艾滋病常見機(jī)會(huì)性感染-五和醫(yī)院復(fù)習(xí)課程

艾滋病常見機(jī)會(huì)性感染--五和醫(yī)院010020030040050060070080090010000123451234567891011CD4+cellCountAsymptomaticHZVOCPCPCMV,MACTBTBMonthsYearsAfterHIVInfection機(jī)會(huì)感染發(fā)生的時(shí)機(jī)AcuteHIVinfectionsyndromeRelativelevelofPlasmaHIV-RNACD4+TcellsVL機(jī)會(huì)感染的特點(diǎn)病原多樣：細(xì)菌，病毒，真菌，原蟲等HIV/AIDS病人常因機(jī)會(huì)感染而就診是AIDS病人的重要死亡原因可出現(xiàn)多器官和系統(tǒng)的同時(shí)感染可出現(xiàn)多種病原體同時(shí)感染免疫狀況不同，機(jī)會(huì)感染發(fā)生率不同治療困難，常易復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)感染常見的病原體原蟲：弓形蟲病，微孢子蟲病，隱孢子蟲病，肺孢子蟲病細(xì)菌：結(jié)核病，播散性鳥分支桿菌感染，呼吸道感染，腸道感染立克次體：巴爾通氏體病螺旋體：梅毒真菌：皮膚粘膜念珠菌病，隱球菌病，組織胞漿菌病，球孢子菌病，曲霉菌病病毒：乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、單純皰疹病毒(HSV)、帶狀皰疹病毒(HZV)、巨細(xì)胞病毒(CMV)和EB病毒等感染。

機(jī)會(huì)感染疾病介紹肺孢子蟲肺炎（PCP）弓形體病巨細(xì)胞病毒感染單純皰疹病毒感染水痘帶狀皰疹病毒感染結(jié)核分枝桿菌感染播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染隱球菌感染白色念珠菌感染一：肺孢子蟲肺炎（PCP）肺孢子蟲是一種少見的真菌，但習(xí)慣上將其稱為原蟲正常兒童感染率高，但無癥狀是AIDS病人最常見的并發(fā)癥和主要死因見于CD4﹤200的病人主要累及肺部肺孢子蟲肺炎（PCP）癥狀：起病慢，發(fā)熱，干咳，勞力性呼吸困難持續(xù)2周以上，消瘦，盜汗體征：呼吸快>30次/分，重者說話時(shí)不得不停下來呼吸數(shù)次；唇周、甲床可有紫紺，胸部體檢呼吸音正常癥狀重，體征輕肺孢子蟲肺炎（PCP）胸片：典型的X線表現(xiàn)為彌漫性肺間質(zhì)浸潤(rùn)，以網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影為主，由肺門向外擴(kuò)展。病情進(jìn)展，迅速發(fā)展為肺泡實(shí)變，病變廣泛而呈向心性分布，與肺水腫相似。在實(shí)變病灶中雜有肺氣腫和小段不張，以肺的外圍最明顯。功能(DLCO)低于70%估計(jì)值。肺孢子蟲肺炎（PCP）肺孢子蟲肺炎（PCP）肺孢子蟲肺炎（PCP）肺孢子蟲肺炎（PCP）動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜O2<70mmHg，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差>15mmHg血清生化：LDH>350確診：誘導(dǎo)痰涂片，支氣管肺泡灌洗，經(jīng)支氣管活檢等肺孢子蟲肺炎（PCP）標(biāo)準(zhǔn)治療：

SMZco口服或靜脈注射，100-120mg/kg/d，21天或氨苯礬100mg＋甲氧芐啶15mg/kg,qd口服；重者加強(qiáng)的松，40mg,bid(5ds),40mg,qd(5ds),20mg,qd(10ds)。替代治療：克林霉素600mg靜脈注射，q8h，加伯氨喹30mg口服，qd，共21天肺孢子蟲肺炎（PCP）預(yù)防初級(jí)預(yù)防對(duì)象：

CD4<200/mm3或CD4百分比<14％有口腔念珠菌感染，持續(xù)發(fā)熱2周以上者二級(jí)預(yù)防對(duì)象：PCP病人方法：復(fù)方新諾明，每日一片或隔日一片口服；或氨苯礬100mg，每日一次口服終止預(yù)防：HAART治療后CD4>200/mm3，且持續(xù)3月以上二、弓形體病鼠弓形體是細(xì)胞內(nèi)寄生的原生生物動(dòng)物為儲(chǔ)存宿主人群普遍易感，但多為隱性感染CD4<100/mm3者潛伏的感染活化，引起進(jìn)展性致死性疾病主要引起腦炎、肺炎和視網(wǎng)膜炎弓形體病癥狀：發(fā)熱持續(xù)性頭痛，反應(yīng)遲鈍，精神異常和/或視力下降，視野缺損，持續(xù)2周以上，癲癇發(fā)作體征：失語，共濟(jì)失調(diào)、偏癱步態(tài)改變，情感變化弓形體?。▽?shí)驗(yàn)室檢查）一、病原學(xué)檢查

各種體液濃集厚涂片或淋巴結(jié)穿刺及其他病理組織材料，姬氏染色可檢出弓形體滋養(yǎng)體或假囊，且可在細(xì)胞內(nèi)甚至核內(nèi)查見，檢出率不一。弓形體病二、免疫學(xué)檢查

如方法得當(dāng)，對(duì)結(jié)果判斷確切，可為診斷提供重要依據(jù)。目前弓形體病的血清免疫學(xué)診斷按其使用抗原特點(diǎn)分為兩類。(1)以整個(gè)蟲體為抗原檢測(cè)血清中抗蟲體表膜的抗體(2)用蟲體裂解后的提取物為抗原檢測(cè)胞漿成分的抗體弓形體病三、MRI：環(huán)狀結(jié)節(jié)樣損害，局部水腫四、眼底鏡：視網(wǎng)膜出現(xiàn)厚密不透光的邊框，有白色或黃色分泌物。常無出血弓形體病弓形體病弓形體病弓形體病標(biāo)準(zhǔn)治療：

磺胺嘧啶：1000-1500mgQid

加用乙氨嘧啶200mg分2次口服（負(fù)荷量）后改為50-75mgQd，應(yīng)用3-6周必須與葉酸(10-20mg,Qd)合用3-6周弓形體病替代治療：乙氨嘧啶：200mg口服（負(fù)荷量）后改為50-75mgQd，應(yīng)用3-6周。葉酸10-20mgQd合用3-6周。加用克林霉素900mgivQ8h，應(yīng)用3-6周或加用阿奇霉素1200-1500mgQd6周弓形體病初級(jí)預(yù)防：對(duì)象：血清弓形蟲抗體陽性、CD4<100/mm3

終止：接受HAART后，CD4>250/mm3，持續(xù)3月以上可停止方法：SMZ-TMP口服，每日一片弓形體病二級(jí)預(yù)防：對(duì)象：除非在HAART后免疫重建，否則弓形蟲腦炎病人均應(yīng)進(jìn)行。終止：在HAART后，CD4>200/mm3，持續(xù)6月以上方法：磺胺嘧啶：1000-1500mgQid加用乙氨嘧啶25-50mgQd，加葉酸(10-25mg,Qd)三、巨細(xì)胞病毒感染CMV在成人中感染率近100％，大多無癥狀通過密切接觸，性和血途徑傳播CD4<50/mm3的艾滋病病人易發(fā)病為原發(fā)感染，或潛伏性感染的再激活可致脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，肺炎，食管炎，腦炎，多發(fā)性神經(jīng)根炎，腎上腺炎，肝炎等巨細(xì)胞病毒感染臨床表現(xiàn)：

CMV視網(wǎng)膜炎：眼前漂浮物，盲點(diǎn)，視野缺失腦部感染：頭痛，注意力難集中，困倦，昏睡胃腸道感染：吞咽痛，吞咽困難，腹痛，腹瀉腎上腺炎：持續(xù)低熱，體重下降多發(fā)性神經(jīng)根炎：雙下肢無力，尿潴留，腰痛巨細(xì)胞病毒感染眼底檢查作為CMV視網(wǎng)膜炎的診斷依據(jù)：沿血管分布的白色分泌物，伴出血，“白色奶酪和蕃茄醬”腦組織活檢是診斷CMV腦炎的唯一手段組織活檢：病毒包含體（鷹眼細(xì)胞）血清學(xué)檢查對(duì)診斷無幫助巨細(xì)胞病毒感染巨細(xì)胞病毒感染巨細(xì)胞病毒感染藥物治療對(duì)視網(wǎng)膜炎、肺炎和胃腸道疾病有效，但無法將CMV從體內(nèi)完全清除，所有抗病毒藥物應(yīng)用只能達(dá)到抑制CMV復(fù)制的目的。必須在治療CMV后4周才開始HAART，避免免疫炎性反應(yīng)致眼病加重標(biāo)準(zhǔn)治療：更昔洛韋5mg/kg.divBid應(yīng)用14-21天，或局部用藥替代治療：膦甲酸鈉90mg/kgivbid應(yīng)用14-21天。可導(dǎo)致腎功能不全，惡心及電解質(zhì)紊亂巨細(xì)胞病毒感染初級(jí)預(yù)防：對(duì)象：CD4<50/mm3和CMV抗體陽性方法：更昔洛韋1g口服，tid二級(jí)預(yù)防：對(duì)象：CMV感染的病人方法：更昔洛韋5-6mg/kg.divqd終止：當(dāng)HAART后，CD4>100-150/mm3持續(xù)6月以上，眼科會(huì)診后可終止

四：?jiǎn)渭儼捳畈《靖腥綡SV-1和HSV-2型，引起口腔、生殖器周圍出現(xiàn)皰疹、破潰和結(jié)痂，伴疼痛，大約7-14天愈合，經(jīng)常復(fù)發(fā)主要靠臨床診斷治療：阿昔洛韋400mg，口服，每日3-5次，直至潰瘍愈合預(yù)防：不推薦初級(jí)預(yù)防。反復(fù)發(fā)作者考慮二級(jí)預(yù)防，阿昔洛韋400mg，口服，每日2次單純皰疹病毒感染五：水痘帶狀皰疹病毒感染引起帶狀皰疹，可在HIV癥狀發(fā)作前出現(xiàn)表現(xiàn)：沿神經(jīng)支配分布的皮膚、粘膜出現(xiàn)紅斑、水皰、潰瘍和結(jié)痂，伴疼痛。三叉神經(jīng)分布區(qū)病變可致失明水痘帶狀皰疹病毒感染水痘帶狀皰疹病毒感染治療：早期口服阿昔洛韋800mg，每天5次，10天。嚴(yán)重者可靜滴10-12mg/kg，q8h，14天止痛：去甲替林，5％利多卡因片等預(yù)防：不推薦。亦不推薦接種疫苗，因水痘疫苗對(duì)HIV感染者的安全性和有效性的資料有限六：結(jié)核分枝桿菌感染大多為潛伏性感染的活化，部分是原發(fā)感染可出現(xiàn)于HIV/AIDS病人的任何時(shí)期常表現(xiàn)為播散性結(jié)核病，累及多系統(tǒng)HIV促使結(jié)核病進(jìn)展、惡化、死亡，并將結(jié)核分枝桿菌感染傳播給其他人結(jié)核病促使HIV的自然病程進(jìn)展，促使AIDS發(fā)病，并且病情快速惡化及死亡結(jié)核分枝桿菌感染癥狀：發(fā)熱、體重減輕、咳嗽、胸痛。X線胸片：當(dāng)CD4>300/μl時(shí)，有典型的結(jié)核表現(xiàn)：上肺葉的滲出、空洞形成，肉芽腫形成。當(dāng)CD4<300/μl時(shí)，表現(xiàn)肺門及縱膈淋巴結(jié)及中或下肺的滲出，或沒有異常改變。胸膜滲出是重要的表現(xiàn)PPD皮試：5mm以上即陽性，陽性率低痰涂片和培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌感染HIV感染早期，輕度免疫抑制者:臨床表現(xiàn)典型痰涂片通常陽性有典型的胸部放射學(xué)表現(xiàn):上肺葉浸潤(rùn)空洞形成纖維病灶收縮結(jié)核分枝桿菌感染HIV感染后期，嚴(yán)重免疫抑制的病人，臨床表現(xiàn)不典型肺外結(jié)核發(fā)生率高肺結(jié)核也是常見的表現(xiàn)，但痰涂多陰性胸部放射檢查多表現(xiàn)為浸潤(rùn)而無空腔，可能酷似細(xì)菌性肺炎在HIV流行區(qū)，僅憑胸片往往不能確診肺結(jié)核頸部淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)腫大結(jié)核分枝桿菌感染治療：異煙肼（INH）300mgQd

利福平（RFP）600mgQd

吡嗪酰胺（PZA）15-25mg/kgQd

乙胺丁醇（EMB）15mg/mgQd

鏈霉素750mgimqod

療程：四聯(lián)療法HRZE(S)持續(xù)2個(gè)月，然后異煙肼及利福平4個(gè)月或6個(gè)月直到細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性HIV陽性病人的抗結(jié)核治療首先是抗結(jié)核治療：CD4+＞350個(gè)/ml時(shí)，先抗癆，CD4+200-350個(gè)/ml，也應(yīng)先抗癆，CD4+＜200個(gè)/ml，強(qiáng)化治療2月后，再行HAART治療，對(duì)于肺外結(jié)核，先予抗癆治療2周~2月，立即抗病毒，不考慮CD4+計(jì)數(shù)多少。

HIV陽性病人的抗結(jié)核治療1、初治病人：初治菌陽肺結(jié)核病人，HIV陽性及伴有空洞或粟粒型初治菌陰病人。（1）2HRZE/4HR

強(qiáng)化期：2個(gè)月，H、R、Z、E每日1次

繼續(xù)期：4個(gè)月，H、R每日1次HIV陽性病人的抗結(jié)核治療（2）2H3、R3、E3/4H3R3

強(qiáng)化期：2個(gè)月，H、R、Z、E，隔日1次

繼續(xù)期：4個(gè)月，H、R隔日1次HIV陽性病人的抗結(jié)核治療①乙胺丁醇可能有視力障礙不良反應(yīng)，因此兒童和反應(yīng)不清者不宜使用。

②強(qiáng)化期2個(gè)月末，病人痰菌仍陽性，應(yīng)延長(zhǎng)強(qiáng)化期1個(gè)月。

③病人治療5個(gè)月痰菌陽性，6個(gè)月痰菌轉(zhuǎn)陰，則化療應(yīng)延續(xù)到8個(gè)月。如化療6個(gè)月，痰菌仍陽性，則說明初治失敗，應(yīng)根據(jù)病人痰菌敏感試驗(yàn)，改用其他方案。

HIV陽性病人的抗結(jié)核治療2、復(fù)治病人：包括復(fù)治涂陽肺結(jié)核病人及HIV陽性復(fù)治涂陰肺結(jié)核病人（1）2HREZS/6HRE

強(qiáng)化期：2個(gè)月用H、R、Z、E、S每日1次

繼續(xù)期：6個(gè)月用H、R、E每日1次，全療程8個(gè)月

HIV陽性病人的抗結(jié)核治療（2）2H3、R3、Z3、S3/6H3R3E3

強(qiáng)化期：2個(gè)月，用H、R、Z、E、S，隔日1次

繼續(xù)期：6個(gè)月，用H、R、E，隔日1次，用藥90次，全療程8個(gè)月

HIV陽性病人的抗結(jié)核治療3、耐多藥結(jié)核病人（MDR-TB）：

HIV并發(fā)結(jié)核的病人，常出現(xiàn)耐藥或耐多藥(至少H、R)，因此化療方案選擇原則是：（1）化療方案應(yīng)選擇敏感第一線與第二線抗結(jié)核藥物混合應(yīng)用。

（2）根據(jù)病人對(duì)耐藥的敏感性，毒性反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)承受力，按藥物殺菌類和抑菌類品種選擇化療方案HIV陽性病人的抗結(jié)核治療

（3）為保證治療效果，應(yīng)堅(jiān)持督導(dǎo)管理（DOTS），每月查痰菌情況，以便考核療效于調(diào)整化療方案。

（4）WHO在“耐藥結(jié)核病處理指南”中，提出可供選用的抗結(jié)核藥物，如鏈酶素、卡那、丁卡、卷曲毒素、丙硫異煙胺、氧氟沙星、乙胺丁醇，對(duì)氨基小揚(yáng)酸鈉和環(huán)絲氨酸。結(jié)核分枝桿菌感染初級(jí)預(yù)防：對(duì)象：PPD皮試陽性、未曾治療，或與活動(dòng)性結(jié)核患者密切接觸的HIV感染者方法：異煙肼300mg，加維生素B650mg口服，qd，共9月二級(jí)預(yù)防：不推薦七：播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染MAC分布廣泛，在泥土、動(dòng)物中可分離出為原發(fā)感染，從感染器官中分離出病原體即可確診見于晚期AIDS病人，特別CD4<50/mm3者播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染癥狀：無特異性，持續(xù)發(fā)熱，盜汗，慢性腹瀉，消瘦和疲乏體征：貧血，肝脾和淋巴結(jié)腫大診斷：血培養(yǎng)，支氣管灌洗液涂片和培養(yǎng)，淋巴結(jié)等器官活檢播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染治療：克拉霉素500mg,Bid

乙胺丁醇15mg/kg,Qd

利福噴丁300mg，qd療程尚不清,許多人主張終身服用播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染初級(jí)預(yù)防：對(duì)象：CD4<50/mm3者方法：克拉霉素500mg,Bid

終止：HAART后，CD4>100/mm3，持續(xù)3月以上者播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染二級(jí)預(yù)防：對(duì)象：適于所有MAC感染者方法：同標(biāo)準(zhǔn)治療終止：治療MAC1年以上，無癥狀，HAART后，CD4>100/mm3持續(xù)6月以上者八：隱球菌感染新型隱球菌存在于富含鳥糞的土壤中，正常人感染后呈自限性AIDS病人常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和肺部感染，為播散性，可有真菌血癥隱球菌感染表現(xiàn)：腦膜炎：發(fā)熱，顱內(nèi)高壓征和腦膜刺激征肺部感染：發(fā)熱，咳嗽，肺部細(xì)濕羅音診斷：腰椎穿刺：CSF壓力升高，墨汁染色陽性真菌培養(yǎng)：血，痰，CSF等腦CT檢查隱球菌感染隱球菌感染隱球菌感染隱球菌感染囊性腫塊隱球菌感染隱球菌感染治療：兩性霉素B:0.7mg/kgivQd直至患者熱退及癥狀緩解（通常不少于14天），加用5FC25-37.5mg/kgQ6h

隨后氟康唑:400mgQd，應(yīng)用10周，再改為200mgQd隱球菌感染初級(jí)預(yù)防：對(duì)象：CD4<50