處方書寫規(guī)范課件

處方書寫規(guī)范

《處方書寫規(guī)范》——法律依據(jù)《處方管理辦法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《藥品管理法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《處方管理辦法》——目的規(guī)范處方管理提高處方質(zhì)量促進合理用藥保障醫(yī)療安全處方的定義由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。處方開具要求醫(yī)師開具處方應(yīng)當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。醫(yī)師開具處方應(yīng)當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、復方制劑藥品名稱。處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長不得超過3天。處方一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。《處方管理辦法》——宗旨安全、有效、經(jīng)濟有效性用藥首要目標：針對病癥選用適宜藥物，達到醫(yī)患可接受用藥目標。經(jīng)濟性以盡可能低成本、換取盡可能大的治療效益。處方權(quán)的獲得

經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機構(gòu)開具的處方，應(yīng)當經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動，可以在注冊的執(zhí)業(yè)地點取得相應(yīng)的處方權(quán)。醫(yī)師應(yīng)當在注冊的醫(yī)療機構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方處方的格式處方格式由省級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定，由醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的標準和格式印制。處方箋類型普通處方——白色急診處方——淡黃色兒科處方——淡綠色麻醉藥品處方—粉紅色處方組成處方前記處方正文處方后記處方的組成及格式

處方前記：處方抬頭處印有醫(yī)院名稱，患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號（住院或門診號）、日期、農(nóng)合號、地址等。處方頭：“”或“Rp”－－動詞Recipe的縮寫，“取”。處方正文：（1）藥名、規(guī)格、劑量和劑量單位。（2）配制法：藥物的調(diào)配方法和要求的劑型。（3）服用法：一次用量、給藥途徑、給藥次數(shù)、給藥時間和用藥部位（外用藥等）。處方后記：簽名處方下方印有醫(yī)生、藥師調(diào)配及發(fā)藥等人員簽字處，同時還有藥費（價）或記帳一項。處方后記

醫(yī)師簽名:醫(yī)生書寫處方完畢后應(yīng)簽名(或蓋印章)以示對所開處方負責。藥師簽名:藥師查核處方后簽名以示對處方調(diào)配負責。處方書寫應(yīng)當符合下列規(guī)則：

患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

處方中常用拉丁縮寫詞及中文意義qod隔天1次q4h每4小時qid每日4次qm每晨1次qn每晚1次qw每周1次Sig用法tid

每日三次ivdrip或iv.gtt靜脈點滴Ast皮試bid每日兩次gtt滴hs

臨睡前ih

或sc皮下注射im

肌肉注射iv

靜脈注射prn必要時用sos需要時服St!或Stat!立即qd每日1次q4h每4小時書寫示例［示例處方1］單品種一次輸液法形式R0.4%替硝唑注射液100mlsig:100mliv.gtt50gtt/min［示例處方2］單品種一次輸液法形式R0.2%左氧氟沙星注射液100ml×6瓶

sig:200mliv.gttqd

書寫示例［示例處方3］兩種藥品混合一次輸液法形式R0.9%NS

250ml（Ast)頭孢曲松鈉3.0gsig:iv.gtt

bid50gtt/min

×3天書寫示例［示例處方5］小針劑一次用法形式R

PV2mlsig:2mlimst!［示例處方6］片劑用法形式R

硝苯地平10mg×9＃sig:10mgtidpo書寫示例［示例處方7］膠囊劑用法形式R頭孢拉定膠囊0.25g×24＃sig:0.5Tidpo［示例處方8］顆粒劑用法形式R阿莫西林顆粒0.125g×18袋sig:0.25tidpo

處方書寫規(guī)則

每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期。處方書寫規(guī)則藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名。除特殊情況外，應(yīng)當注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方書寫的基本規(guī)則處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當重新登記留樣備案。數(shù)量單位的書寫劑型片劑丸劑膠囊劑顆粒劑注射劑溶液劑軟膏劑乳膏劑單位片丸粒袋/包支/瓶支/瓶支/盒謝謝！麻醉藥品開具要求特殊藥品麻醉藥品123精神藥品一類精神藥品53二類精神藥品132麻醉藥品哌替啶注射液嗎啡（注射液、緩釋片、控釋片）芬太尼（注射液、透皮貼劑）瑞芬太尼粉針舒芬太尼注射液磷酸可待因片復方樟腦酊一類精神藥品麻黃素注射液氯胺酮注射液司可巴比妥三唑侖二類精神藥品地西泮（注射液、片）奧沙西泮片勞拉西泮片曲馬多（注射液、片、緩釋片）苯巴比妥（注射液、片）咪達唑侖（片、注射液）艾司唑侖（片、注射液）阿普唑侖片唑吡坦片特殊藥品處方的要求門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。麻醉藥品、第一類精神藥品使用

知情同意書

《麻醉藥品和精神藥品管理條例》于2005年11月1日實施。為了提高疼痛及相關(guān)疾病生存質(zhì)量，方便患者領(lǐng)用麻醉藥品和第一類精神藥品（以下簡稱麻醉和精神藥品），防止藥品流失，在首次建立門診病歷前，請您認真閱讀以下內(nèi)容：患者所擁有知情權(quán)力：有在醫(yī)師、藥師指導下獲得藥品的權(quán)力；有從醫(yī)師、藥師、護師處獲得麻醉和第一類精神藥品正確、安全、有效使用和保存常識的權(quán)力；有委托親屬或者監(jiān)護人代領(lǐng)麻醉藥品的權(quán)力；權(quán)力受侵害時向有關(guān)部門投訴的權(quán)力。受理投訴衛(wèi)生行政主管部門：電話：患者及其親屬或者監(jiān)護人的義務(wù)遵守相關(guān)法律、法規(guī)及其有關(guān)規(guī)定；如實說明病情及其是否有藥物依賴或藥物濫用史；患者不再使用麻醉和精神藥品時，立即停止取藥并將剩余的藥品無償交回建立門診病歷醫(yī)院；不向他人轉(zhuǎn)讓或者販賣麻醉和精神藥品。重要提示：

麻醉和精神藥品僅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行為，都可能導致您觸犯刑律或其他法律、規(guī)定，要承擔相應(yīng)法律責任。違反有關(guān)規(guī)定時，患者或者代辦人均要承擔相應(yīng)法律責任。以上內(nèi)容本人已經(jīng)詳細閱讀，同意在享有上述權(quán)利的同時，履行相應(yīng)的義務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)（章）：患者（家屬）簽名：經(jīng)辦人簽名：年月日年月日特殊藥品處方的要求病歷中應(yīng)當留存下列材料復印件：二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。特殊藥品處方的要求除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品和第一類精神藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。特殊藥品處方的限量門（急）診患者麻醉藥品注射劑:一次常用量控緩釋制劑:不得超過7日常用量其他劑型:不得超過3日常用量特殊藥品處方的限量門（急）診患者第一類精神藥品注射劑:一次常用量；控緩釋制劑:不得超過7日常用量；其他劑型:不得超過3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時:不得超過15日常用量。門（急）診患者第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量慢性病或某些特殊情況的患者，用量可以適當延長，醫(yī)師應(yīng)當注明理由。特殊藥品處方的限量門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑:不得超過3日常用量控緩釋制劑:不得超過15日常用量其他劑型:不得超過7日常用量特殊藥品處方的限量為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。需要特別加強管制的麻醉藥品鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用?？咕幬锱R床應(yīng)用的管理

各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)以及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。

抗菌藥物分級原則非限制使用限制使用特殊使用非限制使用

經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用

鑒于此類藥物的抗菌特點、安全性和對細菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價格相對較非限制類略高。特殊使用

包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴重，需嚴格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格相對較高?？咕幬锓旨壒芾磙k法非限制使用抗菌藥物：臨床醫(yī)師開具限制使用抗菌藥物：主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）人員開具特殊使用抗菌藥物：經(jīng)具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。緊急情況下，越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號用藥方法1、片劑普通口服片：整個吞服，用一杯水送下，切莫干吞，也不要用飲料或茶水代替水，如需要可掰開服，難吞咽的病人也可以碾碎服用?？诤簯?yīng)讓藥物在口腔慢慢溶化，不可整片咽下。舌下含片：將藥片放在舌頭下面慢慢溶化，緊急時可以嚼碎，但不要隨唾液咽下，更不可整片吞下。緩釋片和控釋片：整個吞服，用一杯水送下，注意一般不可掰開服用。2、膠囊劑分硬膠囊和軟膠囊，整個吞服，用一杯水送下。注意不要打開服用。3、氣霧劑、噴霧劑、吸入劑氣霧劑：取下保護蓋，將藥瓶上下?lián)u動幾下，盡量吐氣后將出藥口對準口腔，在慢慢吸氣的同時撳壓氣霧劑閥門，然后閉上嘴，屏住呼吸十秒鐘以上。鼻噴劑：盡量吐盡氣，將藥瓶搖動幾下，對準鼻孔噴一下，隨著噴藥緩緩吸氣?？谇粐婌F劑：打開保護蓋，將藥瓶上下?lián)u動幾下，按壓閥門下至噴出均勻的霧，然后對準口腔撳壓一下或數(shù)下，如果撳壓數(shù)下每次應(yīng)間隔30秒，噴藥時盡量屏住呼吸。4、霜劑、軟膏、凝膠劑：將患處洗凈，按需要治療的患處的大小，擠出適量藥膏涂于患處，用手指輕輕涂勻。5、栓劑陰道栓劑：洗凈手及外陰部，撕開栓劑的包裝，用拇指和食指拈出一枚栓劑，平躺或采取適當體位，將栓劑尖端向內(nèi)用中指將栓劑緩緩推入陰道深處，合適的深度為站立時腹部無異物感。直腸栓劑：洗凈手及肛門，撕開栓劑的包裝，用拇指和食指拈出一枚栓劑，側(cè)躺或采取適當體位，將栓劑尖端向內(nèi)用中指將栓劑緩慢推入直腸深處，合適的深度為站立時直腸內(nèi)無異物感，然后重新將手洗凈。為了使藥物在體內(nèi)能保留足夠的時間，在使用栓劑前應(yīng)盡量將尿（便）排干凈。6、眼藥水和眼膏：眼藥水：平躺或仰頭，一只手撐開上下眼皮，眼睛向外看，從內(nèi)眼角滴入一滴眼藥水，閉上眼睛，眼珠轉(zhuǎn)動一、二圈，使藥物分散。為避免藥液吸收入體內(nèi)，應(yīng)壓迫內(nèi)眥3－5分鐘。眼藥膏：平躺或仰頭，一只手撐開上下眼皮，眼睛向外看，用消過毒的點眼棒蘸取適量的眼膏，涂在內(nèi)眼角（也可將適量的眼膏直接擠在內(nèi)眼角），閉上眼睛，眼珠轉(zhuǎn)動一、二圈，使藥物分散處方調(diào)劑規(guī)則藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導。藥士從事處方調(diào)配工作。處方調(diào)劑規(guī)則藥師應(yīng)當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；處方調(diào)劑規(guī)則選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。處方監(jiān)督管理規(guī)則《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》-----衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號2010年2月10日

處方監(jiān)督管理規(guī)則處方點評:根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預(yù)和改進措施，促進臨床藥物合理應(yīng)用的過程。處方監(jiān)督管理規(guī)則不規(guī)范處方用藥不適宜處方超常處方處方點評的結(jié)果合理處方不合理處方不規(guī)范處方處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；不規(guī)范處方西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；不規(guī)范處方單張門急診處方超過五種藥品的；無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方適應(yīng)證不適宜的；遴選的藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；無正當理由不首選國家基本藥物的；用藥不適宜處方用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；重復給藥的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用藥不適宜情況的。

超常處方無適應(yīng)證用藥；無正當理由開具高價藥的