性革蘭氏染色陽性芽孢桿菌能運動或不能運動，運動性菌株為周毛菌。芽胞為卵圓形，位于菌體次極端在環(huán)境中廣泛存在專性厭氧菌，常規(guī)的厭氧培養(yǎng)法不易生長生長溫度25℃~45℃，最適溫度30℃~37℃對氨芐西林、頭孢菌素、林可霉素、克林霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥艱難梭菌相關(guān)性腹瀉

（ClostridiumDifficileAssiciatedDiarrea,CDAD）由艱難梭菌感染引起占AAD20%-30%導(dǎo)致結(jié)腸炎是醫(yī)院內(nèi)感染腹瀉的主要原因嚴(yán)重者導(dǎo)致偽膜性腸炎和中毒性巨結(jié)腸McFarland,NEJM1989;Bartlett,ClinInfectDis1992AnnualCDADratesforhospitalswith>500beds(NNIS1987–2001)出院病人中發(fā)生CDAD者M(jìn)cDonald,EmergInfectDis2006臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥無癥狀攜帶者腹瀉（輕—中）偽膜性腸炎(結(jié)腸鏡檢查)中毒性巨結(jié)腸（放射影像學(xué)）腸穿孔、腹膜炎敗血癥、中毒性腸麻痹CD相關(guān)性腹瀉臨床特征發(fā)生率(%)水樣瀉>90血性腹瀉<10腹痛60-90腹膜炎體征10-20發(fā)熱70-80偽膜性腸炎結(jié)腸鏡表現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸CDAD的發(fā)病時間>80%抗生素應(yīng)用時（尤其是應(yīng)用4-5天）<20%停用抗生素后多為4周內(nèi)，最長12周醫(yī)院內(nèi)感染CDAD

無癥狀攜帶者常見PathogenicityLocustcdDtcdBtcdEtcdAtcdCcdtAcdtBBinarytoxinSpigagliaPandMastrantonioP.JClinMicrobiol.2002Sep;40(9):3470-5.MacCannellDR,etal.JClinMicrobiol2006;44:2147-52CD主要致病因子CD致病因子腸毒素:toxinA(TcdA)細(xì)胞毒素:toxinB(TcdB)Binarytoxin(CDT)編碼在不同基因:cdtAcdtB阻斷肌動蛋白合成而誘導(dǎo)細(xì)胞死亡，介導(dǎo)毒素與細(xì)胞結(jié)合對白細(xì)胞有趨化作用腸壁炎癥滲出出血壞死動物無顯著致病作用是人類的腸毒素直接破壞腸壁細(xì)胞胡云建.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報.2008;30(5):618-621長期使用抗生素腸道正常菌群平衡被破壞艱難梭菌過度生長毒素A（腸毒素）毒素B（細(xì)胞毒素）對白細(xì)胞有趨化作用，引起腸壁炎癥、滲出、出血及壞死

直接破壞腸壁細(xì)胞，導(dǎo)致偽膜形成CDADCDAD發(fā)病機(jī)制CDAD腸黏膜CDAD病理特征CD新菌株高毒力菌株:

限制性內(nèi)切酶分型：BI、PFGE分型：NAPI、PCR核糖體分型：027、毒素分型：Ⅲ(B1／NAPI／027／毒素Ⅲ型)tcdC基因缺失，毒素A和毒素B高表達(dá)，產(chǎn)毒性增加16、23倍Binarytoxin對氟喹酮高度耐藥Warny,Lancet2005CDAD天然免疫反應(yīng)毒素激活吞噬細(xì)胞多形核白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞激活NF-kB和有絲分裂原激活蛋白（MAP）激酶信號細(xì)胞因子（IL-8,IL-1?）IL-8啟動子SNP與CDAD癥狀相關(guān)動物實驗：anti-CD18mAb對毒素介導(dǎo)黏膜損傷有保護(hù)作用CDAD:適應(yīng)性免疫反應(yīng)人群中60%具有高水平血清CD毒素-IgG和結(jié)腸抗CD毒素-IgA動物實驗顯示抗毒素免疫具有保護(hù)作用機(jī)體免疫反應(yīng)是CD感染臨床預(yù)后的關(guān)鍵因素?zé)o癥狀攜帶者血清抗毒素A抗體IgG水平Kyne,etal.NEMJ2000,342:390毒素A抗體IgG水平與CDAD復(fù)發(fā)Kyne,etal.Lancet2001CDAD的診斷本病可發(fā)生于任何年齡特別在應(yīng)用抗生素過程中如果出現(xiàn)非特異性腹瀉、腹脹、腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等現(xiàn)象，應(yīng)高度懷疑CDAD可能及時進(jìn)行糞便細(xì)菌培養(yǎng)，C.difficile毒素鑒定及結(jié)腸鏡檢查可明確診斷CDAD的診斷方法內(nèi)鏡（偽膜性結(jié)腸炎）糞培養(yǎng)（CCFA）細(xì)胞培養(yǎng)毒素試驗毒素測定（EIA）毒素基因檢測（PCR）各種診斷方法的臨床意義CDAD治療策略CDAD抗生素治療萬古霉素適用于中－重度病人，療程7～14天，2～4天后癥狀可消失甲硝唑，療程7～14天

病情治愈率(%)P

MtzVanco

輕37/41(90)39/40(98)0.36

重29/38(76)30/31(97)0.02復(fù)發(fā)率(%)9/66(14)5/69(7)0.27CDAD復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率20%(5%to66%)導(dǎo)致復(fù)發(fā)的危險因素既往復(fù)發(fā)次數(shù)應(yīng)用額外的抗生素一些特定菌株感染治療4周后毒素持續(xù)陽性復(fù)發(fā)性CDAD的治療

—MonaganT,etal.Gut2008,57:850-860CDAD治療策略研究方法：蒙脫石散稀釋液（1ml）1：21：41：81：161：321：641：1281：256+37℃孵化1h離心取上清用ELISA法對毒素進(jìn)行測定含毒素的無菌上清液（1ml）結(jié)果判定：根據(jù)顏色反應(yīng)強度推斷毒素的存在情況，分值在0-4+之間，分值越大，說明毒素濃度越高思密達(dá)對艱難梭菌毒素的吸附作用WeeseJS,CoteNM,deGannesRV.EquineVetJ.2003Nov;35(7):638-41研究結(jié)果：蒙脫石散稀釋度1:2到1:16時可完全吸附艱難梭菌毒素；稀釋到1:256仍存在部分吸附作用1:21:41:81:161:321:641:1281:256對照組稀釋度012345ELISA反應(yīng)強度WeeseJS,CoteNM,deGannesRV.EquineVetJ.2003Nov;35(7):638-41思密達(dá)對艱難梭菌毒素的吸附作用

腸通透性試驗（IPT）：尿中乳果糖與甘露醇的比率(L/M)反映腸黏膜通透性的改變，L/M比值增大，說明腸黏膜遭受破壞